Главная страница

История болезни педиатрия. Схема ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ по дисциплине ПЕДИАТРИЯ (для студентов леч. Кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов


Скачать 0.59 Mb.
НазваниеКафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов
АнкорИстория болезни педиатрия
Дата07.04.2021
Размер0.59 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаСхема ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ по дисциплине ПЕДИАТРИЯ (для студентов леч.pdf
ТипДокументы
#192265

Подборка по базе: ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕ, График отработок апрель 2021, кафедра факультетской педиатрии.do, Экзаменационные вопросы для лечебного факультета.docx, Тесты по пропедевтике внутренних болезней.doc, История детских общественных организаций России..doc, Министерство образования и науки Российской Федерации Уральский , Глоссарий для студентов Лечебного и Сестринского дела.pdf, Общая психопатология_кафедра псих. болезней КГМА.doc, Ситуационные задачи для лечебного факультета.doc

1
Образец оформления
истории болезни
(размещен на сайте СГМУ)
Смоленский государственный медицинский университет
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
ФИУ
КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕЧЕБНОГО
И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Бекезин В.В.
Преподаватель: должность (профессор, доцент, ассистент), учёная
степень, Ф.И.О.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. ребёнка ____________________________________________________
Возраст _________________________________________________________
Дата поступления в стационар _______________________________________
Дата курации ______________________________________________________
Основной диагноз ___________________________________________________
Сопутствующий диагноз ___________________________________________
Куратор: студент ____ курса
____________________________ факультета
№ группы ______
Ф.И.О. студента
Смоленск 2015

2
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Схема истории болезни состоит из нескольких последовательных разделов.
1. Паспортная часть.
2. Жалобы.
3. Анамнез заболевания (Anamnesis morbid).
4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae).
5. Данные объективного исследования (Status praesens).
6. Предварительный диагноз.
7. План обследования больного
8. Данные дополнительных методов исследования (лабораторных,
инструментальных, консультации специалистов)
9. Клинический диагноз и его обоснование.
10. Дневник.
11. Эпикриз.
Вначале курации врач должен представиться, а затем уточнить паспортные данные больного.
Следует разговаривать с больным вежливо, уважительно: ребенок может быть испуган своим состоянием, испытывать боль, раздражение, смущение.
Беседу необходимо вести конфиденциально, чтобы другие дети не слышали; если пациента сопровождают родители или друзья, нужно уточнить, хочет ли больной вести беседу и пройти осмотр при них.
Ребенок должен удобно сидеть или лежать и не испытывать напряжения.
Наблюдение за поведением больного ребенка может помочь в установлении диагноза.

3 1. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество ребёнка
2. Дата рождения
3. Возраст
4. Пол ребёнка
5. Постоянное место жительства (адрес, домашний телефон)
6. Какое детское учреждение посещает (ясли, детский сад, школа или воспитывается в доме ребёнка, школе-интернате)
7. Сведения о родителях
(Ф.И.О., возраст, место работы, профессия, должность, рабочий и домашний телефон) мать отец
8. Аллергические реакции на лекарства и продукты питания
9. Дата поступления в стационар
10. Дата курации студентом
Клинический диагноз
1. Основное заболевание ________________________________________
2. Осложнение основного заболевания ______________________________
3. Сопутствующие заболевания ____________________________________
При формировании диагноза следует придерживаться определенных особенностей,.
1. При оформлении диагноза указывают: а) основное заболевание на момент общения с больными; б) осложнения этого заболевания; в) сопутствующие заболевания, которые на момент общения с больным могут и не требовать специального лечения, но могут или должны учитываться при лечении основного заболевания
2. Жалобы
При выяснении жалоб у больного. Задается общий вопрос «Что беспокоит?» или
«На что жалуешься?» и представляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его к врачу или по поводу чего обратилась мать ребенка.

4
При расспросе пациента следует выделить главные и дополнительные жалобы.
Главные жалобы – это беспокоящие ощущения, боли или симптомы, которые явились непосредственным поводом для , (они важны для диагностики основного заболевания). Каждая из предъявленных жалоб, по возможности, должна быть максимально детализирована (характер, интенсивность, локализация и продолжительность болей, характер кашля, характер стула, время появления жалоб, факторы, способствующие появлению жалоб, чем облегчается состояние и др.).
Дополнительные жалобы чаще связаны с сопутствующей патологией, но могут быть проявлением и основного заболевания. Это выясняется в процессе обследования и лечения больного.
Жалобы также делятся на активные, которые предъявляет сам пациент, и выявленные врачом.
Когда ребенок достаточно высказался, следует расспросить родственников и после этого врач приступает к детализации главных жалоб.
Алгоритм детализации жалоб:
1. локализация боли и ее иррадиация;
2. время возникновения (днем, ночью) и длительность боли (постоянная, приступообразная);
3. интенсивность (сильная, слабая, тупая, острая);
4. характер боли (давящая, колющая, режущая, жгущая, пульсирующая);
5. провоцирующий фактор (физическая нагрузка, прием пищи, дыхание, определенное положение тела, стресс, холод);
6. чем купируется (прекращение физической нагрузки, прием медикаментов, тепло, перемена положения тела);
7. сопутствующие симптомы (рвота или понос при болях в животе, головокружение при головной боли).
Жалобы больного следует записывать, используя его слова и выражения, не применяя медицинских терминов.
3. Анамнез
Сведения для этого раздела студент получает от матери и от самого ребёнка или других родственников, опекунов; в случае отсутствия таковых – из медицинских документов (выписки из истории болезни, амбулаторной карты развития ребёнка, выписки из специализированных консультативно-диагностических центров и др.).
В истории болезни анамнез записывается в лаконичной, чёткой форме в определённой последовательности.
3. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Подробно в хронологическом порядке отражаются сведения о возникновении и развитии настоящего заболевания от предвестников или первых признаков до момента обследования ребёнка куратором.
При сборе анамнеза заболевания необходимо выяснить следующие сведения:

5
• длительность заболевания (или обострения – при хронических заболеваниях);
• предшествующие факторы, возможные причины заболевания
(переохлаждение, контакт с инфекционными больными, физические и эмоциональные перегрузки, стрессы, нарушения режима и диеты и т.д.);
• начало заболевания (когда, где и как началось), внезапно или постепенно, первые симптомы настоящего заболевания (или обострения), появление новых симптомов, их динамика;
• обращения к врачу по поводу настоящего заболевания (обострения), диагноз, результаты обследования, если оно проводилось;
• проводившееся лечение, его результаты, переносимость лекарств;
• дата и причины настоящей госпитализации;
• оценка состояния тяжести при поступлении в стационар, дать обоснование;
• динамика жалоб и симптомов до момента курации.
При хроническом течении заболевания, кроме того, выясняются сведения:
• о длительности заболевания, частоте обострений и длительности ремиссий;
• об основных жалобах и симптомах, и их динамике до настоящего обострения;
• о результатах обследования (в стационарах, в консультативно- диагностических центрах, в поликлинике), о диагнозах и результатах лечения до настоящего обострения, проводилось ли противорецидивное лечение.
Анамнез заболевания, собранный со слов матери ребёнка, должен дополняться сведениями из медицинских документов (выписки из предшествующих историй болезни, карты амбулаторного больного из поликлиники, обменной карты из роддома для детей раннего возраста, выписки из специализированных ДКЦ (гастро-, гема-, нефро-, кардиологических и др.), а также сведения о результатах лабораторных и инструментальных исследований (рентгенологических, эндоскопических,
УЗИ, радиологических и др.).
Заключение по анамнезу заболевания
• Поражение какой системы (или систем) можно предположить, поражение какой системы следует считать основным? Вывод делается на основании жалоб, симптомов, результатов обследования до госпитализации – указать конкретно каких.
• Заболевание острое или хроническое?
Вывод делается на основании: длительности заболевания, характера заболевания, повторения эпизодов.
4.Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
В анамнезе жизни выделяют несколько разделов.
1. Семейный (биологический и генеалогический) анамнез.
2. Антенатальный период развития – течение беременности и родов.
3. Характеристика периода новорожденности и развития ребёнка до 1 года.
4. Характеристикам последующих этапов развития ребёнка вплоть до настоящего

6 времени.
5. Перенесённые заболевания.
6. Профилактические прививки.
7. Аллергологический анамнез.
8. Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез.
1. Семейный анамнез (биологический и генеалогический)
Возраст родителей, образование, состояние их здоровья, профессия и профессиональные вредности, вредные привычки
(алкоголизм, наркомания, курение и др.).
• Число беременностей у матери (сведения располагать последовательно по годам), чем закончились (роды в срок или преждевременные, мед.аборты, выкидыши, мертворождения); сколько живых детей в настоящее время в семье, их возраст, состояние их здоровья, причины смерти и возраст детей, сведения о детях от другого брака.
Состояние здоровья матери, отца, братьев, сестер.
2. Антенатальный период развития
Настоящая беременность:
■ порядковый номер;
■ течение (физиологическое, гестоз I, II половины, угроза прерывания, инфекционные и соматические заболевания матери, анемия и др.);
■ наблюдалась ли беременная в женской консультации, получала ли лечение, его результаты;
■ условия жизни и труда во время беременности, профессиональные вредности питания, использовались ли специализированные продукты для питания беременной, витамино-минеральные комплексы и другие сведения.
Роды:
■ порядковый номер;
■ роды в срок, преждевременные, запоздалые;
■ физиологические или с осложнениями(неправильное положение или предлежание плода, кесарево сечение, стимуляция родовой деятельности, длительный безводный период, отслойка плаценты, инструментальные вмешательства, кровотечение и др.);
3. Характеристика развития ребёнка до 1 года
Период новорожденности:
• длина и масса тела при рождении, окружность головы и груди;
• крик (громкий, слабый, сразу или после медицинских манипуляций);
• оценка по шкале Апгар;
• срок первого прикладывания к груди;
• длительность пребывания в роддоме, масса тела при выписке;
• характер вскармливания на 1-ом месяце жизни (грудное, искусственное, смешанное, режим
«свободного вскармливания» или регламентированный);
4. Грудной период
Физическое развитие на 1-ом году жизни.

7
Нервно-психическое развитие на 1-ом году жизни.
Вскармливание:
■ грудное (указать до какого возраста),
■ искусственное, смешанное (с какого возраста, причина перевода);
■ сроки введения прикормов;
Прорезывание молочных зубов: сроки появления и порядок прорезывания, количество к 1 году.
Профилактика рахита.
Особенности последующих этапов развития (после 1-го года жизни)
• Физическое развитие (соответствует возрасту, отмечались отклонения).
• Нервно-психическое развитие: развитие речи, становление навыков. самообслуживания, взаимоотношения с окружающими, особенности характера и поведения, успеваемость и др., перечислить отклонения.
• Половое развитие
(для детей пубертатного возраста): последовательность и сроки появления вторичных половых признаков, сроки появления менструаций у девочек и их характер (регулярность, обильность выделений, боли и т.д.).
• Сроки появления молочных и постоянных зубов, смена молочных зубов, наличие кариеса и др. заболеваний; наблюдение у стоматолога.
• Особенности питания ребенка: переносимость пищи, особенности аппетита и др.
• Посещение детских учреждений (ясли, детский сад, школа): с какого возраста, адаптация.
5. Перенесённые заболевания:
заболевания, перенесённые на 1-ом году (указать возраст, диагноз).
Перенесенные заболевания и операции
Описать последовательно по годам перенесенные заболевания и операции с указанием возраста ребенка.
Обязательно указать перенесенные детские инфекции.
6. Профилактические прививки и проба Манту
Указать прививки проведены по принятой схеме, по индивидуальному графику, имеется медицинский отвод и его причины, реакции на прививки.
Результаты пробы Манту с указанием сроков проведения.
7. Аллергологичесй анамнез
Наличие аллергических заболеваний и реакций на лекарства, бытовые и пищевые аллергены, пыльцу растений и др., и их проявления; указать, в каком возрасте появились, как часто повторялись.
Наблюдение у врача-аллерголога, лечение.
Наличие семейной отягощенности по аллергии. Наличие в доме животных
(кошки, собаки), рыбок, птиц и др.
8. Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез
• Семья полная (в случае наличия матери и отца), неполная, ребенок воспитывается опекуном, ребенок воспитывается в доме ребенка, детском доме, интернате.

8
• Условия проживания семьи: отдельная квартира, комната, площадь, количество проживающих, в том числе детей; характеристика жилья
(освещенность, влажность, тепло и др.).
• Имеет ли ребенок отдельную комнату, кровать, достаточно ли белья, одежды, игрушек и т.д.?
• Психологический микроклимат в семье и отношение к ребенку (ребенок желанный, обстановка спокойная, доброжелательная, отношения между членами семьи, асоциальная семья и т.д.),
• Материальное обеспечение семьи (достаточное, недостаточное).
• Особенности характера и поведение ребенка дома и в коллективе; успеваемость в школе.
• Вредные привычки (курение, потребление алкоголя, наркотиков, токсикомания и др.).
• Эпидемиологический анамнез: эпидемиологическое окружение ребенка
(больные туберкулезом, гепатитом, герпесом, сифилисом,
ВИЧ- инфицированные и др.), контакты с инфекционными больными в последние 2-3 недели.
5. Данные объективного исследования
(Status praesens)
Объективное исследование (status praesens) – в этот раздел вносят ту информацию, которую получают при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации, а также данные по измерению артерильного давления,о массе и температуре тела, а при необходимости – результаты ряда других измерений (объем суставов, живота и др.).
Прежде всего вписывают данные общего осмотра больного, а именно:
- сознание (ясное, ступор, сопор или кома);
- положение больного в постели (активное, вынужденное или пассивное));
- телосложение;
- кожа;
- слизистые оболочки;
- состояние лимфатических узлов;
- наличие периферических отеков;
- состояние опорно-двигательного аппарата (мышцы, кости, суставы).
Затем переходят к подробному изучению органов и систем, полученные данные вносят в историю болезни в виде четко выделенных разделов в соответствии с функциональными системами:
- система дыхания;
- сердечно-сосудистая система;
- пищеварительная система;
- мочеполовая система;
- эндокринная система.
Системы исследуются при помощи общеврачебных методов - осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.
При записи следует дать максимум конкретных данных показателей (число

9 дыханий, пульса, сердечных сокращений, АД, характер дыхания, Перкуторные пальпаторные и аускультативные изменения, данные объемов активных и пассивных движений суставов, степень отеков и т.д.).
Жалобы на день курации.
Общий осмотр
1. Оценка тяжести состояния ребенка на день курации – удовлетвори- тельное, средней тяжести, тяжелое (с кратким обоснованием степени тяжести).
Оценка состояния тяжести больного ребёнка это объективное заключение врача, основанное на анализе жалоб, анамнеза заболевания, данных клинического и лабораторно-инструментального обследования пациента.
2. Самочувствие (хорошее, плохое и др.).
Самочувствие это субъективная оценка своих ощущений самим больным. У детей раннего возраста в силу возрастных особенностей оценку самочувствия даёт либо мать, либо сам врач на основании поведения и активности ребёнка.
3. Поведение, реакция на осмотр, настроение (доброжелателен, негативен, агрессивен, улыбается, плачет, кричит, отказывается от осмотра и т.д.). Выражение лица (спокойное, веселое, тоскливое, безразличное, страдальческое и др.).
Индивидуальные особенности поведения (ребёнок застенчив, обидчив, агрессивен, навязчив, расторможен, легко возбудим, легко утомляется, избыточно подвижен, отрицательные привычки и др.).
4. Двигательная активность и характер бодрствования (активен, пассивен, гипо- адинамичен, бегает, играет, преимущественно лежит и т.д.).
5. Сон (спокойный, беспокойный с частыми пробуждениями, про- должительный, короткий, не спит ночью, слишком много спит и т.д.).
6. Положение (активное, вынужденное, пассивное). Сознание (ясное, помраченное, ступор (оцепенение, больной как бы во сне), сопор (отупение, больной без сознания, но рефлексы сохранены), кома (глубокая спячка, больной без сознания, полное отсутствие реакций на внешние раздражители, отсутствие рефлексов и расстройство жизненно важных функций).
7. Выражение лица (спокойное, страдальческое, тоскливое, возбужденное, почечного больного, асимметричное, непропорциональное, лихорадочное).
8. Телосложение (рост, вес, пропорции, походка).
9. Конституция (нормостеник, если надчревный угол ≈ 90º, астеник, если надчревный угол ≤ 90º, гиперстеник, если надчревный угол ≥ 90º).
10.
Аппетит
(сохранен, снижен, избыточный, избирательный, извращённый).
11. Температура тела.
При осмотре кожных покровов оценивают:
- Цвет (обычный (с учётом расовой принадлежности больного), смуглый, бледный, багровый (эритремия), цианотичный, землистый, желтушный, бронзовый (болезнь Аддисона-Бирмера), дипегментация кожи (витилиго, лейкодерма) и ее локализация).
- Сыпи и их характер (эритема, папула, пустула, волдырь, пузырь, бугорок, чешуйки, эрозии, трещины, язвы, "сосудистые звёздочки", геморрагии),

10 локализация, цвет, выраженность. Атеромы, расчёсы, ихтиоз кожи.
- Рубцы (размер, локализация, характер).
- Видимые опухоли (липома, ангиома и др.).
- Влажность (обычная, повышенная, сухость).
- Тургор (эластичность) кожи (обычная, повышенная, пониженная).
- Волосы (равномерность и тип оволосения – мужской, женский, детский, интерсексуальный). Тип оволосения определяют по характеру роста волос на лобке и шее.
- Ногти (форма, цвет, ломкость, исчерченность, "часовые стекла"
"ложкообразные").
При осмотре видимых слизистых (губ, полости рта, конъюнктива глаз, носа) оценивают:
- Цвет и локализацию изменений их окраски.
- Высыпания и их характер (пятна, эритема, пузырьки, эрозии, язвы (афты)).
- Влажность, сухость слизистых.
Затем оценивают состояние подкожной клетчатки:
- Степень развития (слабое, умеренное, чрезмерное). Отдельно описывают места отложения жира, равномерность его распределения, степень ожирения. Если имеется, то указывают кахексию.
- Если имеются отёки то указывают их локализацию (конечности, живот, веки, общие отеки или анасарка). При определении отёков необходимо помнить, что существуют 5 способов их выявления: осмотр, пальпация, динамическое взвешивание больного, измерение суточного диуреза, волдырная проба Мак– Клюра –
Олдриджа.
- Наличие подкожной крепитации.
Затем проводят исследование лимфатической системы:
1. Пальпацию подчелюстных, подбородочных, шейных, подключичных, затылочных, околоушных, локтевых, паховых, бедренных, подколенных лимфоузов.
2. Определяют их форму (круглая, овальная, вытянутая, неправильной формы) и размеры (по аналогии или в см.), консистенцию, подвижность, болезненность, состояния кожи над узлами.
При исследовании мышц определяют: степень развития, тонус, силу, болезненность, местные гипертрофии и атрофии.
Затем исследуют кости: анализируют форму костей черепа, позвоночника, конечностей, выявляют узуры. Определяют болезненность при пальпации и покалачивании по костям.
Проводя исследование суставов, выявляют боли (характер и локализацию, при активных и пассивных движениях, время появления). Анализируют

11 конфигуранцию суставов, состояние кожа над ними по цвету и температуре на ощупь. Оценивают движение в суставах: активное и пассивное в амплитуде (объеме), свободное и ограниченное (гипермобильность суставов и анкилозы), хруст при движениях. Измеряют окружность симметричных суставов, или объём их, в см. Выявляют выпот в суставах, в т.ч. выявляют симптом "плавающей льдинки" при надавливании на надколенник.
Мышечная система
Осмотр (проводится в положении стоя и лежа, в движении):
• степень развития мышц - развитие умеренное, слабое, хорошее, соответствует (не соответствует) возрасту и полу;
Пальпация:
• консистенция мышц (мышцы упругие, дряблые, вялые, напряжённые, плотные), и болезненность при пальпации;
• мышечный тонус (напряжение и расслабление мышц при пассивных движениях в конечностях) – отмечается нормотония, гипотония, гипертонус, мышечная дистония, указанные изменения локальные или общие;
Измерение
(при необходимости) окружностей конечностей на симметричных участках для подтверждения асимметрии мышц. Об асимметрии свидетельствует разница, превышающая 1 см.
Органы дыхания
Общий осмотр. При описании обратить внимание на:
• вынужденное положение;
• наличие цианоза (постоянный, непостоянный, возникает после физической нагрузки, в покое, уменьшается после дачи кислорода);
• утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных палочек»),
• деформация ногтевых пластинок (симптом «часовых стекол»);
• наличие кашля, его характер (сухой, влажный, приступообразный, редкий, частый и др.);
• наличие мокроты, ее количество и характер (вязкая, густая, слизистая, гнойная);
• характер дыхания (спокойное, шумное, «пилящее», «свистящее» с удлиненным выдохом, стонущее, стридорозное, наличие дистанционных хрипов и др.),
• болезненность при дыхании.
• особенности голоса(тихий, громкий, звонкий, осипший, гнусавый и др.);
Осмотр органов дыхания (проводится последовательно сверху вниз).
• Осмотр носа - дыхание через нос свободное, затрудненное;
• Характер отделяемого из носа (слизистое, гнойное, геморрагическое и др.), его количество; состояние кожи вокруг крыльев носа (высыпания, мацерация, сухость).
• Осмотр ротовой полости, задней стенки глотки и миндалин (цвет и

12 чистота слизистых оболочек, величина миндалин, состояние лакун и др.).
Осмотр грудной клетки:
• форма грудной клетки (цилиндрическая, плоская, коническая и др.), указать патологические изменения;
• симметричность обеих половин грудной клетки и равномерность их участия их в акте дыхания.
Характеристика дыхания:
• число дыханий за 1 минуту,
• наличие или отсутствие одышки, ее вид (инспираторная, экспираторная, смешанная).
Пальпация грудной клетки (проводится в положении сидя или стоя):
• эластичность и резистентность грудной клетки (грудная клетка умеренно податлива, податливость снижена, резистентность соответствует возрасту, повышена);
• симметричность движений грудной клетки при дыхании (движения обеих половин симметричны, одна половина отстает)
• болезненность (отсутствует или имеется, указать – поверхностная, глубокая, локализацию болезненных участков);
• голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки
(одинаковое, проводится равномерно, при патологии – ослаблено, усилено в целом или локально).
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия на симметричных участках грудной клетки: определить характер перкуторного звука (ясный легочный, притуплённый, коробочный, тимпанический и др.), при его локальном изменении указать границы измененного звука по межреберьям и топографическим линиям.
Оценка перкуторных границ (соответствуют возрастным нормам, имеются отклонения).
Перкуссия внутригрудных лимфоузлов заднего средостения (описана в разделе
«Органы кроветворения»).
(проводится на симметричных участках грудной клетки в положении ребенка сидя, стоя, иногда лежа).
Аускультация легких
Основные дыхательные шумы.
• Определить звучность дыхания и равномерность проведения на периферию
- дыхание умеренной звучности, ослабленное, усиленное, проводится равномерно, не проводится (указать локализацию изменений).
• Определить тип дыхательного шума с учетом возрастных особенностей на основании звучности дыхательного шума и соотношения вдоха и выдоха: физиологические дыхательные шумы (дыхание везикулярное, пуэрильное, переходное от пуэрильного к везикулярному, бронхиальное - указать, где выслушивается);

13 патологические дыхательные шумы (дыхание жесткое, бронхиальное, ослабленное везикулярное), выслушивается везде или локально (указать точную локализацию по топографическим линиям и межреберьям).
• Определить наличие или отсутствие хрипов.
• При наличии хрипов указать:
1. характер (сухие – высокие, низкие, музыкальные, грубые проводные и др.; влажные – мелко-, средне- и крупнопузырчатые,
2. звучность (звучные, незвучные и др.);
3. количество (единичные, в умеренном количестве, множественные), распространенные по всей поверхности, локальные (указать локализацию), симметричность;
4. постоянство, изменение после откашливания;
5. отношение к фазам дыхания (на вдохе, на выдохе и т.д.).
Указать, если имеются другие добавочные дыхательные шумы
(крепитация, шум трения плевры и др.)
Сердечно-сосудистая система
Осмотр общий. При описании обратить внимание на:
• вынужденное положение;
• отставание в ФР;
• наличие отеков их локализация и характеристика (на ногах, на пояснице, холодные на ощупь);
• наличие цианоза (отсутствует, если имеется – его характер: общий, локальный, акроцианоз, постоянный, непостоянный, усиление после физической нагрузки и т.д.);
• наличие одышки, её вид;
• форма ногтевых фаланг и ногтей («барабанные палочки», «часовые стекла»).
Осмотр области сердца:
• наличие деформации грудной клетки («сердечный горб»);
• наличие нормальных и патологических пульсаций (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация и др.).
Осмотр области сосудов:
• пульсация сонных артерий;
• набухание шейных вен;
• патологические пульсации (отсутствуют, имеются - указать где);
• развитие венозной сети в различных областях (венозный рисунок выражен избыточно, умеренно, расширение вен на коже головы, грудной клетки, брюшной стенки, конечностей);
• наличие симптомов нарушения периферического кровообращения
(микроциркуляции) - бледность кожи с «мраморным» рисунком, акроцианоз.
Пальпация области сердца и магистральных сосудов:

14
Верхушечный толчок, указать:
• локализацию (указать межреберье и отношение к левой срединноключичной линии);
• распространенность (ограниченный, разлитой),
• силу (умеренной силы, ослабленный, усиленный);
• площадь (указать площадь в см
2
);
• высоту (невысокий, приподнимающий и др.).
Сердечный толчок
(отсутствует; если имеется, указать локализацию, площадь и силу).
Измерение артериального давления (АД)
методом Короткова на плечевых и бедренных артериях.
П
ЕРКУССИЯ СЕРДЦА
Границы сердца описываются с точным указанием по межреберьям или ребрам и топографическим линиям.
Границы относительной тупости сердца: правая _____________________________________________________________ левая ______________________________________________________________ верхняя ____________________________________________________________
Поперечник относительной тупости ______ см
Ширина сосудистого пучка _____ см
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая ___________________________________________________________
Левая ____________________________________________________________
Верхняя __________________________________________________________
Поперечник абсолютной тупости ____ см
Оценка перкуторных границ (соответствуют возрастной норме, имеются отклонения).
Аускультация сердца
Число сердечных сокращений за 1 мин.
• Характеристика тонов сердца:
- звучность (громкие, приглушенные, глухие, усиленные);
- ритм (правильный, неправильный – с указанием формы аритмии: дыхательная, экстрасистолия и др.);
-последовательно по 5 точкам аускультации (определить соотношение громкости I и II тонов в каждой точке, а также усиление, акцент, ослабление, наличие расщепления или раздвоения тонов);
- дополнительные тоны (III, IV), систолический щелчок и др.
(отсутствуют, имеются);
- изменение тонов при изменении положения тела (лёжа, стоя и др.)
Шумы сердца выслушиваются в положении лёжа, сидя, стоя, на боку, со спины по точкам аускультации и в дополнительных точках.

15
• Характеристика шумов:
- место наилучшего выслушивания;
- продолжительность;
- связь с систолой или диастолой;
- тембр;
- громкость;
- проведение;
- динамика (убывающий, нарастающий, меняющийся, зависимость от перемены положения, физической нагрузки и др.);
- обосновать предположение о функциональном или органическом характере шума.
Желудочно-кишечный тракт
Аппетит (сохранён, снижен, избыточный).
Осмотр живота (проводится в положении лёжа и стоя):
• форма (округлая, овальная; выпуклая, втянутая, плоская …);
• симметричность (отделы живота симметричны, имеются отдельные выпячивания или втяжения);
• участие брюшной стенки в акте дыхания
• наличие патологических изменений: видимая перистальтика желудка и кишечника, избыточное развитие венозной сети, отёчность, пастозность передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания, послеоперационные рубцы и др.
Перкуссия живота
(проводится вначале непосредственная, затем опосредованная перкуссия последовательно во всех отделах живота в положении лежа на спине).
• определение болезненности;
• определение характера перкуторного звука (кишечный тимпанит, укорочение перкуторного звука и др.);
• определение признаков асцита при необходимости методами перкуссии и флюктуации (выявлены, отсутствуют).
Пальпация живота (проводится в положении лежа на спине).
Поверхностная ориентировочная пальпация
(проводится последовательно во всех отделах живота, начиная с левой подвздошной области):
Выявляют:
• напряжение мышц передней брюшной стенки
(отсутствует - живот мягкий, если имеется - общее или локальное);
• болезненность передней брюшной стенки (локальную или общую) (не выявлена, если определяется, уточнить локализацию;
• наличие зон кожной гиперестезии на передней брюшной стенке и за её

16 пределами
• наличие болевых точек (не выявлены, если определяются, уточнить локализацию);
• урчание (определяется, не выявлено);
• расхождение прямых мышц живота, грыжи (белой линии, пупочного кольца, пахово-мошоночные);
• наличие поверхностно расположенных опухолей и увеличенных органов (печени, селезенки и др.);
Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация (по В.П.
Образцову и Н.Д. Стражеско)
Последовательность пальпации отделов толстой кишки:
• сигмовидной,
• слепой,
• восходящей,
• нисходящей,
• поперечно-ободочной.
Выявляют, пальпируются отделы или нет, если пальпируются, описывают.
Схема описания отделов толстого кишечника:
форму (цилиндрический тяж),
• диаметр (в см),
• консистенцию (мягкая, мягко-эластическая, плотно- эластическая, плотная и др.),
• подвижность,
• болезненность,
• наличие урчания,
• характер поверхности (ровная, гладкая, бугристая и др.)
Глубокая локальная пальпация
• Пальпация эпигастральной области (болезненна, безболезненна).
• Пальпация пилородуоденальной области (болезненная, безболезненная).
• Определение перитонеальных симптомов с-м Щеткина-Блюмберга и др., болезненности в аппендикулярных точках (точка Мак-Бурнея и др.), в случае отсутствия болезненности симптомы отрицательные.
Аускультация живота проводится последовательно во всех областях живота
• Выявляют и описывают шум перистальтики кишечника
(престальтика живая или шум перистальтики не изменён, усилен, ослаблен, не выслушивается).
Печень и желчевыделительная система
Осмотр области правого подреберья (изменений не выявлено, наличие ограниченного выпячивания, асимметрии живота и др.).
Определение границ и размеров печени.
Перкуссия границ и определение размеров печени по методу М.Г. Курлова (метод используется у детей старше 5-7 лет)

17
Оценка перкуторных границ печени: границы соответствуют (не соответствуют) возрастной норме.
• Глубокая пальпация печени. Проводится в положении лёжа на спине
Оценка данных, полученных при пальпации печени: нижние границы соответствуют (не соответствуют) возрастной норме, имеются отклонения, перечислить какие.
Наличие симптомов поражения печени и желчного пузыря
• Определение пузырных симптомов: Керра, Лепине, Ортнера, френикус-симптома, косого удара, Курвуазье, Мерфи, Сквирского,
Харитонова и др.
• Наличие болезненности (симптомы положительные), отсутствие
(симптомы отрицательные).
И
ССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ
Пальпация селезенки: проводится в положении лежа на спине, а затем на правом боку, используются в зависимости от возраста ребенка метод
«соскальзывающей» пальпации для детей раннего возраста и дошкольников и/или метод глубокой скользящей пальпации по Образцову (метод «кармана») или метод Стражеско – для школьников и подростков.
При описании результатов пальпации указать, каким методом проводилась пальпация, пальпируется или не пальпируется нижний полюс селезенки, если пальпируется, описать:
• на сколько см выступает из-под края реберной дуги;
• консистенцию (умеренной плотности, плотно-эластическая, плотная, мягкая);
• форму (край острый, закругленный);
• контуры (гладкие, ровные, бугристые и др.);
• болезненность (отсутствует, имеется);
• подвижность, смещаемость.
Перкуссия селезенки (проводится в положении лежа на правом боку).
Оценка пальпаторных и перкуторных размеров селезенки
(селезенка не увеличена/увеличена).
Мочевыделительная система
Осмотр общий и локальный. При описании обратить внимание на:
• цвет кожных покровов (бледность, бледность с серым или желтым оттенком и др.);
• наличие отеков (одутловатость лица, пастозность и отечность век, отеки на голенях стопах, отек мошонки или половых губ, признаки асцита, общий отечный синдром - анасарка);
• поясничную область (не изменена, наличие гиперемии, припухлости);
• надлобковую область (выбухания над лоном имеется, отсутствует);

состояние наружных половых органов (сформированы правильно по женскому/мужскому типу, неправильно, наличие воспалительных изменений
– гиперемия слизистых, патологические выделения и др.).

18
Примечание: студенты обучаются осмотру половых органов только на специализированных кафедрах (гинекологии и урологии), поэтому сведения для истории болезни получают от преподавателя.
Пальпация. Наличие отёков в области, поясницы, крестца, нижних конечностей, их характеристика.
Перкуссия поясничной области – симптом Пастернацкого отрицательный (если положительный, указать, с какой стороны или с 2-х сторон).
При необходимости определение признаков асцита методами перкуссии и флюктуации (выявлены, отсутствуют).
И
ССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК
Пальпация проводится в положении лёжа методом глубокой бимануальной пальпации и в положении стоя, с наклоном верёд.
При описании результатов указать: почки (или их нижний край) пальпируются/не пальпируются. Если пальпируются, указать одна (правая, левая) или обе, описать их характеристику:
• форму (бобовидная, овальная, другая),
• величину (увеличена/не увеличена),
• консистенцию (мягкоэластическая, плотноэластическая, плотная),
• подвижность (легко смещаема, подвижна, неподвижна),
• болезненность (безболезненна, болезненна),
• характер поверхности (ровная, гладкая, бугристая, неровная и др.). болезненные/ безболезненные,
недержание мочи, энурез и др..
Моча – описывается цвет, прозрачность, наличие примесей, осадка, запах.
Оценка физического развития (ФР)
1. Проводится по центильным таблицам длина____, масса____, окружность головы___, окружность груди____.
Заключение: нормальное, с дефицитом или избытком массы тела, гармоничность, соматический тип.
6. Предварительный диагноз
Предварительный диагноз и его обоснование пишется после окончания записи данных объективного исследования.
Предварительный диагноз складывается на основе данных опроса и объективного исследовании больного. Для формулирования и обоснования этого диагноза совершенно не обязательно наличие результатов каких-либо лабораторных или других параклинических исследований больного. Это не означает, что если имеются какие-то готовые результаты обследования больного, они не могут быть использованы. Они должны быть обязательно использованы, но если их нет, то ждать нет необходимости. Предварительный диагноз обязательно должен быть выставлен в тот же день, когда поступает больной, сразу по окончании опроса и объективного исследования!
Врач должен четко сформулировать предварительный диагноз в соответствии с

19 существующими классификациями и записать его. Затем следует запись обоснования.
Обоснование диагноза – это запись в истории болезни краткого хода рассуждений о том, на основе чего он пришел к заключению, что у данного больного имеется то или иное заболевание. В обосновании должны быть приведены полученные при опросе и объективном исследовании основные факты, подтверждающие предполагаемое заболевание и предварительный диагноз.
Обоснование должно быть кратким, но достаточно логичным и полным.
Предварительный диагноз – это ориентировочный, вероятностный диагноз. Он нуждается в уточнении, детализации.
7. План обследования
– следующий раздел, в котором планируются те дополнительные лабораторные, рентгенологические, функциональные и другие виды исследований, необходимых для уточнения предварительного диагноза.
В основных чертах план обследования должен быть в обязательном порядке намечен и записан в истории болезни в день первичного осмотра больного.
8. Данные дополнительных методов исследования (лабораторных и
инструментальных)
Приводятся результаты лабораторных методов исследования (анализ крови, мочи, биохимического анализа крови, анализа кала и др.) при поступлении ребенка в стационар и в динамике (указать дату исследования).
В анализах следует выявить имеющиеся отклонения и сделать заключение по каждому анализу с выделением лабораторных симптомов и синдромов поражения. Подчеркнуть, какие лабораторные данные подтверждают предположение об основной системе поражения.
Данные инструментальных методов исследования:
Приводится описание результатов инструментальных методов исследования с заключением специалиста (УЗИ, ФГДС, ЭКГ, ФВД и др.).
Указать дату исследования. Сделать заключение по результатам исследований, указать имеется ли связь выявленных изменений с выделенными ведущими клиническими синдромами.
Какие данные инструментальных методов подтверждают предположение об основной системе поражения?
9. Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз ставится в соответствии с существующими классификациями и номенклатурой заболеваний, подробно обосновывается каждый раздел диагноза основного и сопутствующего заболевания и их осложнений.

20
10. Дневники курации
Данные
Текущие наблюдения
Назначения
Дата
Температура тела
Пульс
Частота дыхания
АД
В дневнике отражается динамика изменения состояния больного, объективных данных.
В каждом дневнике отражается состояние кожи, зева, аппетита и характера стула.
Пропись назначений –
латинская.
Расположение назначений в порядке их значимости.
11. Эпикриз.
1. Ф.И,О. ребенка и его возраст.
2. На какой день от начала заболевания поступил в клинику. Состояние ребенка при поступлении и чем определялась тяжесть его.
3. Диагноз при поступлении.
4. Клинический диагноз с указанием основного заболевания, сопутствующих и их осложнений.
5. Особенности течения болезни у данного больного, трудности в постановке диагноза.
6. Проведенное лечение и его результаты.
7. Рекомендации при выписке.


написать администратору сайта