Главная страница
Навигация по странице:

  • Первичная хирургическая обработка раны

  • Этапы выполнения ПХО Туалет раны, антисептическая обработка

  • Обезболивание

  • Ревизия раневого канала (иссечение краев, стенок, дна раны; гемостаз, восстановление целостности поврежденных органов)

  • Ушивание раны

  • Послеоперационный период

  • ПХО раны челюстно-лицевой области. Первичная хирургическая обработка ран челюстнолицевой области


    Скачать 33.58 Kb.
    НазваниеПервичная хирургическая обработка ран челюстнолицевой области
    Дата23.01.2018
    Размер33.58 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаПХО раны челюстно-лицевой области.docx
    ТипДокументы
    #34952

    Подборка по базе: Термическая обработка сталей.ppt, ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ.pdf, Реферат - Механическая обработка Final V.docx, Практическое занятие № 6 - Электро-тепловая обработка скважины.p, Стоматология хирургическая.pdf, вариант_ Обработка результатов.doc, Предстерилизационная обработка_ стерилизация_ уход_ хранение энд, Статистическая обработка результатов (3).doc, Занятие № 2. Получение и обработка патологического материала..do, Дашковская Т.В. Цифровая обработка сигналов в среде Matlab Часть

    «ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ»

    Москва 2017

    ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

    Первичная хирургическая обработка раны - хирургическая операция, направленная на создание благоприятных условий для заживления раны, на предупреждение и (или) борьбу с раневой инфекцией; включает удаление из раны нежизнеспособных и загрязненных тканей, окончательную остановку кровотечения, иссечение некротизированных краев и другие мероприятия.

    Первичная хирургическая обработка раны - первая по счету обработка раны у данного больного.

    Вторичная хирургическая обработка раны - обработка, проводимая по вторичным показаниям, т.е. по поводу последующих изменений, обусловленных развитием инфекции.

    Ранняя хирургическая обработка раны - производится в первые 24 часа после ранения.

    Первичная отсроченная хирургическая обработка раны - первичная хирургическая обработка, проводимая на вторые сутки после ранения, т.е. через 24-48 часов.

    Поздняя хирургическая обработка раны - проводится через 48 часов и более. 

    Первичную обработку раны челюстно-лицевой области желательно проводить в специализированном лечебном учреждении, а при его отсутствии - в общих хирургических отделениях, но с участием стоматолога для решения вопросов функционального и косметического характера.

    Мягкие ткани челюстно - лицевой области, в отличие от других локализаций, обладают некоторыми характерными особенностями:

    • обильное кровоснабжение;

    хорошая иннервация;

    • высокие регенераторные способности;

    • выраженный местный иммунитет тканей;

    • вокруг естественных отверстий лица в тканях имеются клетки, которые уже частично подготовлены к заживлению;

    • раны слизистой оболочки полости рта омываются слюной, а в ней содержится лизоцим, который способствует регенерации;

    • микрофлора полости рта, носа, верхнечелюстных пазух может способствовать инфицированию раны.

    Перед началом хирургической обработки детально анализируют результаты клинического и рентгенологического обследования больного (место и вид перелома, костный дефект и локализацию инородного тела, если оно имеется), определяют объем операции, дальнейшие этапы лечения (в том числе восстановление утраченных органов и частей лица). Объем операций в условиях военного времени зависит от боевой и медицинской обстановки.

    Этапы выполнения ПХО

    1. Туалет раны, антисептическая обработка

    Обрабатывают все раны этой области, за исключением поверхностных (ссадины). Хирургическая обработка ран проводится после гигиенической обработки кожи вокруг раны (антисептическими средствами - спиртом или 1-3 % спиртовым раствором йода, полость рта - дезинфицирующим раствором, в том числе 0,2-0,5 %раствором хлоргексидина). Волосы вокруг раны, при необходимости, выбривают. Рану вновь обрабатывают антисептическими препаратами для удаления инородных тел и загрязнений.

    1. Обезболивание

    Одним из главных условий успешного проведения операции является хорошее обезболивание. При ограниченных повреждениях обычно достаточно местной (проводниковой и инфильтрационной) анестезии. В случаях обширных повреждений мягких и костных тканей местная анестезия не обеспечивает требуемого эффекта, что может привести к развитию болевого шока, поэтому наркоз является методом выбора. При этом интубация иногда проводится через трахеостому. Наркоз показан также при проведении одновременно с хирургической обработкой первичных пластических операций.

    1. Ревизия раневого канала (иссечение краев, стенок, дна раны; гемостаз, восстановление целостности поврежденных органов)

    Первичную хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области начинают с осмотра раны, удаления кровяных сгустков, поверхностно лежащих костных отломков, инородных тел. Рассечение раны и иссечение ее краев должны быть весьма экономными и производиться по строгим показаниям.

    Сначала обрабатывают костную рану. При этом необходимо очень бережное отношение к костным отломкам челюстей. Если даже небольшой костный фрагмент связан с мягкими тканями тонким «мостиком», его не удаляют и укладывают на свое место. Удаляют только костные осколки, полностью изолированные от окружающих тканей (а значит, и от надкостницы). Бережное отношение к костным отломкам челюстей позволяет предупредить возникновение обширных костных дефектов, сократить время лечения и снизить процент инвалидности. Репониронанные костные отломки нижней челюсти фиксируют в правильном положении любым методом (проволочный шов, спица, аппарат Рудько и др.). При дефекте нижней челюсти показана одномоментная костная пластика. Для замещения дефекта челюсти используют костный аутатрансплантат (ребро, гребешок подвздошной кости, ключица, лопатка, наружная компактная пластинка свода черепа, хрящ). Сложные аутотрансплантаты, кроме кости, включают в себя сосуды, сосуды и мышцы, сосуды, мышцы и нервы. В качестве аллотрансплантатов использовали кости (малоберцовая кость, ребро, нижняя челюсть и др.), консервированные с помощью различных методов. Однако применение аллотрапплантации в настоящее время ограничивается в первую очередь в связи с юридическими и морально-этическими аспектами. Все большее применение для костно-пластических операций находят титановые пластины, сетки, конструкции, имитирующие анатомическую структуру, органические материалы (полиэтилен, силикоуглерод), неорганические соединения (керамика).

    Современные технические возможности, компьютерно-лазерная технология позволяют создавать индивидуальные имплантаты, полностью соответствующие параметрам дефекта лицевых костей конкретного пострадавшего. Отмоделированный с учетом размеров и формы дефекта трансплантат укладывают краями на специально сформированные воспринимающие площадки челюсти и фиксируют проволочными швами. Обнаженный при операции участок кости и трансплантат тщательно укрывают окружающими мягкими тканями, которые фиксируют кетгутоными швами. Такой вид костной пластики предполагает дополнительную иммобилизацию челюсти внутриротовыми шинами (или другими аппаратами). Если использование шин невозможно (в случае отсутствия зубов), накладывают аппарат Рудько . При повреждении верхней челюсти необходимо проводить тщательную ревизию верхнечелюстной пазухи, поскольку неизвлеченные костные осколки способствуют развитию гайморита, иногда осложняюшегося остеомиелитом. Если в результате травмы верхнечелюстная пазуха не может быть изолирована от внешней среды, область повреждения заполняют йодоформным тампоном. При невозможности первичной пластики в случае больших дефектов верхней челюсти со стороны полости рта (разрушения твердого нёба, альвеолярного отростка) рану также выполняют йодоформным тампоном. Последующее закрытие дефекта предпринимается либо хирургическим путем (вторичная пластика), либо с помощью ортопедических аппаратов.

    После хирургической обработки костной раны челюстно-лицевой области приступают к обработке раны мягких тканей. Такая последовательность объясняется несколькими причинами. Основная из них заключается в том, что при иссечении мягких тканей по ходу раневого канала до обработки костной раны возможно случайное пересечение тех (иногда незначительных по размеру) «Мостиков» мягких тканей, на которых удерживается костный осколок челюсти. В этом случае костный фрагмент теряет жизнеспособность и должен быть удален. Кроме того, при правильном сопоставлении костных фрагментов и их фиксации необходимо тщательно укрыть поврежденный участок кости мягки ми тканями. При преждевременном нерасчетливом иссечении мягких тканей такая возможность может быть утрачена, что поставит под угрозу сохранность костных фрагментов.

    Принцип бережного отношения к тканям соблюдается и при хирургической обработке мягких тканей. Иссекают только явно нежизнеспособные, раз мозженные участки мягких тканей. Проводя хирургическую обработку мягких тканей, следует помнить о близости ветвей лицевого нерва, слюновыводящих протоков и не допускать их травмирования.

    Тщательная ревизия раневого канала и окружающих его мягких тканей не обходима для обнаружения слепых карманов, заворотов слизистой оболочки, где могут находиться инородные тела, подлежащие удалению. В случаях загрязнения рану обрабатывают 2% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина. Важным этапом при обработке раны, проникающей в полость рта, является создание внутренней выстилки полости рта, обеспечивающая изоляцию наружной раны. При дефекте слизистой оболочки необходимо закрыть рану мобилизованным лоскутом слизистой оболочки соседних участков. Если и это не возможно, на область дефекта слизистой оболочки накладывают пропитанную йодоформом марлевую салфетку, укрепляемую 2-3 швами к мягким тканям. Наружную рану послойно ушивают. При повреждении мимических мышц их концы сшивают, восстанавливают целостность фасции околоушной слюнной железы, ушивают поврежденный проток или выводят его центральный конец в полость рта.

    1. Ушивание раны

    Послойное зашивание раны должно обеспечить максимальное сближение краев раны. При отсутствии значительного отека краев раны на кожу накладывают глухие швы и оставляют резиновый выпускник для оттока раневого секрета. Лучшим шовным материалом является конский волос, с успехом используется также капроновая нить. Когда хирургическая обработка раны проводится через 24-48 ч после травмы и позже, края раны иссекают, что затрудняет их сближение. В таких случаях после хирургической обработки раны накладывают направляющие пластиночные швы. По мере уменьшения отека периодическим подтягиванием одного из концов проволоки достигается окончательное сближение краев раны. В отдельных случаях перед закрытием раны лица целесообразно местно инфильтрировать ткани раствором антибиотика.

    Послеоперационный период

    В послеоперационном периоде по показаниям назначают антибиотики.

    Современные методы борьбы с инфекцией позволяют после хирургической обработки раны проводить первичную кожную пластику дефектов мягких тканей перемещением треугольных кожных лоскутов или лоскутов на ножке.

    При значительном загрязнении раны или выраженном гнойном процессе проводят активное противовоспалительное лечение. Через 7-8 дней рана обычно очищается, отек спадает, что создает благоприятные условия для наложения вторичных швов или проведения пластических операций.

    При значительных сквозных (проникающих в полость рта) дефектах мягких тканей, чаще щечной области, рану обшивают непрерывным швом, чем достигаются сближение эпителиального слоя кожи и слизистой оболочки и быстрая эпителизация краев раны. Таким образом предупреждают инфицирование раны и способствуют образованию эластичного рубца, препятствующего развитию контрактуры. Кроме того, создаются благоприятные условия для устранения дефекта в дальнейшем.

    Хирургическую обработку ран мягких тканей лица следует проводить особенно тщательно. Для предупреждения развития асимметрии липа иссечение краев раны не производят вообще, если край раны находится в области нижнего или верхнего века, крыла носа, угла рта, красной каймы губ, ушной раковины, бровей.

    В послеоперационном периоде показаны физиотерапия, лечебная гимнастика, массаж.

    В отдельных случаях наложение швов на рану и даже хирургическая обработка ее должны быть отложены. Подобные обстоятельства возникают при остром воспалительном процессе в ране, назревающей флегмоне или абсцессе в окружаюших рану тканях, а также при тяжелом общем состоянии больного. Только после устранения указанных причин следует приступать к хирургической обработке раны и решать вопрос о характере швов для закрытия раны.

    Особое место в хирургической обработке ран лица занимает удаление инородных тел. К удалению инородного тела при хирургической обработке раны следует прибегать по строгим показаниям. Иногда инородное тело длительное время находится в тканях челюстно-лицевой области без каких-либо последствий. В то же время локализация инородного тела в области крылонёбной ямки, сонной артерии и яремной вены, подвисочной ямки представляет смертельную опасность для больного. Инородное тело удаляют, если оно располагается поверхностно и оперативное вмешательство не наносит дополнительной травмы больному. Показанием к удалению инородного тела являются также случаи, когда оно располагается либо в линии перелома и затрудняет сопоставление отломков челюсти, либо вблизи крупного кровеносного сосуда, что может быть причиной кровотечения при прободении стенки сосуда. Кроме того, инородное тело должно быть удалено, если оно служит источником воспаления, затрудняет прием пищи и дыхание и вызывает болевые ощущения.

    Удаление инородного тела челюстно-лицевой области иногда становится весьма сложной задачей, связанной с обширным вмешательством и возможностью повреждения крупных сосудов. Необходима тщательная подготовка к подобной операции. Обязательное рентгенологическое исследование и особая осторожность во время операции являются основными условиями успешного проведения оперативного вмешательства.

    Военные действия сопровождаются применением огнестрельного оружия, что предопределяет появление раненых в лечебных учреждениях. Анализ характера и особенностей ранений, в том числе в челюстно-лицевую область, позволяет дать некоторую дополнительную информацию о ранениях и лечебных мероприятиях. Применение современного стрелкового оружия и минно-взрывных устройств привело к существенному утяжелению огнестрельных ранений. Кроме того, обобщенные данные медицинской службы свидетельствуют о возрастании доли сочетанных ранений в 1,5-2 раза по сравнению с этим показателем во время Великой Отечественной войны.

    Основное требование к первичной хирургической обработке раны- радикальность сохраняется и при ранениях в челюстно-лицевую область, но радикальность должна обеспечиваться не максимальным иссечением «переживающих» тканей зоны вторичного некроза, а созданием оптимальных условий в ране для восстановления их жизнеспособности.

    Методика одномоментной полной первичной хирургической обработки раны челюстно-лицевой области не претерпела изменений. С учетом патогенеза формирования вторичного некроза в огнестрельной ране интенсивная терапия огнестрельной раны лица включает два комплекса мероприятий: первый направлен на восстановление микроциркуляции в послеоперационной ране путем катетеризации поверхностной височной артерии с последующим введением комплекса препаратов, улучшающих микроциркуляцию (гепарин, трентал, контрикал, эуфиллин, прелнизолон); второй направлен на очищение раны от вторично некротизированных тканей в послеоперационном периоде. Это не только обеспечивает постоянное удаление раневого отделяемого через системы дренирования, но и способствует быстрому очищению раны с помощью ферментных препаратов, действующих в очагах вторичного некроза (растворы трипсина, химотрипсина, лизамидазы).

    Увеличение числа случаев сочетанных ранений обусловливает участие в лечении пострадавших соответствующих специалистов. Профиль стационара для лечения таких раненых определяется характером и сложностью вида ранения.

    Заживление посттравматических ран может происходить как первичным, так и вторичным натяжением.

    Заживление первичным натяжением - заживление раны путем соединения ее стенок свертком фибрина с образованием на поверхности струпа, под которым происходит быстрое замещение фибрина грануляционной тканью, эпителизация и образование узкого линейного рубца.

    Заживление вторичным натяжением - заживление раны путем постепенного заполнения раневой полости, содержащей гной, грануляционной тканью с последующей эпителизацией и образованием рубца.

    Выводы:

    Особенности хирургической обработки ран челюстно - лицевой области :

    • должна быть проведена в полном объеме в наиболее ранние сроки;

    • края раны иссекать (освежать) нельзя, а следует удалять лишь нежизнеспособные (некротизированные) ткани;

    • проникающие в полость рта раны необходимо изолировать от ротовой полости с помощью наложения глухих швов на слизистую оболочку с последующим послойным ее ушиванием (мышцы, кожа);

    • при ранении губ следует вначале сопоставить и сшить красную кайму (линию Купидона), а затем зашить рану;

    • инородные тела, находящиеся в ране, подлежат обязательному удалению; исключением являются только инородные тела, которые находятся в труднодоступных местах (крыло - нёбная ямка и др.), т.к. поиск их связан с дополнительной травмой;

    • при ранении век или красной каймы губ, во избежание в дальнейшем натяжения по линии швов, в некоторых случаях, кожу и слизистую оболочку необходимо мобилизовать, чтобы предотвратить ретракцию (сокращение) тканей. Иногда требуется провести перемещение встречных треугольных лоскутов;

    • при ранении паренхимы слюнных желез необходимо сшить капсулу железы, а затем все последующие слои; при повреждении протока - сшить его или создать ложный проток;

    • раны зашиваются глухим швом; дренируются раны только при их инфицировании (поздняя хирургическая обработка);

    • в случаях выраженного отека и широкого расхождения краев раны, для предупреждения прорезования швов применяют П- образные швы (например: на марлевых валиках, отступя 1,0-1,5 см от краев раны);

    • при наличии больших сквозных дефектов мягких тканей в области щек, во избежание рубцовой контрактуры челюстей, хирургическую обработку заканчивают сшиванием кожи со слизистой оболочкой полости рта, что создает благоприятные условия для последующего пластического закрытия дефекта, а также предотвращает образование грубых рубцов и деформацию близлежащих тканей;

    • послеоперационное ведение ран чаще осуществляется открытым методом, т.е. без наложения повязок на вторые и последующие дни лечения;

    • с целью предупреждения расхождения линии швов не следует стремиться к раннему их снятию.

    Источники:

    1. Н.Н. Бажанов «Стоматология», изд-во «Медицина», Москва, 1990 г., 336 с. (с. 254-260)

    2. Т.Г. Робустова «Хирургическая стоматология», изд-во «Медицина», Москва, 2003 г., 504 с. (с. 22-32)

    3. А.А. Тимофеев «Руководство по ЧЛХ и хирургической стоматологии», 2002 г., с. 864 (с. 393-396)

    4. С.В. Петров «Общая хирургия», изд-во «Лань», СПб, 1999 г., с. 672 (с. 139-156)


    написать администратору сайта