Главная страница
Навигация по странице:

  • Клиническая задача 6

  • Клиническая задача 1

  • Клиническая задача 2

  • Клиническая задача2

  • Клиническая задача 3

  • Клиническая задача 1.

  • Клиническая задача 2

  • Факультетская хирургия. Задача Острая ревматическая лихорадка. Ii степень активности. Митральный стеноз легкой степени


    Скачать 135.07 Kb.
    НазваниеЗадача Острая ревматическая лихорадка. Ii степень активности. Митральный стеноз легкой степени
    АнкорФакультетская хирургия
    Дата18.04.2020
    Размер135.07 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаVSE_ZADAChI_PO_FAKTER-1.docx
    ТипЗадача
    #117876
    страница2 из 9

    Подборка по базе: гломерулонефрит задача1.docx, ОП баллистика и задача.docx, 6 задача.docx, Документ задача.docx, мат моделирование 2 задача.docx, Муханбеткалиев Аманат. Невралгия тройничного нерва. Клиническая , организация бизнес задача 4.docx, дкб задача 1 - копия (2).docx, Барабаш задание 1 задача 1.docx, ТХНГ Задача.docx
    1   2   3   4   5   6   7   8   9

    Клиническая задача  5

    1.  Стеноз устья аорты.

    Обоснование диагноза:

    - Жалобы больного: сжимающие боли в области сердца при небольшой физической нагрузке и в покое, купирующиеся нитроглицерином в течение 3 мин, одышку при небольшой физической нагрузке.

    - Анамнез заболевания: Шесть лет назад перенес острый инфаркт миокарда.

     - Физикальное обследование: - При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Грудная клетка конической формы. Частота дыхания — 15 в мин.

     - При пальпации грудной клетки определяется усиленный верхушечный толчок в VI межреберье на 1 см кнутри от левой переднеподмышечной линии.

     - Границы сердечной тупости: правая — на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя — III ребро, левая — на 1 см кнутри от левой переднеподмышечной линии.

    - При аускультации сердца: тоны сердца над аортой ослаблены, во II межреберье справа от грудины выслушивается интенсивный систолический шум, проводящийся на сосуды шеи. Пульс ритмичный, слабого наполнения, медленный, 78 уд/мин, АД — 100/80 мм рт. ст.

     - Клинический анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

    - БАК: увеличение уровня холестерина до 7,2 ммоль/л.

     - Рентгенография органов грудной клетки: увеличение левого желудочка, аорта плотная.

     - ЭхоКГ: неполное раскрытие створок аортального клапана, восходящая часть аорты склерозирована. Отмечаются зоны акинеза передней стенки левого желудочка.

    2. Причины порока:

     - ревматическое поражение створок клапана,

    - атеросклероз аорты,

    - инфекционный эндокардит.

    3. Изменения гемодинамики: Сужение устья аорты и затруднение оттока крови приводит к росту систолического градиента давления между левым желудочком и аортой до 50 мм рт. ст. и больше. Значительное и длительное увеличение постнагрузки приводит к концентрической гипертрофии ЛЖ (полость желудочка не увеличивается в размерах). Гипертрофированный долго обеспечивает нормальный сердечный выброс. Диастолическая дисфункция - вследствие нарушения податливости мышечной массы желудочка, сопровождается ростом КДД в ЛЖ и давления наполнения. Фиксированный ударный объем - неспособность ЛЖ к адекватному увеличению УО во время нагрузки, появляются признаки нарушения перфузии органов и тканей. Нарушения коронарной перфузии обусловлено выраженной ГЛЖ и относительным преобладанием мышечной массы над количеством капилляров (относительная коронарная недостаточность); повышением КДД и уменьшением диастолического градиента между аортой и желудочком, под действием которого во время диастолы и осуществляется коронарный кровоток; сдавлением субэндокардиальных сосудов. Декомпенсация сердца обычно развивается на поздних стадиях заболевания, картина левожелудочковой недостаточности.

    4. Патогенез стенокардии: нарушение перфузии органов и тканей, в том числе ГМ и сердца. Нарушения коронарной перфузии обусловлено выраженной ГЛЖ и относительным преобладанием мышечной массы над количеством капилляров (относительная коронарная недостаточность); повышением КДД и уменьшением диастолического градиента между аортой и желудочком, под действием которого во время диастолы и осуществляется коронарный кровоток; сдавлением субэндокардиальных сосудов.

    5. Тактика лечения:

    Стадия декомпенсации:

    - Сердечные гликозиды (дигоксин) показаны больным с дилатацией и сниженной сократительной способностью левого желудочка. При тенденции к брадикардии назначение дигоксина следует избегать.

    - Диуретики применяют для устранения застойных явлений, но крайне осторожно, так как развивающееся при этом уменьшение давления наполнения левого желудочка может вызвать снижение сердечного выброса и АД.

    - Внутриаортальная баллонная контрпульсация (для стабилизации гемодинамики при подготовке к хирургической операции).

    - Двухкамерная ЭКС (при возникновении АВ-блокады II-III степени). Хирургическое лечение аортального стеноза показано при площади аортального отверстия 0,8 см2 и появлении клинических симптомов (стенокардия, одышка, обмороки).

    Стадия компенсации:

    - Лечение стабильной стенокардии (нитраты и бета-блокаторы).

    - Коррекция диастолической дисфункции (бета-блокаторы-под контролем АД, ЧСС).

    – При мерцательной аритмии-дигоксин и бета-адреноблокаторы.

    Клиническая задача 6

    1. Предположительный диагноз: Недостаточность аортального клапана.

    2.ЭКГ, эхокардиография, рентгенография ОГК, допплер-исследование.

    3. План лечения:

    Консервативное лечение: симптоматическое. Контролируют клинические проявления ХСН: диуретики, дигоксин, ингибиторы АПФ. Вазодилататоры (нифедипин).

    Показания к хирургическому лечению: - тяжелая аортальная недостаточность с нормальной функцией ЛЖ, независимо от наличия симптомов заболевания; - аортальная недостаточность III и IV стадии с клинической симптоматикой, соответствующей ХСН III и IV ФК по NYHA. До развития клинической картины ХСН хирургическое лечение порока становится средством выбора, если имеются: - критическое увеличение КДР больше 55 мм и снижение ФВ меньше 45%; - увеличение регургитации до 50% и более ударного объема и возрастание диастолического давления в левом желудочке до 15 мм рт.ст. и выше; - кардиомегалия, возрастание пульсового давления выше 70% по отношению к САД, ЭКГ-признаки перегрузки левого желудочка.

    Наруш.ритма

    Клиническая задача 1

    1. ИБС: стенокардия напряжения III ф.к.

    2. ЭКГ-проявления: часто аномалии могут не выявляются. В некоторых случаях видны признаки ишемии или перенесенного инфаркта миокарда. Признаки предшествующего инфаркта миокарда или изменения комплекса ST-T, характерные для ишемии миокарда.

    3. Этиология и патогенез: В настоящее время можно считать установленным, что стенокардия обусловлена острой недостаточностью коронарного кровоснабжения, возникающей при несоответствии между притоком крови к сердцу и потребностью его в крови. Результатом острой коронарной недостаточности является ишемия миокарда, вызывающая нарушение окислительных процессов в миокарде и избыточного накопления в нем недоокисленных продуктов обмена (молочной, пировиноградной, угольной и фосфорной кислот) и других метаболитов. Наиболее частая причина развития стенокардии — атеросклероз коронарных артерий. Значительно реже стенокардия возникает при инфекционных и инфекционно-аллергических поражениях. Провоцируют приступы стенокардии эмоциональное и физическое напряжение.

    4. Факторы риска: дислипидемия, АГ, курение, Сахарный диабет, повышение ЧСС, нарушения в системе гемостаза, недостаточная физическая активность, ожирение, злоупотребление алкоголем, мужской пол, возраст: мужчины старше 45, женщины старше 55, наследственная предрасположенность.

    5. Методы обследования:

    - ОАК - исследование функции почек, печени, щитовидной железы

    - определение уровня сахара в крови

    - анализ содержания липидов в крови натощак

    - ЭКГ

    - ЭхоКГ

    - нагрузочные тесты

    - стресс-визуализирующие исследования

    - коронароангиография - сцинтиграфия миокарда

    - ОПЭКТ

    - КТ

    Лечение:

    Немедикаментозное: информирование и обучение пациентов, отказ от курения, физическая реабилитация, рекомендации по питанию, лечение сочетанных заболеваний и состояний.

    Медикаментозное: антитромбоцитарная терапия (75-150 мг/сут), гиполипидемические средства (10-40 мг/сут), бета-адреноблокаторы (50-200 мг 1-2/сут), ингибиторы АПФ (2,5-10 мг/сут).

     

     

    Нарушение сердечного ритма: пароксизмальная желудочковая тахикардия.

    Клиническая задача 1

    1. Нарушение сердечного ритма: пароксизмальная желудочковая тахикардия.

    2. Патогенез: увеличение патологического автоматизма-триггерная активность, re-entry с циркуляцией волны возбуждения в любом отделе проводящей системы желудочков или сочетание триггерной активности и re-entry.

    3. Факторы риска: наследственность, АГ.

    4. Лечение: дефибрилляция, адреналин, интубация, лидокаин, новокаинамид, бикарбонат натрия.

    Клиническая задача 2

    1. Нарушение сердечного ритма: трепетание желудочков.

    2. Причина: хроническая аневризма левого желудочка.

    3. Состояние: кардиогенный шок.

    Прогноз: неблагоприятный.

    4. Реанимационные мероприятия:

    - Оксигенотерапия.

    - Внутривенное струйное введение 10—15 тыс. ЕД гепарина с последующей инфузией со скоростью 1000 ЕД в час под контролем АЧТВ.

    - Инфузионная терапия.

    Нарушение сердечного ритма: фибрилляция и трепетание предсердий.

    Клиническая задача 1

    1. ИБС, мерцательная аритмия.

    2. Нарушение сердечного ритма: фибрилляция предсердий.

    Классификация:

    - впервые выявленный эпизод

    - рецидивирующая

    - пароксизмальная

    - персистирующая

    - постоянная

    - вторичная

    - идиопатическая

    3. Электрофизиологические механизмы формирования нарушения ритма: повышение автоматизма в одном или нескольких фокусах быстрой деполяризации и/или феноменом множественных re-entry. В ряде случаев могут быть выявлены несколько фокусов быстрой деполяризации с наиболее частой локализацией в устье верхних легочных вен, ушке правого предсердия, значительно реже в верхней полой вене или коронарном синусе. Ткани в этих зонах обладают более коротким рефрактерным периодом, что приближает их по свойствам к клеткам синусового узла. По мере прогрессирования пароксизмальной формы в постоянную очаги повышенной активности распределяются по всем предсердиям. Согласно гипотезе множественных мелких волн, ФП сохраняется в результате хаотичного проведения множества независимых мелких волн.

    4. Холтеровское мониторирование ЭКГ, определение толерантности к физическим нагрузкам, электрофизиологическое исследование, чреспищеводная ЭхоКГ.

    5. Лечение: электрическая кардиоверсия, фармакологическая кардиоверсия. Если это тахисистолическая форма (с большим числом сердечных сокращений), то используется однократный прием хинидина, этацизина. У части больных пароксизм исчезает только после внутривенного введения новокаинамида или ритмонорма. При возникновении недостаточности кровообращения возможно использование электроимпульсной терапии. Если попытка восстановить ритм оказалась неудачной, а состояние больного удовлетворительным, то иногда ограничиваются назначением препаратов калия, седативных препаратов или транквилизаторов и анаприлина. После восстановления ритма назначают профилактический курс антиаритмических средств на 2-4 недели.

    Клиническая задача2

    1. ИБС, мерцательная аритмия.

    2. Нарушение сердечного ритма: фибрилляция предсердий.

    3. Кардиолог поменял кордарон на атенолол, потому что второй препарат не только нормализует ритм, но так же снижает АД, а как известно больной страдает ГБ.

    4. Электрическая кардиоверсия, фармакологическая кардиоверсия. Если это тахисистолическая форма (с большим числом сердечных сокращений), то используется однократный прием хинидина, этацизина. У части больных пароксизм исчезает только после внутривенного введения новокаинамида или ритмонорма. При возникновении недостаточности кровообращения возможно использование электроимпульсной терапии. Если попытка восстановить ритм оказалась неудачной, а состояние больного удовлетворительным, то иногда ограничиваются назначением препаратов калия, седативных препаратов или транквилизаторов и анаприлина. После восстановления ритма назначают профилактический курс антиаритмических средств на 2-4 недели.

    Клиническая задача 3

    1. Нарушение сердечного ритма: трепетание предсердий.

    2. электрическая и фармакологическая кардиоверсия.

    • 7 дней - ибутилид, амиодарон.

    Пневмония

    1.

    1.Пневмония внебольничная, правосторонняя нижней доли(крупозная),средней тяжести течения.

    Обоснование: На основании анамнеза: Заболела после переохлаждения, жалобы на боли в грудной клетке справа при дыхании и кашле, кашель с отхождением ржавой мокроты, температура 39,2, выраженную общую слабость, озноб. При объективном обследовании  выявлено:отставание правой половины грудной клетки при дыхании, болезненность при пальпации в нижних отделах правой половины грудной клетки, усиленное голосовое дрожание справа в нижних отделах, при сравнительной перкуссии ниже угла лопатки тупой звук, а в остальных участках легкого звук ясный легочной. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях определяется инфильтративное затемнение справа в нижней доле, средней интенсивности, гомогенное.

    2.Основные клинические синдромы: интоксикационный (лихорадка, озноб); общие воспалительные изменения; поражения легочной ткани; кашель непродуктивный, боли в грудной клетке при дыхании; озноб; лихорадка; одышка.

    3.План лечения:

    Немедикаментозный:обогащенная белком диета, обильное питьё, запрет курения,дыхательная гимнастика.

    Медикаментозный: Применение муколитиков( амбробене, АЦЦ, флавамед) Введение через бронхоскоп или ингаляционный способ введения антибактериальных препаратов. применение амоксициллина 500мг-2р в день. Цефалоспорины(цефатоксим 1-2г 3-4р в день, цефтриаксон по 1-2г 1р в сутки), витамины.

    4.

    -Исчезновение клинических признаков заболевания

    -Нормализация лабораторных показателей крови

    -Полное рассасывание участка инфильтрации – рентгенологически.

    5.При удачном выборе антибиотика и благоприятной динамике первоначально препарат применяется 7-12 дней. Весь лихорадочный период и 3-4 дня после.

    2.

     1. Пневмония внебольничная правосторонняя очаговая с локализацией в 4 сегменте, средней степени тяжести.

    Обоснование: на основании жалоб пациента на периодический кашель с выделением мокроты желтоватого цвета, слабость, повышение температуры тела до 38,2. Одышку при повседневной физической нагрузке. Голосовое дрожание справа в аксиллярной области грудной клетки усилено. При сравнительной перкуссии справа в v межреберье по средней подмышечной линии - притупление.По данным рентгенограммы определяется инфильтративное затемнение, так же лабораторные показатели подтверждают диагноз.

    2.Диагностические критерии: синдром локальной воспалительной инфильтрации, синдром общей интоксикации, вовлечения органов и систем,существование факторов риска

    3. КТ, фибробронхоскопия,  спирометрия, пневмотахометрия.

    4. Показаниями служат возраст пациента старше 65 лет при любой степени тяжести заболевания, существование серьёзных сопутствующих заболеваний и признаков нарушения жизненных функций организма, отсутствие полноценного ухода в домашних условиях.

    5.Амоксициллин +клавулановая кислота(0,625г-3р в сутки) Макролиды(амброксол), витамины, пища богатая белком, ЛФК, дыхательная гимнастика.

     

    3.

    1.Внебольничная левосторонняя очаговая пневмония с локализацией в 9 и 10 сегментах.

    Обоснование: На основании жалоб на слабость, головную боль, жар, кашель со слизистой мокротой, колющие боли в груди. Объективно выявлено отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, слева в подлопаточной области- притупление перкуторного звука, при аускультации в этом участке выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Также диагноз подтверждает  рентегнограмма ,на которой видно затемнение в области 9 и 10 сегментов слева.

    2.Диагностические критерии: синдром локальной воспалительной инфильтрации, синдром общих воспалительных изменений, синдром вовлечения других органов и систем, существование факторов риска.

    3.КТ,бронхоскопия,спирометрия

    4.Отстутствие полноценного ухода в домашних условиях, неэффективность стартовой антибактериальной терапии.

    5.Применение антибиотиков широкого спектра(пенициллины),в течение 2-3 дней определяется эффективность данной терапии, длительность терапии не менее 10 дней

    Хобл.

    Клиническая задача 1.

    1. Клинический диагноз – ХОБЛ II стадии: хронический бронхит в стадии обострения.
    ДН II степени.

    Обоснование:кашель с трудноотделяемой, вязкой, желто-зеленого цвета мокротой, в количестве около 3 мл за раз (в сутки около 10 мл), на экспираторную одышку при умеренной физической нагрузке (подъем на 1 лестничный проем), озноб, слабость, связанные с повышением температуры тела до 37,8 °С. В течение последних 7 лет стала беспокоить одышка экспираторного характера при умеренной физической нагрузке (подъем на 2 этажа), усилился кашель ФВД: ЖЕЛ – 79%, ОФВ1 – 56%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 0,62, проба с бронхолитиком – отрицательная. Бронхоскопия: слизистая оболочка трахеи и видимых бронхов гиперемирована, отечна, легко ранима, складки сглажены, на ее поверхности небольшое количество слизисто-гнойного секрета).

    2. Основные клинические признаки:кашель,мокрота,одышка,коробочный звук при перкуссии,жесткое дыхание с резко удлиненным выдохом при аукультации,наличие хрипов,обязательный признак - ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%;

    3.

     - Осмотр слизистой оболочки бронхов.
    - Исследование бронхиального содержимого
    - Биопсия стенки бронхов

    4.  Слизистая оболочка трахеи и видимых бронхов гиперемирована, отечна, легко ранима, складки сглажены, на ее поверхности небольшое количество слизисто-гнойного секрета, эндообразований в осмотренных бронхах не найдено
    5. Berodual 15 капель в 2 мл 0,9% р-ра NaCl через небулайзер 3 р/д, Ampiox 0,5, 2 капсулы 4 раза в день, Bromgexin 0,008,1 таблетка 2 раза в день.


    Клиническая задача 2

    1. ХОБЛ, легкое течение (IIстадия)

    2. Этиология: курение, профессиональные вредности (строитель на стройке)

    Патогенез: табачный дым и токсические газы раздражают ирритативные рецепторы блуждающего нерва,расположенные в эпителии бронхов,под влиянием факторов риска нарушается движение ресничек мерцательного эпителия,происходит метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток.Изменяется состав бронхиального секрета(увеличивается вязкость и адгезия),нарушаетсямукоцилиарный транспорт в бронхах,развивается мукостаз,что создает оптимальные условия для заселения микроорганизмов.Как следствие,развивается особое хроническое воспаление,маркером которого считается нейтрофил,в формировании воспаления также принимают участие макрофаги и т-лимфоциты,они выделяют большое количество миелопероксидазы,нейтрофильной эластазы,которые служатосновными медиаторами воспаления при ХОБЛ.В условиях высокой концентрации нейтрофилов в дыхательных путях нарушается баланс системы"протеолиз-антипротеолиз","оксиданты-антиоксиданты",развивается оксидативный стресс,в связи с этим происходит истощение местных ингибиторов протеаз,а наряду с выделением нейтрофиламибольшого количества протеаз происходит разрушение эластической стромы альвеол,в пат.процесс вовлекается паренхима,и развивается эмфизема.все эти механизмы ведут к формированию 2 процессов6нарушению бронх.проходимости и развитию,панлобулярной,центрилобулярной эмфиземы.

    3. Основанием антибиотикотерапии служит ведущая роль бактериального фактора в обострении заболевания, позволяет снизить бактериальную нагрузку в дыхательных путях и предотвратить прогерссирование заболевания в фазу паренхиматозной инфекции.

    Антибиотекотерапия назначается при наличии:

     - двух из трех критериев – усиление одышки, увеличение количества и усиление «гнойности» мокроты,

     - наличие более 4 обострений в течение последнего года и, или наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний,

     - острой дыхательной недостаточности,

     - тяжелой степени бронхиальной обструкции (ОФВ1 менее 35% от должного).

     

    4.Муколитики улучшают отхождение мокроты(ацетилцистеин,бромгексин),отхаркивающие средства прямого действия(трава термпсиса,корень Алтея),непрямого действия(соли йода,эфирные масла)
    1   2   3   4   5   6   7   8   9


    написать администратору сайта