Главная страница

РАК ЛЕГКОГО. Лекция Рак легкого. Лекция Алматы


Скачать 1.5 Mb.
НазваниеЛекция Алматы
АнкорРАК ЛЕГКОГО
Дата28.04.2020
Размер1.5 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаЛекция Рак легкого.ppt
ТипЛекция
#119734

Подборка по базе: Задание к лекциям 20-22.pdf, 1 лекция (1 семестр) ОП.doc, 6 Лекция ФР хир переломы таза .doc, 272-282 Лекция.docx, 04.06.2020 Лекция Россия в современном мире(Гонов).docx, 10 лекция_Международное уголовное право.docx, 5 лекция.docx, 6 лекция ХИР.docx, 30 Лекция Эксперименттік есептер шығару.docx, Студ. Лекция 7. Самост.раб. ВНС.docx

Кафедра «Онкологии и маммологии
с курсом визуальной диагностики»
«Рак легкого»
Лекция
Алматы

Заболеваемость раком легкого


По данным ВОЗ в 2015 году в 59 промышленно-развитых странах в среднем заболеваемость (мировой стандарт) раком легкого составила 46.0, соотношение мужчин и женщин – 3:1.
Высокая заболеваемость отмечена в США (58.6), Канаде (55.1),Гонконг (53.4), Венгрии (59.0), Польше (45.5), низкая – Тайвань (0.47), Мали (2.5), Индии (5.4), Египте (7.0). (Ferley J. et al, 2008).
В 2008 году в странах СНГ высокий уровень заболеваемости на 100 000 населения отмечались в России (55.8), Белоруссии (45.3), Армения-40,2, Украине (34.2), низкий – в Кыргызстане (6.9), Азербайджане (9.7), Узбекистане (12,4), Грузии- 17,2, (М.И.Давыдов, Е.М. Аксель, 2010)
В РК в 2009 году рак легкого диагностирован у 3759 больных, из них удельный вес I-II стадии – 21.9%, IV-стадии – 22,6%.
Высокий уровень заболеваемости на 100 000 населения в Павлодарской (39.9), СКО (39.8), ВКО (38.5), Акмолинской (34.7), Костанайской (29.4), низкий – в ЮКО (8.2), Мангыстауской (11.0), Джамбульской (15.0), Алматинской (15.1) областях. (Ж.А.Арзыкулов с соавторами, 2010).

Факторы, способствующие возникновению рака легкого


I. Физические факторы:
Загрязнение атмосферного воздуха взвешенными мелкодисперсными аэрозольными соединениями (асбест, соединения хрома, серы, никеля, фосфора, каменный уголь, ядохимикаты);
Ионизирующее излучение (радиоактивные элементы и изотопы);
Резкое изменение температуры и влажности внешней среды.
II.Химические факторы:
Ароматические углеводороды (3-4 бенз(а)пирен, бенз(а)антрацен).
Газообразные соединения (пары ртути, мышьяка, окиси углерода, серы, азота, свинцовый альдегид и др.)
III. Биологические факторы (патогенные микробы, вирусы, грибки).

Прераковые заболевания:


Прераковые заболевания:
Факультативные предраковые заболевания легких:
Хронический бронхит с дисплазией бронхиального эпителия I и II степени;
Хронические неспецифические заболевания легких (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс, гангрена);
Диффузный или локализованный пневмосклероз или пневмофиброз, развившийся после плохо леченной пневмонии и туберкулеза легких;
Профессиональные заболевания легких (разновидности пневмокониоза – силикоз, антракоз, асбестоз, бирулез и др.).
Облигатные предраковые заболевания легкого:
Хронический часто рецидивирующий обструктивный бронхит с дисплазией бронхиального эпителия III cтепени;
Carcinoma in situ.

Скрининг рака легкого


В настоящее время наиболее эффективной формой организации выявления больных, относящихся к группе повышенного онкологического риска, и диспансеризации их является проведение усеченного скрининг- метода, состоящего из трех этапов:
I этап – формирование группы повышенного онкологического риска, которое осуществляется среди лиц старше 40 лет:
длительное время работающих и живущих в условиях интенсивного загрязнения атмосферного воздуха промышленной пылью, газоаэрозольными химическими и физическими канцерогенными веществами и т.д.
перенесших и страдающих различными специфическими и неспецифическими заболеваниями легких
Формирование группы риска осуществляется участковыми и цеховыми врачами на уровне врачебных амбулаторий, поликлиник и медсанчастей, применяя анкетно-опросный метод и флюорографическое исследование легких.


При составлении анкет следует учитывать следующие:
А) наличие респираторных производственных и бытовых вредностей.
Б) наличие в анамнезе фоновых и предраковых заболеваний (рецидивирующий бронхит, частые респираторные заболевания, хроническая пневмония, пневмокониоз, туберкулез легких в прошлом);
В) наличие сигнальных признаков рака легкого (неясный упорный кашель, прожилки крови в мокроте, кровохарканье, болевые ощущения в грудной клетке, субфебрильная температура по вечерам).

Анкетированию подлежат:


Анкетированию подлежат:
рабочие и служащие экологически неблагоприятных производств и учреждений ( горнорудной, химической и нефтяной промышленности, металлургических и асбестовых заводов, холодильных цехов и др.), а также взрослое население, проживающее в районе вышеуказанных предприятий;
работники авто- и железнодорожного транспорта ( водители, слесари, машинисты, дорожные строители );
лица, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями легких;
заядлые курильщики ( более 20 сигарет в сутки );
люди, страдающие ХНЗЛ, особенно с клинической картиной затяжной и рецидивирующей пневмонии, а также с остаточными изменениями в легких после перенесенных ранее заболеваний органов дыхания (пневмония, ограниченный пневмосклероз, пневмокониоз, туберкулез);
люди, имеющие упорный кашель, наличие прожилок крови в мокроте, боли в грудной клетке.
После анкетирования на всех лиц, относящихся к группе риска, заводится картотека по участковому принципу и они направляются на флюорографическое исследование в условиях поликлиники, медсанчасти или флюорографические станции.


При осмотре флюорограмм легких, например, врач-рентгенолог может дать несколько вариантов заключения:
Патологических изменений в легких не выявлено
Имеются участки локального пневмосклероза, перибронхиального уплотнения
Неравномерное понижение пневматизации сегмента, доли или небольшого участка в прикорневой зоне за счет перибронхиальных и периваскулярных наложений, образующих хаотическое переплетение
Увеличение размеров одного из корней легких, описанного в литературе как симптом « заходящего солнца »
Гомогенное округлое образование с лучистым контуром
Негомогенное округлое образование с лучистым контуром
Очаги изменения в легких, которые расцениваются как одна из форм туберкулеза
Всех лиц, у которых на флюорограммах выявлены те или иные изменения в легких и имеющих легочной анамнез, участковые или цеховые врачи направляют в консультативную онкопульмонологическую комиссию, которая решает вопросы применения конкретных методов уточняющей диагностики.


II этап – создание консультативных онкопульмонологических комиссий на базе крупных городских, областных поликлиник или диагностических центров, в состав которых входят высококвалифицированные специалисты – пульмонолог, торакальный онколог, фтизиатр и рентгенолог, один из которых должен быть председателем или координатором работы.
В задачи комиссии входят:
Повторная расшифровка данных флюорограммы;
Назначения необходимых методов дообследования для верификации диагноза;
Окончательно формировать группы повышенного онкологического риска, к которым относятся больные, страдающие хроническим часто рецидивирующим обструктивным бронхитом, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, пневмокониозом, ограниченным пневмосклерозом и пневмофиброзом, туберкулезом легких ;
При подозрении на опухоль направляют больных в бронхо-торакальный центр, оснащенный современной рентгено-эндоскопо-анестезиологической аппаратурой, имеющий поблизости цитологическую и гистологическую лаборатории, укомплектованный квалифицированными специалистами;
Незамедлительное направление выявленных больных в специализированные пульмонологические, фтизиатрические и онкологические учреждения, для чего комиссия должна обладать полномочием.


III – этап – диспансеризация больных с фоновыми предраковыми заболеваниями легких, которая осуществляется участковыми или цеховыми врачами. Они должны поставить этих больных на диспансерный учет по 1 «б» клинической группе и проводить:
Лечебно-оздоровительные мероприятия либо в условиях стационара, либо поликлиники;
Меры по устранению факторов, способствующих усугублению клиники имеющегося фонового и предопухолевого заболевания;
Больным с облигатными предраковыми заболеваниями легких не менее 2 раза в год проводить рентгенологическое, не реже одного раза в год эндоскопическое и 5-кратное исследование мокроты на наличие атипических клеток.

Профилактика рака легкого:


1. Борьба с загрязнением атмосферного воздуха выбросами промышленных предприятий
Совершенствование технологических и производственных процессов;
Создание вокруг промышленных предприятий санитарно-защитной зоны.
2. Борьба с загазованностью и запыленностью воздушной среды выхлопными газами автотранспорта
Оснащение автомобильных двигателей формокамерно-фекальным зажиганием
Использование в качестве топлива газа вместо бензина и мазута
Изъятие из эксплуатации двигателей с большим износом
Максимально уменьшить поток машин на узлах улицах, особенно в центре города.
3. Борьба с табакокурением
Запрет на рекламу табачных изделий и на курение в общественных местах;
Снижение до минимума зольности сигарет и совершенствования сигаретных фильтров; широкая пропаганда о вреде курения;
Поощрения этапного роста цен на табачные изделия.
4. Химическая профилактика
Витамин А- препятствует накопление канцерогенов, уменьшает их токсичное действие на клеток
-способствует восстановлению целостности поврежденного эпителия бронхов.
Витамины С и Е –блокируют канцерогенное действие свободных радикалов.

Гистологическая классификация рака легкого (Н.А.Краевский, 1979)


1. Плоскоклеточный рак (50%)
С ороговением (дифференцированный)
Без ороговения (умереннодифференцированный)
Низкодиференцированный
2.Железистый рак (аденокарцинома – 25-30%)
Дифференцированный (зрелая аденокарцинома)
Умереннодифференцированный (аденокарцинома солидного строения)
Низкодиференцированный (аденокарцинома с ослизнением – муцинообразованием).
3.Альвеолярноклеточный рак – (4-5%)
4.Недифференцированный рак (10-12%)
Овсяноклеточный или мелкоклеточный
Полиморфноклеточный
Лимфоцитоподобный
5.Карциносаркома

Классификация рака легкого по системе TNM (UICC,2002)


Стадия 0 - TisN0M0 (рак in situ)
Стадия I«A» - T1N0M0 (опухоль размером до 3х см, окруженная легочной паренхимой или висцеральной плеврой. По данным бронхоскопии поражение проксимальнее долевых бронхов отсутствует. Метастазы в регионарных лимфоузлах отсутствуют).
Стадия I«В» - T2N0M0 (размер опухоли более 3х см, поражает главный бронх на расстоянии 2 см и дистальнее от карины, поражена висцеральная плевра, имеются ателектаз до корня легкого. Метастазы в регионарных лимфоузлах отсутствуют).
Стадия II«А» - T1N1M0 (опухоль размером до 2х см, имеются метастазы в перибронхиальных и прикорневых лимфоузлах).
Стадия II«В» - T2N1M0 (размеры опухоли как при I«В» стадии, но имеются метастазы в перибронхиальных и прикорневых лимфоузлах).
T3N0M0 (опухоль любого размера, распространяющаяся на грудную стенку, диафрагму, средостенную плевру, перикард, либо опухоль главного бронха на расстоянии менее 2х см от корня, ателектаз всего легкого. Метастазы отсутствуют в регионарных лимфоузлах).
Стадия III«А» - T1-3N2M0 (имеются метастазы в ипсилатеральных лимфоузлах средостения и/или в нижних трахеобронхиальных лимфоузлах.


Стадия III«В» - любая T,N3M0 (имеются метастазы контралатеральные прикорневые, средостенные лимфоузлы или ипсилатеральные метастатические лимфоузлы в надключичной области).
T4,любаяN,M0 (опухоль прорастает в средостение, крупные сосуды, сердце, трахеи, пищевод, корину, наличие плеврального выпота).
Стадия IV - любая T,любаяN,M1 (наличие метастазов в отдаленных органах).
Степень зрелости опухоли.
G1 – высокодифференцированный рак.
G2 – умереннодифференцированный рак.
G3 – низкодифференцированный рак.
G4 – недифференцированный рак.

Клинико-анатомическая классификация рака легкого по А.И.Савицкому


Центральный рак –
Эндобронхиальный
Перибронхиальный узловой
Перибронхиальный разветвленный
Периферический рак –
Круглая опухоль (шаровидный рак)
Пневмониеподобный рак
Рак верхушки легкого (рак Пенкоста)
Атипические формы
Медиастенальная
Мозговая
Костная
Карциноматоз легкого
Печеночная и др.

Клиническая картина рака легкого


Клиническая картина рака легкого сложна и многообразна. Она обусловлена местом исходной локализации опухоли. Каждая клинико-анатомическая форма характеризуется свойственной ей синдромом и играет роль как бы отдельного заболевания.
В целом симптомы рака легкого делятся на три группы:
1. первичные или местные симптомы (кашель, прожилки крови в мокроте, кровохарканье, боли в грудной клетке, температура, одышка) обусловлены ростом первичного узла опухоли;
2. внелегочные торакальные симптомы обусловлены прорастанием опухоли в соседние органы и регионарным метастазированием (охриплость, агония, синдром « верхней полой вены», дисфагия), а также вторичные боли в груди и одышка, которые обусловлены прорастанием грудной стенки органов средостения, наличием жидкости в плевральной полости;


3. внеторакальные симптомы, которые от патогенеза делятся на следующие подгруппы:
вызванные отдаленным метастазированием (головная боль, гемиплегия, боли в костях, рост вторичных объемных образований);
связанные с взаимодействием опухоль-организм (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, снижение аппетита и т.д.), т.е. то, что А.Н.Савицкий определял как « синдром малых признаков »;
паранеопластические синдромы, связанные с гормональной и метаболической активностью опухоли (полиартриты, нервно-мышечные расстройства, гинекомастия, легочная остеохондропатия).
Сам по себе ни один из этих симптомов не является патогномичным, но при анализе последовательности их появления и учете наличия в анамнезе жизни эколого-бытовых вредностей каждый симптом может быть решающим в диагностической цепи и определить судьбу больного.
Для детального ознакомления со всем разнообразием необходимо рассмотреть клиническую картину рака легкого в зависимости от локализации и клинико-анатомической формы роста.


Клиника центрального рака легкого
Для центрального рака легкого характерными симптомами являются: кашель несколько позднее кровохарканье, одышка, повышение температуры тела, боли в грудной клетке. Степень выраженности каждого из этих симптомов определяется, с одной стороны, калибром пораженного бронха, с другой стороны формой роста опухоли.
При эндобронхиальной форме опухоль растет из стенки бронха в его просвет в виде папиллом или дольчатых узлов, при которой первым характерным симптомом является кашель. Кашель может быть сухим, вначале переходящим, затем постоянным, доходя до надсадного. Характерно, что кашель, появившийся на почве опухоли, уже не проходит, а продолжается, меняя свой характер. По мере роста опухоль постепенно суживает просвет бронха и ,наконец, закупоривает его полностью. Закупорка просвета бронха опухолью приводит к развитию обтурационной пневмонии и ателектазу соответствующего участка ( сегменты, доли, всего легкого). Для обтурационной пневмонии характерно острое начало – озноб, повышение температуры до 38-390С, появление слабости, потливости, кашля, болей в груди, т.е., симптомов, характерных для гриппа или обычной острой пневмонии.
Усиление кашля приводит к повышению внутрибронхиального давления, в результате чего постепенно начинается мацерация и деструкция эндобронхиально растущей опухоли, приводящей к появлению сначала прожилок крови в мокроте, затем кровохарканья в виде « малинового желе ».
В подобных случаях всем больным обычно назначают противовоспалительное лечение по поводу острой пневмонии. Интенсивная антибактериальная терапия в большинстве случаев заканчивается «выздоровлением» больного. Однако это кажущееся « выздоровление » оказывается обманчивым, так как через некоторое время пневмония повторяется и в дальнейшем становится рецидивирующей. В этой связи следует отметить, что рецидивирующая пневмония всегда подозрительна на наличие в ее основе эндобронхиально растущей опухоли, особенно у длительно и интенсивно курящих людей.

При экзобронхиальном (перибронхиально узловой и перибронхиально-разветвленный ) росте опухоли клиническая картина представляется в значительной мере отличной от только что изложенной. Поскольку рост опухоли при этих формах имеет экзобронхиальный характер, направленный не в просвет пораженного бронха, а кнаружи, то основные начальные симптомы – кашель, кровохарканье, температура, одышка по понятным причинам выражены менее ярко, так как просвет пораженного опухолью бронха долго остается проходимым, рельеф слизистой оболочки ненарушенным. При этом опухоль муфтоообразно ,охватывая бронх со всех сторон, сдавливает его, постепенно сужая просвет. Одновременно вовлекаются в процесс лимфатические и кровеносные сосуды, лимфатические узлы и нервы, это приводит к возникновению болей в соответствующей половине грудной клетки. У таких больных клиническая картина развивается постепенно по типу клиники хронической интерсцитиальной пневмонии ( появление болей в груди, кашля, субфебрильной температуры, немотивированной общей слабости, недомогания, снижение трудоспособности). Обычно больные связывают эти явления с каким-либо экзогенным фактором, чаще всего переохлаждением. Предпринимаемое противовоспалительное лечение довольно скоро, обычно даже в течение нескольких дней, снимает клинические симптомы заболевания и тем самым закрепляет ошибочный диагноз воспалительной природы его. Однако через более или менее короткий промежуток времени развивается повторная аналогичная клиника болезни. Часто таких больных направляют в тубдиспансер. И только после того, как всестороннее обследование больного фтизиатром позволит отвергнуть диагноз специфической природы поражения, впервые возникает предположение о раке легкого и больной направляется в онкологическое учреждение.
При экзобронхиальном (перибронхиально узловой и перибронхиально-разветвленный ) росте опухоли клиническая картина представляется в значительной мере отличной от только что изложенной. Поскольку рост опухоли при этих формах имеет экзобронхиальный характер, направленный не в просвет пораженного бронха, а кнаружи, то основные начальные симптомы – кашель, кровохарканье, температура, одышка по понятным причинам выражены менее ярко, так как просвет пораженного опухолью бронха долго остается проходимым, рельеф слизистой оболочки ненарушенным. При этом опухоль муфтоообразно ,охватывая бронх со всех сторон, сдавливает его, постепенно сужая просвет. Одновременно вовлекаются в процесс лимфатические и кровеносные сосуды, лимфатические узлы и нервы, это приводит к возникновению болей в соответствующей половине грудной клетки. У таких больных клиническая картина развивается постепенно по типу клиники хронической интерсцитиальной пневмонии ( появление болей в груди, кашля, субфебрильной температуры, немотивированной общей слабости, недомогания, снижение трудоспособности). Обычно больные связывают эти явления с каким-либо экзогенным фактором, чаще всего переохлаждением. Предпринимаемое противовоспалительное лечение довольно скоро, обычно даже в течение нескольких дней, снимает клинические симптомы заболевания и тем самым закрепляет ошибочный диагноз воспалительной природы его. Однако через более или менее короткий промежуток времени развивается повторная аналогичная клиника болезни. Часто таких больных направляют в тубдиспансер. И только после того, как всестороннее обследование больного фтизиатром позволит отвергнуть диагноз специфической природы поражения, впервые возникает предположение о раке легкого и больной направляется в онкологическое учреждение.
Следует отметить , что по мере роста опухоли и прогрессирующего сдавления просвета бронха в конечном итоге приводит к полному поражению либо сегментарного, либо долевого, либо главного бронхов и выключению из акта дыхания вентилируемого им участка легкого.
Таким образом, при перибронхиально растущей опухоли кровохарканье, ателектаз могут не быть или наступают исключительно поздно, зачастую у таких больных к моменту установления диагноза опухолевый процесс бывает уже запущенным.


Клиника периферического рака легкого
Наиболее частой формой периферического рака является круглая шаровидная опухоль, которая развиваясь в периферической, немой зоне легкого, вдали от крупных бронхов, и не вызывая заметной реакции легочной ткани, опухоль подолгу не дает никаких клинических симптомов и как правило, распознается сравнительно поздно. Совсем нередки случаи, когда опухоль, достигшую уже значительных размеров, выявляют лишь при случайном рентгенологическом исследовании грудной клетки.
Первые клинические симптомы при периферическом раке легкого выявляются лишь тогда, когда опухоль начинает срастаться с соседними анатомическими структурами. В этих случаях наиболее постоянным симптомом является боль в груди, на стороне поражения, обусловленной прорастанием в висцеральную и париетальную плевру, грудную стенку. Боль может быть тупой и острой, в отличие от плеврита не усиливается при дыхании. Локализация боли соответствует расположению опухоли. При распространении опухоли по плевре наряду с болями чаще наблюдается образование выпота, обычно геморрагического характера. По мере увеличения объема выпота появляется одышка. Кашель и кровохарканье при периферическом шаровидном раке не бывают. Более редкой формой периферического рака является пневмониеподобная (полостная) форма. Она характеризуется инфильтративным типом опухолевого узла, захватывающего нередко целую долю легкого в результате слияния множества опухолевых очагов в единый опухолевый инфильтрат. По рентгенологической и клинической картине эта форма долгое время отличима от крупозной ( лобарной) пневмонии. Она развивается в результате продолжающегося роста круглого (шаровидного) рака, когда его диаметр достигает от 6 до 10 см. При таком размере опухоли в центре опухоли, т.е. в аноксической зоне, из-за плохого кровоснабжения наступает некроз и лизис опухолевых масс, продукты распада всасываются в кровь, вызывая пирогенную реакцию, которая проявляется повышением температуры тела. В последующем в зоне лизированной массы опухоли образуется полость, которая дренируется в просвет крупного бронха. При этом несколько снижается температура, но усиливается кашель с сукровичной мокротой, даже кровохарканье, напоминая картину центрального эндобронхиального рака или абсцесса легкого.

Не менее своеобразна третья, еще более редкая форма периферического рака – рак легочной верхушки с синдромом Пенкоста, клиническая картина ярко выражена. В современном понимании - это субплевральный рак I сегмента легкого, прорастающий в грудную стенку, плечевое сплетение, иногда с разрушением I- II ребра, ключицы, симптоматическую цепочку между I- II грудными позвонками, внедряясь в центральный канал спинного мозга. Первое полное описание клинического синдрома в зависимости места прорастания опухоли принадлежит H.K.Pancost ( 1924). Так, в случае прорастания опухоли над куполом плевры в плечевое сплетение сначала появляются боли в надключичной области, затем плечевого сустава и плеча, движения конечности усиливают болевые ощущения, в последующем постепенно происходит атрофия мышц дистальных отделов верхней конечности. Поражение опухолью симпатического нерва сопровождается появлением триады Горнера Бернара: сужением зрачка и глазной щели, западением глазного яблока ( миоз, птоз, энофтальм ). При прорастании опухоли в надкостницу и кости I- II ребра и ключицы отмечаются боли в этих областях, иногда наблюдается патологический перелом последней.
Не менее своеобразна третья, еще более редкая форма периферического рака – рак легочной верхушки с синдромом Пенкоста, клиническая картина ярко выражена. В современном понимании - это субплевральный рак I сегмента легкого, прорастающий в грудную стенку, плечевое сплетение, иногда с разрушением I- II ребра, ключицы, симптоматическую цепочку между I- II грудными позвонками, внедряясь в центральный канал спинного мозга. Первое полное описание клинического синдрома в зависимости места прорастания опухоли принадлежит H.K.Pancost ( 1924). Так, в случае прорастания опухоли над куполом плевры в плечевое сплетение сначала появляются боли в надключичной области, затем плечевого сустава и плеча, движения конечности усиливают болевые ощущения, в последующем постепенно происходит атрофия мышц дистальных отделов верхней конечности. Поражение опухолью симпатического нерва сопровождается появлением триады Горнера Бернара: сужением зрачка и глазной щели, западением глазного яблока ( миоз, птоз, энофтальм ). При прорастании опухоли в надкостницу и кости I- II ребра и ключицы отмечаются боли в этих областях, иногда наблюдается патологический перелом последней.


Клиника атипичных форм рака легкого
В эту многообразную по клиническим проявлениям группу рака легкого относятся редкие случаи « маленького» периферического рака легкого, проявляющего себя не легочным симптомами, а первые симптомы обусловлены отдаленными метастазами в кости, головной мозг, печень, лимфатические узлы средостения и т. д., т. е. при полном отсутствии признаков поражения самих легких. Так, например, медиастинальная форма рака легкого первоначально не имеет четкую клиническую симптоматику и чаще всего проявляется внеторакальными признаками ( слабость, головная боль при кашле, головокружение, одышка, чувство стеснения за грудиной, они резко выражены при наклоне больного в перед или при вставании с постели). Эти симптомы обусловлены постепенным сдавлением органов формирующимися конгломератами метастатических лимфоузлов. При преимущественно левостороннем поражении лимфатических узлов средостения за счет вовлечения в конгломерат узлов возвратного ( гортанного) нерва появляется охриплость голоса вплоть до афонии, при правостороннем – синдром сдавления верхней полой вены: отечность лица, шеи и верхних конечностей, больные замечают, что стали тесны воротничок рубашки и ремешок наручных часов, быстро присоединяются симптомы повышения внутричерепного давления ( головная боль, головокружение, обморок, нарушение зрительной функции, тошнота). В последующем появляются цианоз верхней половины туловища, расширения яремной вены, сеть подкожных венозных сосудов грудной стенки. У таких больных при рентгенологическом исследовании выявляется одностороннее расширение тени средостения с полициклическим контуром.


Канцероматоз легких проявляется наличием множества мелких опухолевых узлов в легочной паренхиме. Клиническая картина неопределенна. Преобладают внеторакальные симптомы ( общая слабость, недомогание, неопределенные боли в груди различной локализации, кашель). Процесс быстро прогрессирует. В дальнейшем присоединяется одышка, в редких случаях бронхорея. Диагностика затруднена, рентгенологическая картина иногда напоминает саркаидоз Бенье-Бека, который является системным заболеванием с развитием рассеянных очагов гранулематозного воспаления. Клиническая картина его также неопределенна, но течение болезни медленнее. Диагноз того и этого заболевания устанавливается гистологическим исследованием биоптата, взятого путем торакоскопии
Мозговая форма развивается при поражении головного мозга метастазами рака легкого, при которой появляется неврологическая симптоматика : головная боль распирающего характера, усиливающаяся при перемене положения головы, иногда сопровождается рвотой. Для локализации метастаза в лобной доли мозга характерны психомоторные нарушения, в височной доли – эпилептические припадки, в области мозжечка – головокружения и нарушение походки. Диффузное метастазирование в оболочки головного мозга проявляется менингиальной симптоматикой, При наличии метастаза в костях наблюдают изолированные боли в пораженной части. Иногда первым и единственным симптомом рака легкого может быть патологический перелом, который больные связывают с незначительной травмой.

Паранеопластическими синдромами обозначают симтомокомплексы, обусловленные опосредованным ( гуморальными и др.) влиянием опухоли на обмен веществ, механизмы иммунности, эндокринным органам. Самыми известными паранеопластическими синдромами при раке легкого являются деформация пальцев в виде « барабанных палочек» и гипертрофическая остеоартропатия ( синдром Мари-Брамберга), которые часто сочетаются с плоскоклеточным и бронхиоальвеолярным раком. Деформация пальцев происходит вследствие гиперемии фаланг с гипертрофией кости и мягких тканей, ногтевые пластинки в виде часовых стекол. Гипетрофической остеоартропатией чаще поражаются голеностопные и лучезапястные суставы, при этом контур сустава становится сглаженным, отмечается отечность мягких тканей в области мыщелков, атрофия кожи. Такие изменения связывают с повышением концентрации соматотропного и гонадотропного гормонов в сыворотке крови, рефлекторным воздействием через блуждающий нерв, что связано секрецией опухолью АКТГ – подобного вещества ( Matucci C.M. et al, 1985). При раке легкого развиваются различные синдромы со стороны кожи, эндокринной, иммунологической системы.
Паранеопластическими синдромами обозначают симтомокомплексы, обусловленные опосредованным ( гуморальными и др.) влиянием опухоли на обмен веществ, механизмы иммунности, эндокринным органам. Самыми известными паранеопластическими синдромами при раке легкого являются деформация пальцев в виде « барабанных палочек» и гипертрофическая остеоартропатия ( синдром Мари-Брамберга), которые часто сочетаются с плоскоклеточным и бронхиоальвеолярным раком. Деформация пальцев происходит вследствие гиперемии фаланг с гипертрофией кости и мягких тканей, ногтевые пластинки в виде часовых стекол. Гипетрофической остеоартропатией чаще поражаются голеностопные и лучезапястные суставы, при этом контур сустава становится сглаженным, отмечается отечность мягких тканей в области мыщелков, атрофия кожи. Такие изменения связывают с повышением концентрации соматотропного и гонадотропного гормонов в сыворотке крови, рефлекторным воздействием через блуждающий нерв, что связано секрецией опухолью АКТГ – подобного вещества ( Matucci C.M. et al, 1985). При раке легкого развиваются различные синдромы со стороны кожи, эндокринной, иммунологической системы.

Диагностика рака легкого


Анамнез и мануальные методы исследования
Особенности анамнеза болезни. Для постановки диагноза рака легкого анамнез имеет очень большое значение, поэтому к его сбору надо подходить с особой тщательностью. Учитывая клинические симптомы, описанные выше, необходимо выявить при расспросе: наличие кашля, изменение его характера, появление мокроты, вид её и т.д. Часто в анамнезе может быть отмечено повышение температуры, боли в груди. При расспросе надо учитывать длительность заболевания, обращая внимание на то, что не было ли у больного заболевания влегких (туберкулез, пневмония, хронический нагноительный процесс) несколько лет назад. При этом существенное значение для диагноза рака легкого имеет указание на повторные « пневмонии », « гриппозные » состояния, хронический обструктивный бронхит, между тем такие лица старше 40 лет всегда должным привлекать внимание клинициста. Важно установить стаж и интенсивность курения, наличие профессиональных вредностей как по работе, так и в жилищно-бытовых условиях. Существенную помощь в диагностике рака легкого оказывает знание следующих « сигналов тревоги »: Стойкий мучительный кашель, сухой или с мокротой, продолжительностью более 3 недель;


Повторные респираторные заболевания, протекающие с кашлем и повышением температуры тела;
Повторяющиеся или однократные появления прожилок в крови, в мокроте или кровохарканье;
Стойкая нерезкая боль в грудной клетке;
Длительный субфебрилитет, оставшийся после перенесенного острого респираторного заболевания.
Перечисленные признаки, кроме рака, встречаются при хронических воспалительных процессах, туберкулезе и других заболеваниях легких и бронхов.
Таким образом, наличие в анамнезе длительного сухого или с мокротой кашля, повторные повышения температуры, повторные пневмонии в одном и том же легком, прожилки крови в мокроте у нетуберкулезного больного должны сразу натолкнуть врача на мысль о возможности наличия у больного рака легкого.


Общее клиническое обследование
Наружный осмотр. В начальной стадии заболевания наружный осмотр больного раком легкого обычно не выявляет каких-либо существенных данных. Только в более поздних стадиях болезни определяется ряд симптомов, имеющих известное значение для распознавания:
А) бледность кожных покровов, желтоватый цвет лица, усталый вид, обусловленные анемизацией больного,
Б) одностороннее западение над и подключичных областей в результате опухолевого ателектаза пораженного отдела легкого, обуславливающее некоторую ассиметрию грудной клетки и заметное отставание одной половины её при дыхании,
В) втяжение межреберных промежутков
Г) « симптом лопатки », описанный Я.Г.Диллоном, - больше чем на здоровой стороне, выстояние её и заметное отставание при дыхании, указывающее на нестойкое уменьшение дыхательной экскурсии легкого,
Д) некоторое выступление того или иного отдела грудной клетки со сглаживанием межреберных промежутков, указывающего на наличие выпота в плевральной полости.


У некоторых больных могут быть кожные проявления рака легкого, выражающиеся сильным кожным зудом или возникновением дерматита на любом участке тела. Подобные симптомы являются следствием неспецифического токсического или аллергического действия опухоли. Интересно отметить, что при удалении опухоли легкого исчезают и кожные симптомы, а их повторное появление говорит о возникновении рецидива опухоли.
При осмотре следует обратить внимание на концы пальцев рук и ног, где может наблюдаться утолщение. В отличие от « барабанных палочек », развивающихся постепенно и довольно длительно при хронических заболеваниях легких, печени, сердца, остеоартропатические изменения при раке легкого формируются быстро. Однако они могут и быстро исчезнуть после извлечения опухоли.
Таким образом, чем более запущенной формой рака легкого страдает больной, тем больше изменений можно обнаружить при его тщательном наружном осмотре.


Физикальное исследование грудной клетки
Пальпация. На стороне поражения опухолью голосовое дрожание часто уменьшается, чем на здоровом легком. При запущенных стадиях, когда имеет место переход опухоли на грудную стенку, может наблюдаться повышенная чувствительность межреберных промежутков. Чрезвычайно важно пальпацией определить наличие надключичных и подмышечных лимфоузлов. Иногда увеличенные надключичные лимфоузлы являются первым клиническим проявлением рака легкого.
Перкуссия. В начальных стадиях заболевания никаких изменений при перкуссии грудной клетки выявить не удается. Только когда опухоль вызывает ателектаз более или менее крупного отдела легких, перкуссия выявляет обычно притупление или массивную тупость в границах опухоли или ателектаза. При неполной закупорке просвета крупных бронхов может иметь место парциальная эмфизема, которая выявляется перкуссией. Перкуторно определяется граница плеврального выпота.
Аускультация. В начальной стадии заболевания наблюдается нормальное везикулярное дыхание. По мере роста опухоли с наступлением ателектаза определяется сначала ослабленное дыхание и необильные крупно- и мелко-пузырчатые влажные хрипы или крепитация, затем отсутствие дыхательных и голосовых шумов в зоне ателектазированного участка легкого.
В ранних стадиях центрального рака легкого иногда можно прослушать характерное свистяще дыхание, на которое указывают сами больные. При периферическом раке результаты аускультации могут помочь только в определении фона ( хронический бронхит, эмфизема ), на котором возник рак.
В любом случае не следует пренебрегать простыми методами исследования легких, какими являются пальпация, перкуссия и аускультация.


Специальные методы исследования
1. Рентгенологические исследования (прямая, боковая, суперэкспонированная рентгенография, томография, компьютерная томография, позитронно – эмиссионная томография).
2. Бронхологические исследования:
Визуальный осмотр бронхиального дерева
Инструментальное «ощупывание» образования со взятием биопсии или мазков – отпечатков
Аспирация бронхиального секрета
Транстрахеальная и ттрансбронхиальная пункция опухоли или лимфоузлов в средостении.
3. Пятикратное исследование мокроты на атипические клетки
4. Прескаленная биопсия ( К.Даниельсон,1949)
5. Медиастиноскопия (Е.Карленс, 1953)
6. Парастернальная медиастинотомия
7. Ангиопульмонография
8. Медиастинальная флебография
9. Радионуклидное исследование (цитрат гелия – 67, селен-метионин – 75, селенит-натрия -75).
10. Лечебно – диагностическая торакотомия.

«Сигналы тревоги» для подозрения на рак легкого»


1. Стойкий мучительный кашель, сухой или с мокротой, продолжительностью 3 недели;
2. Повторные быстро купирующиеся острые респираторные заболевания, протекающие с кашлем, лихорадкой и нарушением общего состояния;
3. Повторяющиеся прожилки крови в мокроте или однократное кровохарканье;
4. Стойкая нерезкая боль в грудной клетке;
5. Длительный субфебрилитет, оставшийся после перенесенного острого респираторного заболевания;
При наличии любого из сигналов тревоги больной подлежит безотлагательному рентгенологическому обследованию.

Лечение рака легкого


1. Хирургическое лечение (типичные, расширенные, комбинированные и паллиативные операции).
Пневмоэктомия
Лобэктомия
Билобэктомия
Лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов
Сегментарная резекция ( в исключительных случаях)
Комбинированные и расширенные пневмон-, лебэктомии
Эмболизация бронхиальных артерий.
2. Комбинированное лечение
Предоперационная лучевая терапия: (дробно-протяжным, интенсивно-концентрированным, однократным методами и динамическим фракционированием
Послеоперационная лучевая терапия: (дробно-протяжным методом).
3. Комплексное лечение
Нео- и адъювантная полихимиотерапия
Химиолучевая терапия
Облучение+операция+полихимиотерапия.


4. Лучевое лечение
Дистанционная телегамматерапия различными методами фракционирования дозы радиации (классическое, среднее, крупное, динамическое и мультифракционирование)
Эндобронхиальная лучевая терапия (по 5 Гр через день 3 раза в неделю до СОД 40-60 Гр)
5. Лекарственное лечение
Наиболее эффективные химиопрепараты: таксол, таксотер, гемзар, этопозид, карбоплатин, цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид.
ПХТ немелкоклеточного рака легкого:
1. Циклофосфан - 500 мг/ м ² в 1 день
Доксорубицин -50 мг/ м ² в 1 день
Цисплатин - 50 мг/ м ² в 1 день
2. Доцетаксел - 75 мг/ м ² в 1 день
Цисплатин - 75 мг/ м ² в 1 день
3. Гемцитабин - 1000 мг/ м ² в/в в 1,8,15- й день
Цисплатин - 80 мг/ м ² в/в в 1 день
Курсы повторяют через каждые 3-4 недели.


ПХТ мелкоклеточного рака легкого
1.Доксорубицин – 45 мг/ м² в/в в 1- й день
Циклофосфан - 1 г/м² в/в в 1- й день
Этопозид - 150 мг/ м² в/в в 1-2- й дни
2. Доксорубицин – 60 мг/ м² в/в в 1- й день
Циклофосфан - 1 г/м² в/в в 1- й день
Винкристин - 1,4 мг/ м² в/в в 1- й день
Метотрексат - 30 мг/ м² в/в в 1- й день
3. Таксол – 135 мг/ м² в/в в 1- й день
Карбоплатин АИС - 5 мг/ м² в/в в 1- й день
4. Таксотер - 75 мг/ м² в/в в 1- й день
5. Гемзар - 1000 мг/ м² в/в в 1 и 8- й день
Цисплатин - 70 мг/ м² в/в в 1- й день
6. Иринотекан - 60 мг/ м² в/в в 1,8,15 дни.
Цисплатин - 60 мг/ м² в/в в 1- й день
Интервал между курсами при всех схемах 3 недели

Обработка основных сосудов корня правого легкого.


В рамках: вверху – прошивание верхней легочной вены аппаратом УО-40 (слева) и легирование кнутри от браншей аппарата (справа), внизу – культи вены.


В рамках: прошивание бронха двухрядным тандаловым швом с помощью аппарата УО-40 с дополнительными узловыми швами.

Мобилизация клетчатки с ретротрахеальными и трахеобронхиальными лимфатическими узлами.


Диафрагмальный нерв пересечен ниже уровня дуги непарной вены

Вид после расширенной пневмонэктомии

Внутриперикардиальная обработка сосудов с помощью аппаратов: УО-40 или УС-10.

Пересечение главного бронха с оставлением одного хрящевого полукольца. Ушивание культи главного бронха.


В рамке: сшивание краев плевры.

Комбинированная пневмонэктомия с клиновидной резекцией бифуркации трахеи.


Наложение швов на переднюю, наружную и заднюю стенки трахем и левого главного бронха после клиновидной резекции бифуркации трахеи. Дуга непарной вены пересечена.

Схема вариантов комбинированной пневмонэктомиии справа с резекцией бифуркации трахеи.


а – циркулярная резекция
б – клиновидная резекция
в – краевая резекция

Ушиваиие дефекта в трахее и медиальной стопке левого главного бронха после удаления правого легкого с резекцией боковой стенки трахеи и карины.

Удаление верхней доли правого легкого с главным бронхом, боковой стенкой трахеи и кариной. Анастомоз промежуточного бронха с трахеей и медиальной стенкой левого главного бронха.

Резекция бифуркации трахеи с уда­лением правого легкого. Анастомоз конец в конец между трахеей и левым главным бронхом



написать администратору сайта