Главная страница
Навигация по странице:

  • Им.Н.Н.Бурденко Кафедра неврологии Заведующий кафедрой: д.н.м., профессор Куташов В.А. Истории болезни

  • Педиатрического факультета Рагимли Фидан Назим кызы Проверил:д.м.н., профессор Луцкий М.А Воронеж 2020 г 1 Паспортная часть

  • 3 Анамнез настоящего заболевания

  • 5 Объективное исследование

  • 6 Неврологический статус

  • 7 Дополнительные исследования

  • 8 Топический диагноз :У больной в начале заболеваний не отмечалось никаких эпиприпадков9 Клинический диагноз и его обоснование

  • 10 Дифференциальный диагноз

  • НЕВРОЛОГИЯ. Воронежский Государственный Медицинский Университет Им. Н. Н. Бурденко Кафедра неврологии Заведующий кафедрой


    Скачать 18.74 Kb.
    НазваниеВоронежский Государственный Медицинский Университет Им. Н. Н. Бурденко Кафедра неврологии Заведующий кафедрой
    Дата13.01.2021
    Размер18.74 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаНЕВРОЛОГИЯ.docx
    ТипДокументы
    #167827

    Подборка по базе: 2 медицинский, ПЕДИАТРИЯ, ссылки преподавателей для групп.doc, На 01.01.2021 Государственный долг.doc, Александр Невский – государственный деятель и полководец..docx, Новосибирский государственный архитекрурно.docx, «Тіршілік _ауіпсіздігіні_ негіздері» п_нінен университетті_ барл, Статья Презедента Назарбаев Университет.docx, Задание к теме 7 «Государственный кредит и государственный долг», Словарь молодёжного сленга (на материале лексикона студентов Том, Тема 9. Государственный долг.pdf, Тольяттинский государственный университет.docx

    Воронежский Государственный Медицинский Университет

    Им.Н.Н.Бурденко

    Кафедра неврологии

    Заведующий кафедрой:

    д.н.м., профессор Куташов В.А.

    Истории болезни

    Царькова Светлана Александровна

    Клинический диагноз: Правосторонний гемипарез, выраженный в ноге на уровне правой голени

    Выполнил:студентка 412 группы

    Педиатрического факультета

    Рагимли Фидан Назим кызы

    Проверил:д.м.н., профессор Луцкий М.А

    Воронеж 2020 г

    1 Паспортная часть

    1. Ф.И.О.: Царькова Светлана Александровна

    2. Дата рождения :07.02.2018г. Пол: женский

    3. Домашний адрес: г. Воронеж, пр-кт Патриотов, д 8, кв 41

    4. Дата поступления в стационар : 17.09.2020г.

    5. Дата курации: 24.09.2020г.

    2 Жалобы :

    Больная поступила в стационар с с нарушением походки, отстование правой верхней конечности в движении . В марте 2020 года падала в обморок

    3 Анамнез настоящего заболевания :

    По словам матери нарушение походки связаны с неправильно принятыми родами. Само заболевание было обнаружено к 10 месяцам жизни, так как ребёнок не начала сидеть. Не ходила вообще до 1.5 лет

    Больная находилась в отделении N2 БУЗ ВО "ВОДКБ N1" С 11. 10. 2019 года по 22. 11.2019года был поставлен диагноз: правостронний гемипорез, выраженный в ноге на уровне правой голени. Было назначено лечение витаминами группы В : В12 В6. А так же находится на лечебном массаже, гимнастике, кинезитерапии с 17.09.2020 года. На фоне проводимого лечения явных признаков улучшения пока не видим

    4 Анамнез жизни

    Госпитализация плановая или повторная, связана с очередным курсом лечения или обследования

    Родилась и проживает в городе Воронеж, роды от первой беременности. Во время беременности, в 1 триместре наблюдался токсикоз, тахикардия. Оценка по шкале Апгар 7/8

    Физическре и умственное развитие соответствует возрасту. Не ходит в садик, общительная. Жилищно - бытовые условия хорошие.

    Перенесенные заболевания: нет перенесенных заболеваний

    Аллергологический анамнез: не отягошен

    5 Объективное исследование

    Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Вес 15кг рост 92 см, нормостенический конституционный тип. ИМТ=17,7 (норма)

    Кожные покровы бледно-розового цвета, тургор кожи неизменен, влажность кожи нормальная. Видимые слизистые розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Ногти без видимых изменений, волосы не ломкие. Отеков нет.

    Лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны, не прощупываются.

    Патологий и жалоб со стороны эндокринной системы нет. Щитовидная железа не увеличена.

    Со стороны костной системы видимых аномалий и деформаций скелета не обнаружено. Форма черепа нормальная, форма грудной клетки правильная, позвоночник не искривлен.

    Степень развития мышечной системы средняя, тонус мышц удовлетворительный.

    Со стороны Сердечно-сосудистой системы: жалоб нет, ЧСС-75 уд/мин, АД-105/70мм.рт.ст, пульс ритмичный, среднего наполнения, при аускультации не выявлено патологических шумов, границы сердечной тупости соответствуют норме.

    Со стороны органов дыхания: дыхание ритмичное, не затруднено, ЧДД- 18, тип дыхания-смешанный, при перкуссии границы легких соответствуют норме, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов и патологических шумов нет. Голосовое дрожание умеренное и одинаковое с обеих сторон.

    Со стороны органов пищеварения: слизистые ротовой полости розового цвета, без признаков патологии. Форма живота правильная, не втянутая, напряжения мышц передней брюшной стенки нет. При пальпации, перкуссии и аускультации патологических симптомов не обнаружено.

    Со стороны мочеполовой системы: симптом Пастернацкого отрицательный, почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное. Мочевой пузырь не выступает над лобком.

    6 Неврологический статус

    Менингиальные симптомы: Ригидность мышц затылка отсутствует, симптомы Брудзинского отрицательны; симптом Кернига 180о.

    Высшие мозговые функции: сознание ясное, хорошо ориентируется во времени, месте, себе и окружающих лицах, поведение адекватное.

    Понимает обращенную речь.

    Черепные нервы:

    I. Обонятельный нерв: обоняние сохранено.

    II. Зрительный нерв: поля зрения не нарушены

    III, IV, VII. Глазодвигательны, блоковый, отводящий нервы: зрачки нормальной формы и величины; прямая, обратная, содружественная реакции на свет сохранены; конвергенция сохранена; глазные щели симметричные, движение глазных яблок сохранено в полном объеме.

    V. Тройничный нерв: жевание не нарушено, челюсть при открывании рта по средней линии. Движение нижней челюсти не ограничено. Нижнечелюстной рефлекс отсутствует. Расстройство поверхностной чувствительности по гемитипу, тригеминальные точки при пальпации безболезненны.

    VII. Лицевой нерв: верхняя мимическая мускулатура: поднимание бровей вверх, нахмуривание; зажмуривание глаз - симметрично с обеих сторон, в полном объеме. Нижняя мимическая мускулатура: при оскале зубов сглажена носогубная складка справа, при надувании щек правый угол рта пропускает воздух. Наблюдается центральный парез мимических мышц справа. Вкус на передних 2/3 языка не изменён. Саливация, слезоотделение в пределах нормы.

    VIII.Слуховой и вестибулярный нервы: слуховых нарушений нет, вестибулярных нарушений нет.

    IX, X. Языкоглоточный и блуждающие нервы: при фонации язычок мягкого неба отклоняется вправо, глоточный рефлекс повышен справа.

    XI. Добавочный нерв: сила шейных мышц сохранена, поворот головы, поднятие плеч в норме.

    XII. Подъязычный нерв: артикуляция не нарушена, язык располагается по средней линии

    Патологические рефлексы: хоботковый и ладонно-подбородочный рефлексы положительны. Что является признаками псевдобульбарного синдрома.

    7 Дополнительные исследования

    Общий анализ крови:

    Эритроциты 4,4 * 10^12 /л

    Гемоглобин 125 г/л

    Гематокрит 0,440

    Тромбоциты 283* 10^9

    СОЭ 5 мм/ч

    Лейкоциты 6*10^9

    Нейтрофилы 60%

    Лимфоциты 30%

    Моноциты 5%

    Эозинофилы 4,2%

    Базофилы 0,8%

    Биохимический анализ крови:

    Глюкоза 4,8 ммоль/л

    АсАТ 19 ед/л

    АлАТ 14,9 ед/л

    Билирубин общий 6,5 мкмоль/л

    Мочевина 4,7 ммоль/л

    Общий белок 73 г/л

    Холестерин 4,0 ммоль/л

    Общий анализ мочи:

    Цвет: соломенно-желтая

    Прозрачность: прозрачная

    Плотность: 1030 г/л

    Реакция 5,5

    Белок: нет

    Глюкоза: нет

    Лейкоциты: 1-2

    Эпителий: нет в поле зрения

    Цилиндры: нет

    РКТ головного мозга

    Проведено исследование структур головного мозга. Получено изображение суб- и супратенториальных структур. Срединные структуры смещены влево до 7мм. В базальных отделах слева, левом таламусе определяется частично лизированная внутримозговая гематома размерами до 30х30х23 мм, примерный объем до 13 мм с перифокальным отеком. Желудочковая система не расширена. Субарахноидальные пространства не расширены. Миндалины мозжечка расположены на уровне большого затылочного отверстия.

    ЭКГ:

    Ритм синусовый. ЧСС 65 уд/мин. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

    8 Топический диагноз :

    У больной в начале заболеваний не отмечалось никаких эпиприпадков

    9 Клинический диагноз и его обоснование

    На основании данных анамнеза, осмотра и лабороторно-инструментальных исследований диагноз - правостронний гемипорез, выраженный в ноге на уровне правой голени

    10 Дифференциальный диагноз

    Такое поражение чаще всего диагностируется у лиц преклонного возраста. Происходит развитие болезни при повреждении левого полушария головного мозга, либо при нарушениях деятельности спинного мозга.

    Расстройства, связанные с данным состоянием, могут отличаться легкой или тяжелой степенью выраженности, но обычно устранить их помогает правильная комплексная терапия. Если причиной гемипареза стал инсульт или травма, то вместе с частичным параличом у больного будут проявляться признаки расстройства речи.

    11 Лечение

    Терапия при гемипарезе зависит от множества факторов. И, прежде всего, она будет назначаться с учетом стороны поражения и этиологии болезни. В лечении данного заболевания применяются не только медикаментозные препараты: проводятся также общеукрепляющие мероприятия, оказывающие благотворное воздействие на функционирование пораженных мышц и нервов.

    Терапия гемипареза назначается для каждого пациента индивидуально, и также зависит от степени тяжести болезни.

    Комплекс мероприятий, применяющихся в данном случае, включает в себя:

    посещение бассейна;

    сеансы массажа;

    лечебную физкультуру;

    закаливание;

    прием медикаментозных препаратов;

    и прочие элементы терапии, определяющиеся строго индивидуально.

    В большинстве случаев эффективными оказываются немедикаментозные консервативные методы лечения гемипареза. Препараты рекомендуется применять только при тяжелом течении болезни.

    12. Эпикриз

    Ф.И.О: Царькова Светлана Александровна

    Дата поступления в стационар : 24.09.2020г

    Окончательный клинический диагноз : правостронний гемипорез, выраженный в ноге правой

    Проведено обследование : МРТ головного мозга с контрастированием

    13. Список использованной литературы

    1. Неврология: учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов / Авторы: М.А. Луцкий, В.В. Разуваева,

    В.П. Савиных, И.С. Протасов, О.В. Золотарев, Е.В. Ананьева , В.А. Быкова. - Воронеж:2014 - с.409

    2. Нервные болезни: учебное пособие под редакцией М.Н, Пузина - Москва “Медицина”- 2002

    3. Клинический протокол диагностики и лечения «Острый рассеянный энцефаломиелит» одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «29» ноября 2016 года

    12 КБ


    написать администратору сайта