Главная страница
Навигация по странице:

  • В качестве II линии гормонотерапии

  • В качестве I линии химиотерапии

  • В качестве II линии терапии

  • Рисунок 1. Диагностика и стадирование. Мультифокальная пункционная биопсия предста- тельной железы под контролем ТРУЗИ

  • Клиническая стадия «T» устанавливается по даннымПРИ, МРТ таза,морфологического исследования.Поражение регионарных лимфатических узлов «N»

  • Поражение нерегионарных (отдаленных) лимфатических узлов «M1a»

  • Висцеральные поражения «M1c» – клинически, по даннымУЗИ, рентгенографии, КТ, МРТ.Локализованный РПЖ (T1-2 N0 M0) Местно- распространен

  • Рисунок 2. Лечение локализованных форм (T1–2 N0 M0). Рисунок 3. Лечение местно-распространенных форм (T3–4 N0 M0). Риск развития рецидива Ожидаемая

  • Риск развития рецидива

  • Рисунок 4. Лечение метастатических форм

  • Практические рекомендации. Версия 2014 практические рекомендации по лекарственному лечению


    Скачать 236.64 Kb.
    НазваниеПрактические рекомендации. Версия 2014 практические рекомендации по лекарственному лечению
    Дата23.09.2021
    Размер236.64 Kb.
    Формат файлаpdf
    Имя файла29.pdf
    ТипДокументы
    #236181

    С этим файлом связано 1 файл(ов). Среди них: Ognestrel.pdf.
    Показать все связанные файлы
    Подборка по базе: Рецепты для начинающего врача Дуда Ю.В. Минск 2014.docx, ОХР ТРУДА НОК 2014 СОКР.doc, ИМП дошк 2014-2015.pdf, «Утверждаю» 2014 г. Syllabus дисциплины. Охрана труда в телекомм, Маковеенко курсовая по ГП последняя версия.doc, Описание больницы 2014.doc, ТЗ программисту по Приходько 2 версия.docx, Митоз и мейоз практические занятие Камшыбаев Бетур 026-02.doc, адвокатура практические задания.docx, ЭОР Мухаметова_нов версия.pdf

    282
    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Версия 2014
    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
    ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ
    БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ
    ЖЕЛЕЗЫ
    ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
    Рак предстательной железы (РПЖ) – наиболее часто встречаемая опухоль моче- половой системы у мужчин. В структуре онкологической заболеваемости в России находится на 2-м месте после рака лёгкого и 4-м месте в структуре смертности.
    У лиц моложе 40 лет РПЖ отмечается крайне редко; наибольшее число заболевших имеют возраст 50-70 лет. В 80 лет и старше при морфологическом исследовании ткани предстательной железы у большинства мужчин могут быть выявлены элементы аденокарциномы, однако часто такие находки носят характер «латентного рака» и не имеют клинического значения.
    Факторами, способствующими развитию заболевания, принято считать: анамне- стические указания на РПЖ у кровных родственников, а также употребление пищи с высоким содержанием жиров животного происхождения. В ранних стадиях болезнь не имеет клинических симптомов, что определяет целесообразность проведения мероприятий, направленных на раннее выявление РПЖ. Метастазирует РПЖ лим- фогенно (регионарными являются лимфоузлы таза дистальнее бифуркации общих подвздошных артерий) и гематогенно в кости и внутренние органы. Чаще всего метастатические очаги выявляются в костях таза, позвоночнике и ребрах, причем рентгенологически обычно определяется выраженный остеобластический (остео- склеротический) компонент.
    ДИАГНОСТИКА
    Диагностика РПЖ базируется на сочетанном использовании следующих компонентов:
    • теста на простатоспецифический антиген (ПСА);
    • пальпация простаты через прямую кишку;
    • трансректальной пункционной биопсии предстательной железы под кон- тролем ТРУЗИ.
    Окончательный диагноз устанавливается на основании данных пункционной биопсия предстательной железы.

    283
    • Простатоспецифический антиген продуцируется секреторным эпителием пред- стательной железы и является протеолитическим ферментом, участвующим в поддержании оптимальных реологических параметров семенной жидкости.
    В физиологических условиях концентрация ПСА в сыворотке крови не превышает
    2,5-4 нг / мл. При раке простаты, доброкачественной гиперплазии, простатите и других патологических состояниях, сопровождающихся нарушением барьерной функции базального слоя клеток и базальной мембраны простатических желез, уровень ПСА сыворотки крови существенно повышается. Таким образом, тест на ПСА является важнейшим компонентом диагностики РПЖ, однако не может рассматриваться как специфический маркер злокачественной опухоли.
    • Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) в типичных случаях выявляет увели- чение, уплотнение и асимметрию долей предстательной железы; поверхность простаты становится неровной, «бугристой».
    • ТРУЗИ является основным методом визуального контроля за выполнением пункционной биопсии, обеспечивающим получение проб ткани предстательной железы прицельно из предполагаемых опухолевых очагов.
    • Для обеспечения достаточной информативности биопсия, как правило, носит мультифокальный характер, то есть заключается в получении нескольких (10-12 и более) кусочков ткани, каждый из которых имеет форму столбика диаметром
    1-2 мм и длиною 17-20 мм. При выявлении аденокарциномы предстательной железы для каждого столбика указывают уровень дифференцировки по шкале
    Глисона, процентное отношение площади поражения к общей площади срезов, отмечают признаки периневральной инвазии и инвазии в капсулу железы. При обнаружении простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) указывают глубину морфологических изменений, выделяя ПИН высокой и низкой степени.
    При необходимости биопсия простаты может быть выполнена повторно (реби- опсия через 3-6 месяцев).
    • Пациенты с установленным на основании биопсии диагнозом РПЖ подвергаются обследованию для определения клинической стадии заболевания в соответствии с классификацией по системе TNM. В стандарты обследования больных входит остеосцинтиграфия, магнитно-резонансная или рентгеновская компьютерная томография малого таза, рентгенография грудной клетки.
    ЛЕЧЕНИЕ
    ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ОПУХОЛИ
    Основным фактором, определяющим тактику лечения, является стадия процесса и принадлежность к группе риска в соответствии с критериями NCCN (рис. 1).
    • При локализованных формах (Т1-2N0M0) возможно стойкое излечение в ре- зультате выполнения радикальной простатэктомии (РПЭ) или проведения луче-
    РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

    284
    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Версия 2014
    вой терапии (ЛТ) по радикальным программам. Радикальное лечение показано только пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет.
    – РПЭ может быть выполнена из позадилонного или промежностного досту- пов, а также посредством лапароскопической (в т.ч. и роботизированной) техники.
    – Лучевое лечение предпочтительно проводить с применением методики
    3D-конформной дистанционной лучевой терапии (конформное облучение) и достижением высоких суммарных доз (>74 Гр для пациентов групп низкого и промежуточного риска, 81 Гр для пациентов группы высокого риска). Также возможно проведение брахитерапии (введение в ткань ПЖ радиоактивных зерен
    125
    I,
    103
    Pd или
    192
    Ir).
    – У пациентов низкого риска прогрессирования с минимальными проявлениями заболевания (ПСА <10, Глисон < 7, не более 2 из 12 положительных био- псийных столбиков, % поражения в столбиках < 50 %) возможно использова- ние метода активного наблюдения, включающего регулярное определение
    ПСА, пальцевое исследование и повторную биопсию через 1-2 года. Данный подход позволяет избежать какого-либо лечения у более 50 % больных или существенно отсрочить его значительному числу пациентов, сохраняя высокое качество жизни и не ухудшая отдаленную выживаемость. Показанием к проведению радикального лечения служит рост ПСА, повышение риска по данным повторной биопсии и психологический дискомфорт некоторых пациентов.
    – У пациентов старческого возраста, имеющих локализованные формы бес- симптомно протекающего РПЖ с низким риском прогрессирования (стадия
    Т1-Т2а, ПСА ≤10 нг / мл, Глисон ≤6), не подходящих для радикальных методов лечения из-за тяжелой сердечно-сосудистой патологии, наличие которой увеличивает вероятность осложнений операции, лучевой или лекарственной терапии, допустимо применение выжидательной тактики. Специфическое консервативное противоопухолевое лечение в этих случаях начинают только при появлении клинической симптоматики.
    МЕСТНО‑РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
    • Терапия местнораспространенного (Т3-4N0 / 1M0) и диссеминированного (на- личие метастазов) РПЖ часто приводит к длительной ремиссии. Выполнение
    РПЭ может быть рекомендовано при стадии T3a-bN0 / 1M0 при отсутствии при- знаков распространения опухоли на стенки таза и прямую кишку и ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет. В большинстве случаев радикальная простатэктомия является первым этапом мультимодального лечения данных больных. Альтернативой РПЭ может являться проведение ЛТ в комбинации с андрогенной депривацией (АД) (не менее 2-х лет) (рис. 2). Андрогенная

    285
    депривация в монорежиме оправдана лишь в тех случаях, когда выполнение
    РПЭ или проведение ДЛТ невозможно по причине ослабленного состояния пациента.
    • Больным метастатическим раком предстательной железы в качестве I линии те- рапии показано проведение АД методом кастрации (хирургической либо меди- каментозной) с применением или без применения антиандрогенных препаратов, нарушающих взаимодействие дигидротестостерона с рецепторами андрогенов в ядрах опухолевых клеток.
    – Хирургическая кастрация предусматривает выполнение двухсторонней орхидэктомии или двухсторонней энуклеации паренхимы яичек.
    – Эффект медикаментозной кастрации может быть достигнут назначением агонистов (или антагонистов) релизинг-гормона лютеинизирующего гормона
    (ЛГРГ). Из группы агонистов ЛГРГ используются гозерелин в дозе 3,6 мг подкожно в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней или 10,8 мг 1 раз в 84 дня, трипторелин по 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней, лейпрорелин по 3,75 мг (или 7,5 мг) 1 раз в 28 дней (или каждые 3 месяца) или бусере- лин по 3,75 мг 1 раз в 28 дней. Для предотвращения синдрома «вспышки болезни» вместе с агонистами ЛГРГ проводится терапия антиандрогенами в течение первых 2-4 недель.
    – К группе антагонистов ЛГРГ относится препарат дегареликс, который вво- дится подкожно в начальной (индукционной) дозе 240 мг с последующей поддерживающей терапией в дозе 80 мг 1 раз в месяц.
    • Другим подходом к устранению андрогенной стимуляции ПЖ и подавлению роста опухоли является применение антиандрогенов. Антиандрогены могут использоваться как самостоятельный вариант лечения (монотерапия), а также в сочетании с хирургической кастрацией или аналогами ЛГРГ – максимальная андрогенная блокада (МАБ). Принято различать стероидные (ципротерона ацетат) и нестероидные (бикалутамид, флутамид) антиандрогенные препараты. В ряде исследований было показано преимущество нестероидных антиандрогенов над стероидными в отношении общей выживаемости при применении последних в составе МАБ.
    • Монотерапия бикалутамидом в дозе 150 мг в сутки в качестве I линии терапии у больных без отдаленных метастазов не уступает кастрационной терапии, од- нако при наличии отдаленных метастазов (М1) медиана общей выживаемости на 6 недель меньше по сравнению с монотерапией аналогами ЛГРГ /
    – Стандартными дозами ципротерона ацетата при пероральном применении считаются 100 мг 2 раза в день в варианте монотерапии или 50 мг 2 раза в день после кастрации. Кроме того, возможно использование пролонги- рованного препарата по 300 мг масляного раствора ципротерона ацетата внутримышечно 1 раз в 14 дней, если ранее была выполнена хирургическая
    РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

    286
    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Версия 2014
    кастрация; при сохраненной ткани яичек препарат рекомендуется вводить по 300 мг 1 раз в неделю.
    – Флутамид назначается по 250 мг 3 раза в день, бикалутамид – по 150 мг 1 раз в день в режиме монотерапии и по 50мг 1 раз в день в сочетании с аналогами
    ЛГРГ или после хирургической кастрации.
    • В настоящее время доказано, что применение максимальной андрогенной бло- кады (МАБ) на начальных этапах лечения не улучшает отдаленных результатов по сравнению с другими вариантами эндокринной терапии. Поэтому орхидэкто- мия, применение агонистов / антагонистов ЛГРГ и МАБ являются равноценными методами лечения распространенного РПЖ. Переход на МАБ можно считать оправданным только в тех случаях, когда терапевтические возможности кастрации и терапии антиандрогенами, используемых по отдельности, исчерпаны. В процессе лечения опухоль неизбежно приобретает черты рефрактерного к кастрации
    РПЖ, характеризующегося ростом ПСА и клиническими признаками прогрес- сирования, несмотря на посткастрационный уровень тестостерона в сыворотке крови (менее 50 нг / дл).
    • В последние годы проводилось активное изучение интермиттирующей ан- дрогенной блокады (ИАБ). К сожалению, на сегодняшний день ни в одном из исследований по изучению эффективности ИАБ не доказано преимущество данного подхода над непрерывным режимом с точки зрения увеличения време- ни до прогрессирования или общей выживаемости. Тем не менее, применение
    ИАБ позволяет снизить частоту возникновения побочных эффектов и умень- шить стоимость лечения. При проведении ИАБ следует использовать только препараты, способные привести к кастрации. Продолжительность начального
    (индукционного) курса должна составлять 6-9 мес. Пациент должен быть по- дробно проинформирован и строго соблюдать режим лечения.
    – Критерием прекращения терапии в режиме ИАБ является достижение уровня
    ПСА <4 нг / мл при метастатическом РПЖ и 0,5 нг / мл при рецидиве РПЖ.
    – При проведении ИАБ необходимо строгое динамическое наблюдение паци- ента с клиническим осмотром 1 раз в 3-6 мес. Контроль уровня ПСА следует проводить с такой же периодичностью и в одной и той же лаборатории, чтобы иметь возможность оценить динамику изменения ПСА (результаты измерения уровня ПСА в разных лабораториях могут различаться).
    – Лечение необходимо возобновить либо в случае клинического прогресси- рования заболевания, либо при превышении эмпирически установленного порогового уровня ПСА (4 нг / мл при отсутствии метастазов и 10-15 нг / мл при метастатическом РПЖ). В этом случае проводится такой же курс не менее 3-6 мес. Последующие циклы терапии следует проводить по той же схеме до появления первых признаков резистентности к кастрации.

    287
    • В случае прогрессирования процесса на фоне андрогенной депривации снижение эффективности эндокринной терапии удается замедлить и частично компенсиро- вать такими приемами, как замена одних антиандрогенных препаратов другими, увеличение дозы антиандрогенов, отмена антиандрогенов («эффект отмены»), назначение кортикостероидов. Также возможно применение эстрогенов (гекс- эстрол 2 % масляный раствор по 4 мл внутримышечно ежедневно курсами по
    3-6 недель). Как правило, подобные приемы могут дать очень непродолжительный эффект.
    КАСТРАЦИОННО‑РЕЗИСТЕНТНЫЕ ФОРМЫ РПЖ
    • Больные кастрационно-резистентным раком предстательной железы подлежат химиотерапии или гормонотерапии.
    В качестве II линии гормонотерапии при отсутствии висцеральных метастазов, минимальных симптомах метастатического процесса, потенциальной гормоно- чувствительности (продолжительность предшествующей АД >16 мес.) возможно назначение абиратерона в дозе 1000 мг / сутки в комбинации с преднизолоном
    10 мг / сутки.
    В качестве I линии химиотерапии стандартным препаратом для использования является доцетаксел в дозе 75мг / м
    2
    внутривенно в комбинации с преднизолоном
    10 мг / сутки р.о. ежедневно; интервал между введениями 21 день, длительность лечения – до прогрессирования или непереносимой токсичности. У ослабленных пациентов возможно применение режима 30 мг / м
    2
    еженедельно, что приводит к хорошему паллиативному эффекту, но не улучшает показатели выживаемости.
    • В качестве альтернативы, с паллиативной целью, но с несколько меньшей эф- фективностью, может быть использована комбинация митоксантрона 10 мг / м
    2
    внутривенно каждые 3 недели и преднизолона 10 мг / сутки р.о. ежедневно.
    В качестве II линии терапии после доцетаксела применяются препараты ка- базитаксел или абиратерон.
    – Кабазитаксел (производное таксанов) назначается в дозе 25 мг / м
    2 1 раз в 3 недели в комбинации с преднизолоном 10 мг / день. В рандомизиро- ванном клиническом исследовании TROPIC продемонстрировано, что данная комбинация при использовании ее в качестве II линии химиотерапии у больных с прогрессированием болезни на фоне или после химиотерапии доцетакселом увеличивает медиану продолжительности жизни больных на
    2,4 мес. в сравнении с митоксантроном.
    – Абиратерон ацетат является ингибитором CYP17, блокирующим биосинтез андрогенов, и назначается в дозе 1000 мг в день per os в комбинации с пред- низолоном 10 мг / день. В рандомизированном клиническом исследовании
    COU-AA-301 продемонстрировано, что данная комбинация увеличивает медиану продолжительности жизни больных на 3,9 мес. в сравнении с пла-
    РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

    288
    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Версия 2014
    цебо при использовании ее после доцетаксела у больных после развития кастрационно-резистентного РПЖ.
    • При метастатическом поражении скелета наряду с противоопухолевой тера- пией рекомендуется назначение бисфосфонатов, способствующих репарации костной ткани и уменьшению интенсивности болевого синдрома. Наиболее эффективным препаратом этой группы считается золедроновая кислота (по 4 мг внутривенно капельно 1 раз в 28 дней длительно). Добавление золедроновой кислоты к химиотерапии с целью профилактики костных осложнений у боль- ных РПЖ с метастазами в кости способствует уменьшению частоты скелетных событий (переломы, лучевая терапия на кости, компрессия спинного мозга), но не удлиняет клинически значимое время до прогрессирования и не влияет на общую выживаемость. Также возможно назначение препарата деносумаб, представляющего собой человеческое моноклональное антитело и являющегося ингибитором RANK-лиганда – регулятора активности остеокластов.
    Рисунок 1. Диагностика и стадирование.
    Мультифокальная
    пункционная
    биопсия предста-
    тельной железы
    под контролем ТРУЗИ
    Морфологически исследуют не менее
    10-12 образцов ткани.
    Для каждого образца определяют степень дифференцировки по Глисону и % опухолевой ткани от общей площади срезов
    Клиническая стадия «T»
    устанавливается по данным
    ПРИ, МРТ таза,
    морфологического исследования.
    Поражение регионарных
    лимфатических узлов «N» –
    по МРТ или КТ таза.
    Поражение нерегионарных
    (отдаленных) лимфатических
    узлов «M1a» – клинически,
    по УЗИ, МРТ и КТ.
    Поражение скелета «M1b» –
    по данным скенирования костей
    (остеосцинтиграфии) –
    выполняется при наличии клинических симптомов или при повышении уровня ПСА >20нг/мл и рентгенографии.
    Висцеральные поражения
    «M1c»
    – клинически, по данным
    УЗИ, рентгенографии, КТ, МРТ.
    Локализованный РПЖ
    (T1-2 N0 M0)
    Местно-
    распространен-
    ный РПЖ
    (T3-4 N0/1 M0)
    Метастатическая
    болезнь
    Простато- специфический антиген (ПСА)
    Пальцевое ректальное исследование
    (ПРИ)
    Трансректальное ультразвуковое исследование
    (ТРУЗИ)

    289
    Рисунок 2. Лечение локализованных форм (T1–2 N0 M0).
    Рисунок 3. Лечение местно-распространенных форм (T3–4 N0 M0).
    Риск развития
    рецидива
    Ожидаемая
    продолжительность
    жизни
    Активное наблюдение:
    ПСА 1 раз в 6 месяцев
    ПРИ 1 раз в 12 месяцев
    Активное наблюдение:
    ПСА 1 раз в 6 месяцев
    ПРИ 1 раз в 12 месяцев повторная биопсия через 12 месяцев
    Дистанционная лучевая терапия или брахитерапия
    Радикальная простатэктомия ±
    лимфаденэктомия, если риск поражения лимфоузлов
    ≥2%
    Активное наблюдение, отсроченное лечение:
    ПСА 1 раз в 6 месяцев
    ПРИ 1 раз в 12 месяцев
    Дистанционная лучевая терапия ±
    короткий курс гормонотерапии (4-6 мес.)
    Радикальная простатэктомия ±
    лимфаденэктомия, если риск поражения лимфоузлов
    ≥2%
    Дистанционная лучевая терапия ±
    короткий курс гормонотерапии (4-6 мес.)
    Низкий риск:
    T1-T2a
    Глисон
    ≤6
    ПСА<10 нг/мл
    Средний риск:
    T2b-T2c или
    Глисон 7 или
    ПСА 10-20 нг/мл
    <10 лет
    ≥10 лет
    <10 лет
    ≥10 лет
    Риск развития
    рецидива
    Высокий риск:
    T3a или
    Глисон 8-10 или
    ПСА >20 нг/мл
    Дистанционная лучевая терапия + длительный курс гормонотерапии (2-3 года), или в отдельных случаях радикальная простатэктомия + лимфаденэктомия
    Дистанционная лучевая терапия + длительный курс гормонотерапии (2-3 года), или в отдельных случаях радикальная простатэктомия + лимфаденэктомия, или проведение гормонотерапии (только для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией)
    Крайне высокий риск:
    T3b-T4
    РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

    290
    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Версия 2014
    Рисунок 4. Лечение метастатических форм
    • Основным методом терапии первой линии является андрогенная супрессия, осуществляемая посредством билатеральной орхидэктомии или агонистов
    (антагонистов) ЛГРГ. Для предотвращения синдрома «вспышки» болезни в те- чение первых 2-4 недель терапии агонистами ЛГРГ дополнительно назначаются антиандрогены.
    • При наличии костных метастазов с болевым синдромом дополнительно может быть рекомендовано введение бисфосфонатов, проведение дистанционной лучевой терапии на очаги поражения скелета для достижения обезболивающего эффекта, введение радиоактивных изотопов стронция (Sr-99).
    • При развитии кастрационно-резистентных форм РПЖ (КРРПЖ) рекомендуется проведение II и III линий гормонотерапии или химиотерапии (доцетаксел, аби- ратерон, кабазитаксел).
    Отсутствие висцеральных мтс, минимальные симптомы, продолжительность АД >16 мес
    Абиратерон,
    доцетаксел
    Абиратерон,
    кабазитаксел
    КРРПЖ
    Доцетаксел,
    митоксантрон
    Наличие висцеральных мтс, симптомы болезни, продолжительность АД <16 мес.


    написать администратору сайта