Главная страница
Навигация по странице:

  • Классификация травм груди (Е.Л. Вагнер, 1981)

  • КОЛОТЫЕ И ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

  • Лечение. Консервативный метод.

  • Оперативный метод лечения.

  • Послеоперационное ведение.

  • ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАХЕИ ИЛИ БРОНХА

  • 25.ТРАВМЫ ГРУДИ. Повреждения грудной клетки и ее органов


    Скачать 334 Kb.
    НазваниеПовреждения грудной клетки и ее органов
    Анкор25.ТРАВМЫ ГРУДИ.doc
    Дата17.02.2018
    Размер334 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файла25.ТРАВМЫ ГРУДИ.doc
    ТипГлава
    #15648
    страница1 из 4

    Подборка по базе: Общие реакции организма на повреждения (1).pptx, СПИНА ГРУДНОЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА.docx, Неорганические вещества клетки.docx, KINEEVA ANAR__КТ органов грудной клетки и средостения__661313__2, Дендритные клетки Габдуллин 203.2.docx, Молин Ю.А. - Судебно-медицинская оценка силы тупой травмы, вызыв, задачи Механические повреждения органа зрения.docx, Транспорт воды через аквапорины мембраны клетки.doc, СРСП №1 Структура бактериальной клетки Нурмухамбетова А., стом 2, Анатомия Клетки.docx
      1   2   3   4


    Глава 25

    ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЕЕ ОРГАНОВ
    Цель: - изучить классификацию повреждений грудной клетки;

    • изучить особенности клинической картины повреждений грудной клетки;

    • изучить особенности диагностики повреждений грудной клетки;

    • знать тактику оказания хирургической помощи при повреждениях грудной клетки.


    Контрольные вопросы:

    1. Общая характеристика травм грудной клетки.

    2. Классификация травм грудной клетки.

    3. Особенности клинических проявлений при травмах грудной клетки.

    4. Диагностическая программа при травмах грудной клетки:

    • клинико-лабораторная диагностика;

    • рентгенологическая диагностика;

    • эндоскопическая диагностика;

    1. Принципы лечения и тактика при травмах грудной клетки.

    2. Показания к хирургическому лечению, методы операций и способы дренирования при травмах грудной клетки.

    3. Профилактика осложнений при травме грудной клетки.

    4. Пути улучшения результатов лечения больных с травмой грудной клетки.

    Практические навыки:


    1. Уметь собрать анамнез и сформулировать диагноз.

    2. Назначить план обследования.

    3. Назначить консервативное лечение.

    4. Знать принципы хирургического лечения при повреждениях грудной клетки.

    Формы контроля:


    1. Контроль знаний при осмотре и опросе пострадавших.

    2. Обсуждение курируемых пострадавших.

    3. Решение ситуационных задач.

    4. Тестовый контроль.


    Этиология и патогенез. Анатомо-физиологические особенности строения грудной клетки создают условия для тяжелейших рас­стройств дыхания и кровообращения при различных ее повреждени­ях. В основе патогенеза названных нарушений лежат сдавление легких и средостения воздухом или кровью, шокогенная плевропульмональная зона, анемия, патологические механизмы дыхания. Трав­мы груди очень часто осложняются шоком, который усугубляют гипоксия и гиперкапния.

    Классификация травм груди приведена на рисунках 25.1 и 25.2.

    Классификация травм груди (Е.Л. Вагнер, 1981).

    Рис. 25.1. Классификация закрытых ранений груди.

    Рис. 25.2. Классификация проникающих ранений груди.
    Закрытые травмы груди

    Закрытые травмы груди образуют большую группу механических повреждений, наблюдающихся у 2,5% хирургических больных. Все закрытые травмы груди разделяются на три основных вида: производствен­ные, транспортные и бытовые. Массивный грубый механизм травмирующего воздействия, присущий всем закрытым повреждениям груди, в первую оче­редь, приводит к нарушению целостности костного каркаса грудной клетки. К основным факторам, опре­деляющим характер и исход закрытых травм груди, относятся повреждения внутригрудных органов, пере­ломы костного каркаса груди, сопутствующие повреж­дения в других областях тела. Закрытые травмы груди подразделяются на две группы: без повреждений внутренних органов и с повреждениями.

    Ушиб легочной ткани возникает обычно в результа­те прямого воздействия повреждающего фактора на ограниченный участок грудной стенки. При этом у части пострадавших, в особенности у лиц молодого возраста, происходит кратковременная деформация ребер без их перелома, в результате чего механичес­кая непрерывность легочной ткани, как правило, не нарушается. Тем не менее в кортикальном слое, а иногда и глубже, происходит повреждение сосудов, сопровождающееся точечным, а при большей силе удара — и массивными кровоизлияниями, разрывами межальвеолярных перегородок и др. На поверхности легкого иногда наблюдаются мелкие надрывы висце­ральной плевры, через которые в плевральную по­лость изливается кровь и попадает воздух (гемо- и пневмоторакс). Нередко повреждение легких при ушибе сопровождается ателектазами преимуществен­но обтурационной природы. Такие травматические ателектазы могут возникать в ближайшие часы после повреждения, захватывая иногда долю и даже все легкое. В области ушиба легочной ткани иногда развивается пневмония, а гематома нагнаивается, в результате чего образуется абсцесс.

    Весьма существенный интерес представляет иногда наблюдающиеся при сдавлении груди разрывы круп­ных бронхов. Это происходит в результате резкого повышения давления в воздухоносных путях, а также возможно механическое раздавливание крупных бронхов о позвоночник. Так или иначе, в результате разрыва крупного бронха сразу после травмы развива­ется эмфизема средостения, а если одновременно бы­ла нарушена целостность плевры, то и пневмоторакс, нередко с клапанным механизмом.

    Клиническая картина при закрытых повреждениях легких зависит главным образом от трех факторов: тяжелых повреждений грудной стенки, в результате чего нарушается механизм легочной вентиляции; вы­раженности гемо- и пневмоторакса; степени и распро­страненности повреждения самой легочной ткани или бронхов.

    Главной жалобой пострадавших обычно являются боли в области ушиба, усиливающиеся при глубоком дыхании и движении. Основной несомненный признак повреждения легочной ткани — кровохарканье, а в более редких случаях — легочное кровотечение. От­мечаются серьезные нарушения общего состояния (одышка, цианоз, тахикардия, гипотония), обычно являющиеся результатом массивного и, прежде всего, клапанного пневмоторакса, или же кровотечение в плевральную полость.

    При осмотре области ушиба, как правило, видны ссадины, подкожные кровоизлияния или же раны грудной стенки, не проникающие в плевральную по­лость. У больных с наличием перелома ребра и пнев­мотораксом пальпаторно находят местную эмфизему.

    При сдавлении грудной клетки, сопровождающемся повреждением легочной ткани, клиническая картина более тяжелая. Пострадавшие жалуются на сильные боли в области травмы, затрудненное дыхание, поло­жение тела вертикальное, одышку. Иногда на рассто­янии слышны хрипы, зависящие от скопления жид­кости в верхних дыхательных путях, которую больной не может откашлять. При этом на губах видна кро­вянистая пена. Пострадавшие, как правило, синюшны, видно множество петехиальных кровоизлияний на шее, лице и под конъюнктивой глаз. Артериальное давление снижено, пульс учащен. При физикальном исследовании прежде всего обращают на себя вни­мание множественные разнокалиберные влажные хрипы в обоих легких, признаки гемо- и пневмоторакса.

    Диагностика. При рентгенологическом обследова­нии легкие выглядят как бы пятнистыми из-за множе­ственных затемнений с неясными контурами, зави­сящие от чередующихся очагов кровоизлияний, ате­лектаза и эмфиземы. На снимках видны переломы ребер, гемо- и пневмоторакс.

    При разрыве бронха сразу после травмы в клиниче­ской картине доминируют явления бурно нарастаю­щей эмфиземы средостения, распространяющиеся на подкожную и межмышечную клетчатку шеи, головы и всей верхней половины туловища, или клапанного пневмоторакса.

    Наиболее ценные сведения для установления диаг­ноза разрыва крупных бронхов как в раннем, так и в позднем периоде дает бронхоскопия, позволяющая точно установить характер и локализацию повреж­дения.

    Лечение при ограниченных ушибах легочной ткани, как правило, бывает консервативным. В более легких случаях достаточно больному назначить покой в те­чение нескольких дней, обезболивающие средства и антибиотики для предупреждения пневмонии. Для ле­чения сопутствующих переломов ребер целесообразно проводить блокаду места перелома или паравертебральную. С целью предупреждения травматических ателектазов и устранения уже имеющихся необходимы бронхоскопии.

    При наличии гемо- и пневмоторакса проводят плев­ральные пункции, а при необходимости — и дре­нирование плевральной полости с активной аспира­цией.

    При закрытой травме, связанной с разрывом круп­ных бронхов, лечение в первые часы должно быть направлено на купирование напряженной медиастинальной эмфиземы и клапанного пневмоторакса, представляющих непосредственную угрозу жизни пострадавшего. Следует немедленно дренировать плевральную полость и обеспечить постоянную аспирацию из нее. Во многих случаях после дрени­рования плевральной полости эмфизема средостения посте­пенно уменьшается. В противном случае необходима шейная медиастиностомия в области яремной ямки с введением дренажной трубки в претрахеальное прост­ранство за грудину.

    После подтверждения диагноза разрыва бронха предпринимается заднебоковая торакотомия, обеспе­чивающая наилучший доступ к поврежденному брон­ху. Дефект последнего ушивается, лучше атравматической иглой.

    При полном отрыве бронха после экономного осве­жения краев накладывают круговой шов. Плевраль­ная полость дренируется, и в дальнейшем больной ведется как после частичной резекции легкого.

    При своевременной и правильно оказанной помощи прогноз для больного благоприятный.

    Лечение при закрытых повреждениях мягких тка­ней грудной стенки обычно не представляет трудно­стей. Лишь иногда обнаруживаются обширные отслаи­вающиеся гематомы на боковых поверхностях гру­ди — при наезде колеса автомобиля "вскользь" или сдавлении тупыми предметами, во время которого сила воздействовала по касательной. На месте отслаивания кожи от подлежащих тканей скапливает­ся кровь, ясно определяется зыбление. Кожа над отслаивающими гематомами часто бывает осадненной. При пункции обычно получают темную кровь, кото­рую удалить полностью не удается, так как игла закупоривается сгустками и раздавленными отрыв­ками подкожной клетчатки. При отслаивающих гема­томах показано их опорожнение с помощью троакара большого диаметра либо через небольшой разрез с дренированием. Прогноз благоприятный.


    КОЛОТЫЕ И ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

    Речь идет о чаще всего встречающемся типе проникающего ранения грудной клетки. При расположении раны в проекции сердца существует опасность смертельного исхода, потому что возможно ранение сердца, круп­ных сосудов, печени, селезенки.

    При колотом ранении грудной клетки с застрявшим в ране ножом последний следует удалить тогда, когда раненый находится в операционной. Дело в том, что может произойти обильное внутреннее кровотечение, которое нельзя остановить без оперативного вмешательства.

    Диагностика. Для постановки диагноза и выбора тактики, помимо определения спосо­ба ранения, весьма важны рентгенологическое исследование органов грудной клетки (рентгенография, рентгеноскопия) и пункция плевральной полости, посредством которых можно распознать наличие гемоторакса и пневмото­ракса.

    Лечение. Консервативный метод. Уже при первичной хирургической обработке раны можно определить проникающее или непроникающее ранение грудной клетки.

    При непроникающем ранении проводится первичная хирургическая об­работка с иссечением краев раны и наложением послойно узловых швов. При проникающем ранении также осуществляется первичная хирургическая обработка с ушиванием раны послойно.

    Первичной хирургической обработке не подлежат пострадавшие, у ко­торых имеются следующие ранения: а) сквозные грудной стенки с точечным входным и выходным отверстиями при отсутствии гематомы или продолжа­ющегося кровотечения, а также признаков значительного повреждения кос­тей; б) поверхностные касательные; в) множественные мелкоосколочные непроникающие. Далее необходимо провести пункцию плевральной полости для удаления воздуха и крови.

    При плащевом пневмотораксе и гематораксе, в котором при пункции уда­ляют не более 500 мл крови, можно попытаться прибегнуть к консер­вативному лечению если ранение затронуло лишь так называемую немую область легкого. В остальных случаях это только временное решение, когда нет условий для проведения торакотомии. Однако всегда полезно приступить к дренированию плевральной полости, с помощью которого можно конт­ролировать количество уходящей крови и воздуха и осуществлять активную аспирацию. Лучше всего ввести две дренажные трубки, одну — спереди во втором межреберье по среднеключичной линии, другую — латерально в шестом или седьмом межреберье по переднеподмышечной линии. Верхняя трубка отводит воздух, нижняя — кровь. Обе дренажные трубки вместе присоединяются к сосуду. При использовании вакуум-отсоса в ходе отсасывания, что более выгодно для быстрого развертывания легкого и более полной эвакуации крови, необходимо еще добавить вторую, так называемую предохранительную колбу (рис. 25.3).

    Рану грудной стенки обрабатывают с иссечением краев и ушивают послойно узловыми швами. Если речь идет об огнестрельном ранении, необходимо особое внимание обратить на обработку выходного отверстия, так как оно значительно больше входного. Края раны иссекаются, удаляют­ся все нежизненные ткани. Герметичность плевральной полости достигается путем закрытия дефекта предлежащими мышцами, кожей. При большом дефекте можно использовать широкую фиксацию бедра или перемещенный кожный лоскут. Если общее состояние раненого хорошее и канал колотого или огнестрельного ранения направлен по периферии легкого, то данное консервативное лечение может стать окончательным.

    Оперативный метод лечения.Показание к торакотомии при проникаю­щем грудном ранении ставится при поражении всей опасной зоны или при продолжающемся кровотечении, а также при отхождении большого количе­ства воздуха через дренажную трубку. Оперативное вмешательство про­водится под общим обезболиванием.

    Если речь идет об одностороннем ранении грудной клетки, то лучше всего избрать переднебоковую торакотомию по четвертому-пятому межреберью.

    При обычном повреждении легкого, например, ножом, распознают рану на поверхности легкого по кровотечению и пузырькам воздуха. Легочную ткань ушивают, как правило, двурядными узловыми или матрацными шелковыми швами, иногда применяют также непрерывный шов.

    Рис. 25.3. Дренирование плевральной полости.
    При разрыве периферийной части легкого в случае огнестрельного ранения накладывают на легкое клиновидно два зажима и скальпелем иссекают ткань. Здоровое легкое под зажимом прошивают матрацными швами и после удаления зажима добавляют еще второй ряд погружающих швов.

    В случае необходимости удаления инородного тела из ткани легкого, например, по краям пулевого канала накладывают два шва, с помощью которых придерживают легкое. Зондируя канал, определяют положение инородного тела и удаляют его длинным пинцетом или зажимом. После этого канал колотого или огнестрельного ранения обрабатывают, промывая его затем раствором антибиотиков. Устье канала оставляют открытым или, смотря по обстоятельствам, ушивают указанным способом.

    При более обильном кровотечении из легкого, в особенности при пов­реждении гилюсных сосудов, уместна тщательная ревизия легкого. В за­висимости от результатов необходимо или обработать раненый сосуд или же, в крайнем случае, произвести резекцию доли при помощи аппарата УКЛ-60. Если такой возможности нет, то делают лобэктомию с раздельной обработ­кой элементов корня доли. Если при ранении грудной клетки была повреждена диафрагма, то необходимо, кроме того, провести ревизию брюшной полости.

    Послеоперационное ведение. Любое оперативное вмешательство на легких (даже обычная торакотамия) необходимо завершить дренированием! Целесообразно ввести две дренажные трубки с их подключением к активной аспирации.

    Основные ошибки:

    — при небольшом периферийном колотом ранении лишний раз проводят торакотомию, хотя повреждение не сопровождается дыхательной недостаточностью и не осложнено обильным кровотечением или пневмотораксом;

    — гилюсные сосуды перевязывают вместо их бережного ушивания атравматическими швами;

    — при ранении диафрагмы не ревизуют брюшную полость.
    ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАХЕИ ИЛИ БРОНХА

    Речь идет о весьма редком ранении, которое предполагают еще реже, поэтому последствия бывают слишком серьезные.

    Клиническая картина. О повреждении нижних дыхательных путей должна свидетельствовать внезапная эмфизема на шее и лице, распространяющаяся на туловище после ранения шеи и грудной клетки. На рентгеновском снимке наблюдается широкая тень средостения или коллапс легкого на стороне ранения медиастинальной плевры, где воздух прошел из бронхиального дерева в плевраль­ную полость. Для подтверждения диагноза, помимо физического и рентге­новского обследования, необходимо сделать бронхоскопию. Она поможет обнаружить или исключить повреждение в трахее или в одном из бронхов.

    Лечение. При коллапсе легких с накоплением воздуха в плевраль­ной полости или пневмомедиастинуме первый шаг даже при подозрении на разрыв бронха должен сводиться к пункции плевральной полости или, что еще лучше, к дренированию плевральной полости. Своевременная пункция иногда приносит немедленное облегчение. При нарастающей медиастенальной эмфиземе необходимо приступить к дренированию переднего средо­стения через небольшой разрез кожи в яремной ямке. Для обеспечения свободной вентиляции следует удалить кровь и слизь из бронхиального дерева, давать анальгетики, антибиотики.

    Оперативный метод. В зависимости от места, типа ранения и результа­тов исследований приступают к определению оперативной тактики. При повреждении внутригрудного участка трахеи или установленном ранении правого главного бронха или его любой лобарной ветви показана правосто­ронняя торакотомия. При ранении бронхиального дерева слева — левосто­ронняя торакотомия. Производят переднебоковую торакотомию. После ин­фильтрации легочного гилюса местным анестезирующим средством над тра­хеей надрезают продольно медиастинальную плевру. Легкое при этом оттягивают книзу, при необходимости лучшего доступа к трахее или главному бронху можно непарную вену пересечь между двумя лигатурами. Обнаружив повреждение в трахее или на бронхе, обрабатывают края, отсосом удаляют слизь из бронхиального дерева и поврежденное место ушивают тонкими атравматическими швами, накладывая их приблизитель­но на расстоянии 2—3 мм друг от друга и наружно завязывают их узлами. При такой локализации полезно захватить швами соседние хрящевые кольца, обшивая их тонкой иглой. Шов лучше держится, если его закрепить плеврой, смещенной из ближайшего окружения. Необходимо стремиться к тому, чтобы бронхиальный или трахеальный швы накладывались не под натяжением, а пришитая плевра не деформировала оперируемую область. Окончив ушивание, в полость грудной клетки вводят два дренажа, подключаемые сразу же после закрытия грудной клетки к активной аспирации.

    При повреждении трахеи в шейной области и под голосовыми связками оперативное вмешательство начинают воротниковым разрезом на шее, что дает хороший доступ к шейному участку трахеи. Если повреждение на­ходится на уровне грудинной вырезки или более каудально, то воротнико­вый разрез можно расширить на грудину. Оперируя под интубационным наркозом, интубационную трубку вместе с манжеткой вводят ниже уровня повреждения. Острой препаровкой проникают к грудине, верхнюю половину или треть которой пересекают стернотомом. После остановки кровотечения из кости рану расширяют расширителем. Чтобы получить лучший доступ к трахее, оттягивают осторожно крючком каудально левую безымянную вену и краниально-щитовидную железу. Определяют и обрабатывают поврежден­ное место. При оперативном вмешательстве в переднем верхнем средостении из стернотомии данную область, как правило, дре­нируют одной или двумя дренажными трубками по Редону, подключаемыми к активной аспирации. Дренажи удаляют лишь после прекра­щения выделений секрета или воздуха.
      1   2   3   4


    написать администратору сайта