Главная страница
Навигация по странице:

  • Клиническая задача 3

  • Клинические задача 4

  • Клиническая задача 5

  • Клиническая задача 1

  • Клиническая задача 2 1. Предварительный диагноз: Цирроз печени. Степень тяжести цирроза по Чайлду-Пью 12.Клиническая задача 3

  • Факультетская хирургия. Задача Острая ревматическая лихорадка. Ii степень активности. Митральный стеноз легкой степени


    Скачать 135.07 Kb.
    НазваниеЗадача Острая ревматическая лихорадка. Ii степень активности. Митральный стеноз легкой степени
    АнкорФакультетская хирургия
    Дата18.04.2020
    Размер135.07 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаVSE_ZADAChI_PO_FAKTER-1.docx
    ТипЗадача
    #117876
    страница7 из 9

    Подборка по базе: гломерулонефрит задача1.docx, ОП баллистика и задача.docx, 6 задача.docx, Документ задача.docx, мат моделирование 2 задача.docx, Муханбеткалиев Аманат. Невралгия тройничного нерва. Клиническая , организация бизнес задача 4.docx, дкб задача 1 - копия (2).docx, Барабаш задание 1 задача 1.docx, ТХНГ Задача.docx
    1   2   3   4   5   6   7   8   9

    Клиническая задача2

    1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронический эрозивный эзофагит. Скользящая грыжа П.О.Д. Хронический поверхностный гастрит. Хронический бульбит. Недостаточность привратника 11 ст. Холецистопанкреатит.

    2.Рентгенологическое исследование пищевода, суточное мониторирование pH в нижней трети пищевода, сцинтиграфия пищевода с радиоактивным технецием, манометрическое исследование пищеводных сфинктеров. А так же необходимо провести УЗИ поджелудочной железы для уточнения диагноза холецистопанкреатита.

    3. Принципы лечения:

    - Снижение объема желудочного содержимого,

    - повышение антирефлюксной функции НПС,

    - усиление эзофагеального рефлюкса,

    - защита слизистой пищевода от повреждения.

    4. Лечение:

    Немедикаментозное лечение:

    - снизить содержание жира,

    - повысить содержание белка,

    - уменьшить объем пищи,

    - избегать раздражающих продуктов (шоколада, мяты, кофе, чая, томатов, соков, цитрусовых),

    - снизить вес,

    - не есть перед сном, не лежать после еды,

    - прекратить курение,

    - избегать тесной одежды, тугих поясов,

    - избегать приема ряда лекарств: антихолинергетиков, седативных, транквилизаторов, антагонистов Ca, теофиллина, простагландинов.

    Медикаментозное лечение:

    - Антацидные препараты (алмагель, маалокс, гастрогель), за 30 минут до приема пищи или через час после приема пищи

    - Прокинетики, избирательный антагонист дофаминовых рецепторов – домперидом (мотилиум). Принимать по 10 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки.

    -Блокаторы секреции (например, ранитидин).

    Клиническая задача 3

    1.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронический эзофагит. Смешанный (поверхностный и атрофический) гастрит. Хронический бульбит. Недостаточность привратника 11 ст. Холецистопанкреатит.

    2. Эзофагеальные синдромы:

    - рвота с отхождением большого количества вязкой слизи,

    - боль ноюще-распирающего характера в подложечной области после еды,

    - отрыжка воздухом,

    - изжогу после приема жирной пищи.

    Экстрафагеальные синдромы:

    - легочной, - отоларингологический.

    3. Осложнения:

    - стриктура пищевода,

    - язвенные поражения пищевода,

    - кровотечения из эрозий и язв пищевода,

    - формирование пищевода Баррета.

    4. Лечение:

    Немедикаментозное лечение:

    - снизить содержание жира,

    - повысить содержание белка,

    - уменьшить объем пищи,

    - избегать раздражающих продуктов (шоколада, мяты, кофе, чая, томатов, соков, цитрусовых),

    - снизить вес,

    - не есть перед сном, не лежать после еды,

    - прекратить курение,

    - избегать тесной одежды, тугих поясов,

    - избегать приема ряда лекарств: антихолинергетиков, седативных, транквилизаторов, антагонистов Ca, теофиллина, простагландинов.

    Медикаментозное лечение:

    - Антацидные препараты (алмагель, маалокс, гастрогель), за 30 минут до приема пищи или через час после приема пищи

    - Прокинетики, избирательный антагонист дофаминовых рецепторов – домперидом (мотилиум). Принимать по 10 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки.

    -Блокаторы секреции (например, ранитидин.

    Клинические задача 4

    1. Впервые выявленная язвенная болезнь желудка, ассоциированная с Нр. Стадия обострения.

    2. Факторы риска:

    Внешние: инфицированность Helicobacter pylori, неправильное питание, курение, длительные психоэмоциональные перегрузки.

    Внутренние: наследственная отягощенность.

    3. Исследование желудочной секреции тонким зондом, внутрижелудочная pH-метрия и суточная pH-метрия.

    4. Неинвазивные методы обнаружения Н. pylori: - серологические исследования, - определение мочевины в выдыхаемом воздухе, крови или моче, - выявление антигена H.pylori в фекалиях.

    5. Принципы лечения:

    - больные с впервые выявленной язвой, а также с обострением язвенной болезни, независимо от возраста, локализации и характера язвенного процесса подлежат госпитализации в терапевтическое отделение; если по каким-то причинам госпитализация невозможна и лечение проводится на дому, оно должно приближаться к стационарному; - не курить и не употреблять крепкие спиртные напитки.

    Диета больного язвенной болезнью должна предусматривать:

    - минимальное стимулирующее влияние пищевых продуктов на главные железы желудка, уменьшение моторной активности,

    - предпочтение продуктам, обладающим хорошими буферными свойствами: белки животного происхождения: отварное мясо и рыба, молоко, сливки, яйцо всмятку или паровые омлеты, творог, сливочное масло. Разрешается также черствый белый хлеб, сухой бисквит и печенье, молочные и вегетарианские супы. В пищевой рацион включаются овощи (тушеные или в виде пюре), различные каши, кисели и фруктовые соки, печеные яблоки;

    - в период обострения больной должен принимать пищу не менее 6 раз в день, в промежутках между приемами пищи рекомендуется пить по полстакана теплого молока или смеси молока и сливок с целью связывания соляной кислоты, выделенной после эвакуации пищи из желудка;

    - при резко выраженном обострении язвенной болезни с наличием болевого и диспепсического синдромов назначается стол № 1а (пища дается только жидкой или в виде желе, пюре, количество соли ограничивается до 4-5 г. Исключаются хлеб и сухари. Мясо и рыба даются в виде суфле один раз в день в небольшом количестве);

    - стол № 1а малокалорийный (2100-2200 ккал) и физиологически неполноценный. Длительное назначение стола № 1а может сопровождаться чувством голода, потерей массы тела, поэтому он назначается только при необходимости и на короткий срок (несколько дней);

    - в фазе ремиссии стол № 5, несколько обогащенный белковыми продуктами;

    Принципы фармакотерапии язвенной болезни:

    - одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки; - обязательное проведение базисной антисекреторной терапии;

    - выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки;

    - назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе; - эндоскопический контроль с 2–х недельным интервалом;

    - длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы;

    - эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных; - обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4–6 недель;

    - повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности; - поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у НР–негативных больных;

    - влияние на факторы риска плохого ответа на терапию (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ–2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.).

    Клиническая задача 5

    1. Хронический атрофический аутоиммунный гастрит с нормальной секреторной функцией. Фаза обострения.

    2. Дополнительные исследования: рентгеноскопия желудка с контрастированием, гастроскопия с биопсией, морфологическое исследование биоптатов слизистой желудка, исследование желудочной секреции тонким зондом и внутрижелудочной pH-метрией. Предполагаемые показатели желудочной секреции:

    - В стимулированную фазу 800-1000 титрационных единиц и более.

    – Базальная кислотная продукция- 1,5-5,5 ммоль и более.

    - Уровень пепсина- 2,1-4,5 г/л и более.

    - pH базальной фазы 1,6-2,0, стимулированной- 1,2-2,0.

    3. Лечение :

    - при стабилизации состояния диетические ограничения снимаются, но исключается употребление грубой, жирной пищи и индивидуально непереносимых продуктов; - после еды желательно пребывание в вертикальном положении не менее часа;

    - абсолютно исключаются на период обострения переноска тяжестей, физические упражнения с акцентированной нагрузкой на мышцы живота (включая шейпинг);

    - исключение курения продиктовано нарушением кровоснабжения желудка (в первую очередь, малой кривизны);

    - абсолютно противопоказаны шоколад, кофе, газированные напитки, алкоголь; - исключаются консервы, концентраты (в т.ч., из серии «просто добавь воды») и суррогаты любых продуктов, пряности, специи, а также продукция «Fast food», блюда, провоцирующие брожение (молоко, сметана, виноград, черный хлеб и пр.), копченая, жирная и жареная пища, изделия из сдобного теста.

    Медикаментозная терапия: антисекреторные препараты, антациды, прокинетики. Аутоиммунный гастрит (основа – заместительная терапия с целью компенсации пищеварения и дефицита В12 на фоне атрофии слизистой оболочки желудка):

    1) соблюдение диеты 1а с максимальным снижением механической, термической и химической нагрузки оправдано только в первые дни обострения;

    2) коррекция пищевых стереотипов нацелена на 5-6 разовый прием пищи, обилие легкоусваиваемого белка в рационе;

    3) при наличии болевого и диспепсического синдромов: миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор), в/м инъекции метоклопрамида /церукал, реглан/ – по 2 мл 1-2 раза в день/, сульпирида/эглонил/ – по 2 мл 5% р-ра 1-2 раза в день,

    4) широко назначаются при наличии болевого синдрома обволакивающие и вяжущие растительные средства: - настой из листьев подорожника - гранулы плантаглюцида - тысячелистник, ромашка, мята, зверобой, корень валерианы. Настои трав принимают внутрь по 1/2 стакана 4-5 раз в день до еды в течение 2-4 недель.

    5) при выраженной секреторной недостаточности назначаются средства заместительной терапии: поливитаминные препараты, заместительная терапия: с одной стороны, HCI (по 20-40 капель на пол-стакана воды через трубочку во время еды/ и таблетированные препараты /ацидин-пепсин, пепсидил/). С целью стимуляции секреторной функции желудка можно применять эуфиллин по 1 таб. 3-4 раза в день за 20-30 минут до еды, натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин, комплексы ферментов – абомин, фестал, панцитрат, креон, с другой – препараты витаминов, в первую очередь, В12;

    6) для улучшения трофики слизистой используются средства, усиливающие микроциркуляцию, синтез белка и репаративные процессы: - препараты никотиновой кислоты /никотинамид, никошпан, компламин, теоникол по 1 таб. 3 раза в день/, - витамины группы В и С внутрь и в инъекциях, - метилурацил / по 0,5 3 раза в день/, - солкосерил /по 2 мл 1-2 раза в день в/м/.

    7) в стадии стихающего обострения можно применять также и методы физиотерапии: согревающие компрессы на эпигастральную область, аппликации парафина или озокерита, диатермия, электрофорез с новокаином и др.

     

    Профилактика

    Клиническая задача 1.

    1.

    Немодифицируемые:

    -наследственность(Отец пациента умер в возрасте 60 лет от инфаркта миокарда, страдал сахарным диабетом)

    -пол

    -возраст

    Модифицируемые:

    -курение

    -частое употребление алкоголя

    -неправильное питание

    -малоподвижный образ жизни

    - АД 145/87

    -ОХ 6,2

    -ожирение 2 степени

    2. 33 % высокий риск

    3. Требуются

    -суммарный коронарный риск по шкале SCORE.

    4.

    Бросить курить и исключить алкоголь, начать заниматься спортом, похудеть, соблюдать диету.

    Клиническая задача 2.

    1. Высокий уровень психоэмоционального стресса, депрессия в норме, тревога субклинически выраженная. Умеренный риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений.

    2. Высокие риски развития ГБ

    3. Ингибиторы АПФ, Бета-блокаторы, Диуретики, Антагонисты рецепторов ангиотензина.

    4. Бросить курить и исключить алкоголь, начать заниматься спортом, похудеть, соблюдать диету.

    Клиническая задача 3.

    1.Гиподинамия, ожирение 3 степени, неправильное питание, повышенный уровень глюкозы.

    2. Консультация эндокринолога, диетолога

    3. Исключить кондитерские изделия, сладости. Употреблять больше овощей и фруктов, каши, нежирное мясо, нежирные молочные продукты. Начать заниматься спортом.

    Хр.гепатит

    Клиническая задача 1

    1. Предварительный диагноз: Хронический вирусный гепатит С. Низкая степень активности цитолитического синдрома.

    2. Основной серологический признак:. анти-HCV-положительный

    3.положительный анти HCV,

    4. а-интерферон

    5. Быстрый вирусологический ответ (БВО) - РНК ВГС ниже уровня детекции анализатора через 4 недели лечения

    Ранний вирусологический ответ (РВО)

    частичный РВО - снижение уровня РНК ВГС от исходного значения на 2 log10 или более (≥100 раз) через 12 недель лечения

    полный РВО - отсутствие детекции РНК ВГС через 12 недель лечения

    Замедленный вирусологический ответ (ЗВО) – отсутствие детекции РНК ВГС на 24 неделе лечения (после достижения частичного РВО)

    Ответ в конце лечения - отсутствие детекции РНК ВГС по окончании полного курса ПВТ

    Устойчивый вирусологический ответ (УВО) - отсутствие детекции РНК ВГС через 24 недели после завершения лечения

    Отсутствие ответа - непрерывная вирусемия (постоянная детекция РНК ВГС) без достижения РВО или ЗВО

    Вирусологический прорыв - возврат/возрастание уровня вирусемии (повторная детекция РНК ВГС) во время лечения после достижения РВО или ЗВО

    Клиническая задача 2

    1. Предварительный диагноз: Цирроз печени. Степень тяжести цирроза по Чайлду-Пью 1

    2.

    Клиническая задача 3

    1. Предварительный диагноз: Хронический алкогольный гепатит.

    2 Дифференциальная диагностика с циррозом печени: Симптоматика, выявленная у больного, лабораторные показатели могут быть как при алкогольном гепатите, так и при циррозе печени. Для диагностики наиболее информативна пункционная биопсия печени.

    3. Тактика лечения: высокоэнергетическая диета с большим содержанием белка, медикаментозное лечение. Лечение любой формы алкогольного гепатита предусматривает прекращение употребления алкоголя. Однако следует учитывать, что реально полностью отказываются от алкоголя после сообщения диагноза не более одной трети пациентов. Поэтому обязательным и первичным является качественное лечение алкогольной зависимости. Важным компонентом лечения также является адекватное поступление питательных веществ. Для лечения алкогольного гепатита применяются гепатопротекторы — лекарства восстанавливающие печень (гептрал, гептор, карсил и тд.). 

    Цирроз

    Клиническая задача№ 1. 
    1. Цирроз печени вирусной этиологии (Ht^Ag-положительный), умеренно-активный, декомпенсированный, класс С по Child-Pugh. Портальная гипертензия. Варикозно-расширенные вены пищевода I-II степени. Отечно-асцитический синдром. Гиперспленизм. Печеночно-клеточная недостаточность 
    2. - синдром печеночно-клеточной недостаточности: снижение уровня сывороточного альбумина до 2,4 г/%, снижение протромбино-вого времени, что свидетельствует о нарушении белковосинтети-ческой функции печени; 
    - синдром цитолиза: повышение уровня АЛТ, АСТ; 
    - синдром холестаза: гипербилирубинемия, повышение уровня ЩФ; 
    - синдром портальной гипертензии: расширенные поверхностные вены передней поверхности грудной клетки, варикозно-расши-ренные вены по данным ЭГДС, увеличение в диаметре v. porta до 1,6 см по данным УЗИ органов брюшной полости; 
    - отечно-асцитический синдром: отеки нижних конечностей, асцит, подтвержденный по данным УЗИ органов брюшной полости, правосторонний гидроторакс
    - печеночная энцефалопатия: астериксис, дневная сонливость, бессонница ночью. 
    3. • Ограничение потребления жидкости (не более 800 мл) и белка (не более 20-30 г). 
    • Применение комбинированной схемы приема диуретиков под контролем диуреза, который должен быть положительным, с ежедневным уменьшением массы тела на 0,5 кг. 
    • Внутривенное введение альбумина. 
    Медикаментозная терапия печеночной энцефалопатии: 
    - препараты, уменьшающие образование аммиака в кишечнике - лактулоза по 30-120 мл/сут; короткий 5-7-дневный курс антибиотиков, невсасывающихся в кишечнике; 
    - препараты, улучшающие обезвреживание аммиака в печени: орнитин а-КГ. 
    • Фармакотерапия портальной гипертензии: неселективные Р-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол), уменьшающие висцеральный кровоток, в дозе, при которой снижение пульса в покое составляет 25 %. Пролонгированные нитраты, начиная с 40 мг/сут. 
    • Включение больного в лист ожидания на трансплантацию печени. 

    4) Начальная стадия сопровождается чаще всего симптомами острого алкогольного гепатита -потерей аппетита, болями в области печени, рвотой, иногда кратковременной желтухой, холестазом. Печень увеличена, с гладкой поверхностью, в ряде случаев при латентном течении увеличение печени является первым и единственным симптомом этого заболевания печени. Характерен лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, возможны гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз. Развернутая стадия алкогольного цирроза печени. Наряду с симптомами начальной стадии обнаруживаются недостаточность питания, миопатия, контрактура Дюпюитрена, внепеченочные сосудистые знаки, увеличение околоушных слюнных желез, выпадение волос и атрофия яичек. Выявляются выраженные симптомы портальной гипертензии: варикозно расширенные вены пищевода и геморроидальные вены, асцит. Появляется анемия. Выявляются диспротеинемия, повышение билирубина, умеренное повышение активности аминотрансфераз . Иммунологические нарушения выражены незначительно, но в ряде случаев бывает отчетливое повышение иммуноглобулинов А. Клинико-функциональные критерии, особенно при алкоголизме, позволяют заподозрить алкогольный цирроз. Однако критерием достоверного диагноза служат данные лапароскопии, выявляющие на ранних стадиях увеличенную печень с сопутствующим стеатозом и картиной мелкоузлового цирроза, симптомы портальной гипертензии. В развернутой стадии часто обнаруживается крупноузловой цирроз, возможны признаки алкогольного гепатита. 

    Клиническая задача № 2. 
    1) Цирроз печени алкогольной этиологии, умеренной активности, декомпенсированный, класс B по Child-Pugh. Портальная гипертензия (варикозное расширение вен пищевода I-II степени, отечно-асцити-ческий синдром, асцит, гиперспленизм). Дистальная полинейропа-тия. Хроническая экзогенная интоксикация. Хронический гастрит, дуоденит. Хронический панкреатит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. 
    2) В патогенезе алкогольного ЦП ведущее значение приобретают повреждение гепатоцитов алкоголем и продуктом его метаболизма ацетальдегидом, развитие







    аутоиммунного воспалительного процесса (в ответ на отложение в печени алкогольного гиалина), стимуляция фиброзирования в печени под влиянием алкоголя. 

    3). «Алкогольные стигмы»: расширение сосудов лица и носа, инъекция склер, гипертрофия околоушных желез, атрофия мышц плечевого пояса, яркие телеангиэктазии, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена, атрофия яи чек. 

    4). Гастроскопию (ЭГДС) — для оценки состояния вен пищевода и определения риска кровотечения. 

    5). Обязательное условие лечения больных с алкогольным циррозом печени - это отказ от алкоголя. 
    - Полноценное питание с энергетической ценностью не менее 2000 Ккал/сут. 
    - Назначение диуретиков: фуросемид 40 мг, спиронолактон 100 мг под контролем диуреза, окружности живота, веса больного. 
    - Применение эссенциальных фосфолипидов с целью ускорения регресса жировой инфильтрации печени. 
    - Применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, которая наряду с антихолестатическим эффектом подавляет секрецию противовоспалительных цитокинов, в дозе 500-1000 мг/сут. 
    - Применение препаратов, снижающих портальный кровоток: неселективные Р-адреноблокаторы, пролонгированные нитраты под контролем АД, ЧСС. 
    - Назначение витаминов группы В. 

    6). Прогноз алкогольного цирроза печени зависит от стадии и активности заболевания на момент постановки диагноза, продолжения пьянства и развития осложнений, которые сами по себе могут угрожать жизни. Причины смерти - кровотечение из варикозных вен при нарастании портальной гипертензии, прогрессирующая печеночная энцефалопатия, бактериальные инфекции и печеночноклеточный рак. Средняя продолжительность предстоящей жизни невелика: пятилетняя выживаемость составляет 25-60%. 
    Клиническая Задача № 3. 
    1). Первичный билиарный цирроз печени. Портальная гипертензия. Отечно-асцитический синдром. Желчнокаменная болезнь. Хронический гастрит. 

    2). Коагулограмма, определение антимитохондриальных антител, пункционная биопсия печени. 

    3). Урсодезоксихолевая кислота в дозе 12-15 мг/кг уменьшает кожный зуд, приводит к снижению уровня билирубина, ЩФ, тран-саминаз; 

    4). Назначают жирорастворимые витаминины, т.к при первичном билиарном циррозе происходит недостаточность жирорастворимых витаминов в результате холестаза, который приводит к нарушению процесса всасывания жиров. 
    Недостаточность витамина А приводит к ночной слепоте из-за дистрофических изменений сетчатки и зрительных нервов глаза, возникновению сухости конъюнктивы, изъязвлениям роговицы; дистрофическим изменениям кожи. 
    Дефицит витамина К приводит к удлинению протромбинового времени и повышенной кровоточивости.
    Недостаточность витамина Е способствует появлению неврологических нарушений: мозжечковой атаксии, периферических невропатий, расстройствам проприоцептивной чувствительности. 
    Недостаточность витамина D, наряду с остеопорозом, может стать причиной печеночной остеодистрофии (метаболическое заболевание костей), которая приводит к возникновению патологических переломов.

    Холецистит.
    1   2   3   4   5   6   7   8   9


    написать администратору сайта