Главная страница
Навигация по странице:

  • Направление 40.03.01 Юриспруденция РефератПо дисциплине: «Судебная медицина»На тему: «Эпилептические бессудорожные приступы, их судебно-психиатрическое значение»

  • Бессудорожный эпилептический статус

  • 1.1 Клинические проявления БЭС

  • 1.2 Классификация БЭС

  • Судебно-психиатрическая оценка БЭС

  • Список использованной литературы

  • Эпилептические бессудорожные приступы, их судебно-психиатрическое значение. Эпилептические бессудорожные приступы, их судебно-психиатрическо. Эпилептические бессудорожные приступы, их судебнопсихиатрическое значение


    Скачать 38.41 Kb.
    НазваниеЭпилептические бессудорожные приступы, их судебнопсихиатрическое значение
    АнкорЭпилептические бессудорожные приступы, их судебно-психиатрическое значение
    Дата07.05.2020
    Размер38.41 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаЭпилептические бессудорожные приступы, их судебно-психиатрическо.docx
    ТипРеферат
    #121324

    Министерство образования и науки Российской Федерации
    Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования
    «Санкт-Петербургский политехнический университет Петра Великого»
    Гуманитарный институт
    Высшая школа юриспруденции и судебно-технической экспертизы


    Направление 40.03.01 Юриспруденция
    Реферат

    По дисциплине: «Судебная медицина»
    На тему: «Эпилептические бессудорожные приступы, их судебно-психиатрическое значение»
    «__»__________2020 г.

    Санкт-Петербург 2020
    Содержан

    1.1 Клинические проявления БЭС 13

    К клиническим проявлениям БЭС относятся угнетение сознания, степень которого может изменяться, ажитация, патологические движения глазных яблок (включая отклонения глазных яблок и нистагм), афазия и вычурные положение конечностей. Преходящая тяжелая антероградная амнезия была описана у пациентов с БЭС после височной лобэктомии. У пациентки с фронтальным БЭС клинические симптомы манифестировали с соматических галлюцинаций. Пациенты с БЭС демонстрировали большое разнообразие клинических симптомов, включая от едва различимого снижения памяти, и необычного поведения до острых психозов и коматозного состояния. Это разнообразие и определило отсутствие общепринятой классификации клинических проявлений бессудорожного ЭС в настоящее время . 13

    1.2 Классификация БЭС 14


    Введение

    Эпилепсия (“падучая болезнь”) − психическое заболевание, проявляющееся различными судорожными или бессудорожными припадками (пароксизмами), психозами и специфическими изменениями личности, сопровождаемыми в тяжелых случаях развитием слабоумия. Название болезни отражает один из наиболее характерных ее симптомов − большой судорожный припадок, достоверно описанный еще в донаучный период медицины. Судорожные и иные пароксизмальные состояния, характерные для эпилепсии, встречаются при самых различных органических поражениях центральной нервной системы. От собственно эпилепсии они отличаются тем, что эпилептиформные проявления, являясь лишь одним из симптомов поражения мозга, не определяют свойственного данному заболеванию стереотипа развития болезненного процесса. По мере накопления научных данных о генезе эпилепсии ее рамки постепенно сужались. Все чаще в качестве причины эпилептической симптоматики выступали очаговые поражения головного мозга: родовые и послеродовые травмы, асфиксия, аномалии развития плода и др. Тем не менее, во многих случаях причина эпилепсии остается невыясненной. Большую роль в происхождении заболевания отводят повышенной судорожной готовности, возникающей в результате, как наследственного предрасположения, так и приобретенных в течение жизни изменений функционального состояния центральной нервной системы и обмена веществ.

    Клинические проявления эпилепсии:

    Симптоматика эпилепсии сложна и многообразна. Расстройства при этой болезни можно разделить на следующие большие группы: кратковременные судорожные или бессудорожные припадочные состояния − пароксизмы; острые, затяжные и хронические эпилептические психозы; изменения личности − характерологические и интеллектуальные.

    Судорожные пароксизмальные приступы. Большой (развернутый генерализованный) судорожный припадок наиболее типичен и важен для диагностики эпилепсии. За несколько часов или дней ему могут предшествовать неспецифические предвестники (головная боль, раздражительность, нарушения сна и др.) − предприпадочное состояние. В большом судорожном припадке есть определенная очередность, фазность болезненных проявлений; внезапная утрата сознания, сопровождающаяся расслаблением мускулатуры тела и падением больного, фаза тонических судорог (около 30 сек), фаза клонических судорог (1−3 мин), заключительный период припадка − коматозное состояние с обездвиженностью, отсутствием реакции на окружающее, постепенно переходящее в сопорозное состояние и затем обычно в сон. Во время клонической фазы больной нередко прикусывает язык, бывает непроизвольное мочеиспускание, иногда дефекация. Длительность припадка не превышает 5 мин.

    В некоторых случаях после припадка наступает не сон, а оглушенность с дезориентировкой в окружающем, растерянностью, амнестической афазией, олигофазией, двигательным беспокойством − постприпадочное состояние. Воспоминания о припадке отсутствуют (амнезия), но в памяти больного может сохраниться самое начало припадка. Это происходит в тех случаях, когда припадку предшествует аура (лат. аига − ветерок, дуновение) − нередкое при эпилепсии расстройство, возникающее за несколько секунд, иногда минут до полной потери сознания.

    Выделяют 4 основных типа ауры. Сенсорная аура (наиболее частая) проявляется различными ощущениями (ползание мурашек, покалывание, жжение, онемение), отрывочными галлюцинациями (искры, световые пятна, звон, шум, крик, неприятный запах, необычные вкусовые ощущения). Вегетативная аура выражается в сердцебиении, чувстве удушья, ощущении голода, жажды, потливости. Моторная аура проявляется различными однообразными движениями (топтание, кружение на месте, причмокивание языком, стремление бежать), повторением отдельных слов, фраз. Психическая аура выражается в аффектах страха, ужаса в сочетании со сложными галлюцинациями. Возможна комбинация различных типов ауры, но у каждого больного содержание ауры постоянно. Припадки, ограничивающиеся только аурой или какой-либо другой стадией большого припадка, называются рудиментарными или абортивными.

    Частота припадков у разных больных весьма различна, от единичных в течение жизни до нескольких припадков в сутки. Иногда возникают серии припадков − они следуют один за другим без полного прояснения сознания между ними (до 100 в сутки и более). Такое состояние, называемое эпи­ептическим статусом, представляет угрозу для жизни больного; больной нуждается в срочной помощи.

    Малый припадок характеризуется внезапным и очень кратковременным (несколько секунд − минута) выключением сознания, не сопровождается падением больного. Иногда бывают слабые судорожные подергивания в отдельных группах мышц. Больные на мгновение как бы застывают в одной позе и замолкают, взгляд становится бессмысленным, блуждающим. Иногда больные совершают стереотипные движения или несколько раз повторяют одни и те же слова или фразы; очнувшись, продолжают прерванное занятие. О случившемся больные не помнят. Еще более кратковременная потеря сознания называется абсансом (франц. аЬsепсе − отсутствие). Здесь судорожного компонента нет.

    Бессудорожные пароксизмальные приступы или психические эквиваленты − кратковременные психические расстройства, возникающие самостоятельно, как бы вместо припадка. Так же как и припадки, эквиваленты возникают и кончаются внезапно, непродолжительны (хотя в отличие от припадков могут продолжаться часы и дни), обычно постоянны в своих клинических проявлениях у одного и того же больного. Психическим эквивалентам могут предшествовать неспецифические предвестники, в ряде случаев аура.

    Нарколептический припадок − внезапное (за секунды, минуты, изредка за несколько десятков минут) развитие непреодолимой сонливости, сменяющейся сном. Припадок возникает в любых условиях − во время ходьбы, при езде на транспорте или его вождении, во время работы, в том числе и в условиях, опасных для жизни.

    Катаплексический припадок − внезапное расслабление мышц под влиянием неожиданных раздражителей, например звуковых, или сильных аффектов (испуг, радость, гнев и т. п.). Припадок может сопровождаться падением. Сознание сохраняется. Из-за атонии речедвигательных мышц больные во время припадка не отвечают на вопросы.

    Дисфории − эпилептические расстройства настроения. Это наиболее частая форма психических эквивалентов. При дисфориях чаще всего наблюдается тоска, тревога, беспричинный страх, сочетающийся со злобностью, подозрительностью, напряженностью, готовностью к разрушительным действиям, направленным обычно против окружающих. Нередко больные жалуются на неодолимое желание убить кого-нибудь из близких или покончить с собой. Дисфории могут сопровождаться неприятными, а порой и мучительными физическими ощущениями − сенестопатиями: боль в сердце, жжение в различных участках тела, чувство сжатия некоторых внутренних органов.

    Состояния повышенного настроения обычно сопровождаются восторженностью, достигающей экстаза на высоте эпизода. Реже повышенное настроение имеет мориоподобный оттенок или черты дурашливости с паясничаньем.

    Сумеречные помрачения сознания − самая частая форма расстройства сознания при эпилепсии, определяется дезориентировкой в месте, времени, собственной личности; сопровождается неправильным поведением. Когда преобладают только эти симптомы, можно говорить о простой форме сумеречного помрачения сознания. Такая форма возникает обычно остро. Больной не воспринимает окружающее, и оно не отражается на его поведении. Больной может совершать относительно сложные целенаправленные действия, но чаще это бывают отдельные автоматизированные движения. Речь или отсутствует или бессвязная. Вступить в разговор с больным невозможно. Расстройства исчезают постепенно. Воспоминания о данном болезненном эпизоде полностью отсутствуют. Сумеречное состояние (простая форма) длится от нескольких часов до нескольких дней. Эта форма чаще возникает при эпилепсии с преобладанием больших судорожных припадков.

    Сумеречное помрачение сознания может сопровождаться бредом, галлюцинациями, измененным аффектом. Галлюцинаторно-бредовые формы сумеречного помрачения сознания чаще развиваются постепенно. Содержание галлюцинаторно-бредовых расстройств отражается на восприятии больными окружающего, их высказываниях и поступках. Речевой контакт с больными в той или иной степени сохранен. Преобладают бредовые идеи преследования, личной и всеобщей гибели, эротически-религиозный или экспансивный бред (величия, реформаторства, мессианства). Чаще встречаются зрительные и обонятельные галлюцинации, реже слуховые. Зрительные галлюцинации чувственно ярки, нередко окрашены в красный, розовый, желтый и иные цвета; обычно это война, катастрофы, убийства, пытки, религиозно-мистические и эротические видения. Больные видят теснящую их толпу, наезжающий на них транспорт, обрушивающиеся здания, перемещающиеся массы воды. Из обонятельных галлюцинаций типичны запах жженого пера, дыма, гнили, мочи. Устрашающий характер бреда и галлюцинаций сочетается с аффектом страха, ужаса, злобы, исступленной ярости; значительно реже встречаются состояния экстаза. Двигательные расстройства в форме возбуждения могут быть целостными и последовательными, сопровождаться действиями, требующими большой ловкости и физической силы. Сумеречное помрачение сознания с продуктивными расстройствами длится от нескольких дней до недели и более.

    Амбулаторный автоматизм (фуга, транс) — непроизвольное блуждание в состоянии измененного сознания. При нем окружающее воспринимается неотчетливо и смутно, но на внешние раздражители больные реагируют привычными автоматизированными действиями. Больные производят впечатление неловких, погруженных в свои мысли людей. Продолжительность нарушенного сознания − от нескольких минут до нескольких дней и недель; в последних случаях больные проделывают иногда длительные путешествия, например, могут уехать из одного города в другой. Состояние заканчивается обычно глубоким сном. Воспоминания о происшедшем отсутствуют.

    Сомнамбулизм (лунатизм, снохождение) наблюдается не только при эпилепсии, но и при других заболеваниях, в первую очередь при неврозах, особенно у детей и подростков. Встав с постели во время ночного сна, больные бесцельно бродят по комнате, выходят на улицу, иногда совершают опасные для своей жизни поступки, например, забираются на крыши, пожарные лестницы и т. п. На задаваемые вопросы не отвечают, не узнают близких, внешне выглядят несколько растерянными. Обычно они сами через несколько минут ложатся и засыпают, иногда в самом неподходящем месте. Воспоминаний об эпизоде не сохраняется.

    Особые состояния − пароксизмально возникающие частичные расстройства сознания. В этих случаях нарушается психическая ориентировка, восприятие времени, пространства, окружающего; возникают симптомы «уже виденного», «никогда не виденного», появляются расстройства схемы тела, оптико-вестибулярные нарушения. Это сопровождается аффективными расстройствами в форме тревоги, страха, растерянности и невозможности отдавать себе отчет в происходящем, но самосознание сохранено. Воспоминания о происшедшем также сохранены, к перенесенному имеется критическое отношение.

    Эпилептические психозы бывают острыми, затяжными и хроническими, протекают без помрачения сознания. Наибольшее значение в судебной психиатрии имеют бредовые формы. Острый эпилептический параноид может развиваться на фоне дисфории или вслед за состояниями помрачения сознания без полной амнезии (особые состояния, эпилептический онейроид). Состояния с тревожно-депрессивным аффектом, малосистематизированным бредом преследования, отравления и ипохондрическим бредом встречаются чаще параноидов с экспансивным бредом.

    Изменения личности. Помимо пароксизмально-судорожных расстройств, эквивалентов и психозов без помрачения сознания эпилепсии свойственны изменения личности, особенно нарушения аффективной сферы. Возникший аффект долго преобладает, в связи, с чем новые впечатления не могут его вытеснить − так называемая вязкость аффекта. Это касается не только отрицательно окрашенных аффектов, например раздражения, но и аффектов противоположных − чувств симпатии, радости. Мыслительным процессам свойственна медлительность и тугоподвижность − грузность мышления (П. Б. Ганнушкин). Речь больных обстоятельна, многословна, полна несущественных деталей при одновременном неумении выделить главное. Переход от одного круга представлений к другому затруднен. Словесный состав беден (олигофазия), часто повторяется уже сказанное (персеверации). Характерно употребление шаблонных оборотов, уменьшительных слов, определений, содержащих аффективную оценку, − «хороший, прекрасный, отвратительный». Собственное «я» всегда остается в центре внимания больного. В высказываниях на первом плане стоит он сам, его болезнь, его повседневные дела, а также близкие, о которых больной говорит с почтением и упором на их положительные свойства. Больные эпилепсией − большие педанты, особенно в повседневных мелочах, «сторонники правды и справедливости». Они склонны к банальным назидательным поучениям, любят опекать, чем очень тяготея, родные и близкие. Несмотря на то, что больные эпилепсией считают освою болезнь серьезной и охотно лечатся, вера в выздоровление не прокидает их даже на отдаленных этапах болезни (эпилептический оптимизм).

    У одних больных эти изменения сочетаются с повышенной раздражительностью, придирчивостью, склонностью к ссорам, вспышкам злобы, что нередко сопровождается опасными и жестокими действиями, направленными на окружающих. У других, напротив, преобладают робость, боязливость, склонность к самоуничижению, утрированная любезность, льстивость и подобострастие, почтительность и ласковость в обращении.

    Течение эпилепсии, как правило, хроническое. Начало припадков чаще относится к детскому и подростковому возрасту, реже болезнь дебютирует после 40 лет (так называемая поздняя эпилепсия). Появление первого в жизни припадка иногда совпадает с воздействием провоцирующих факторов (травма головы, инфекция, психическая травма и др.).

    Болезненный процесс останавливается приблизительно в 5−10% случаев. Обычно возникшие припадки или иные расстройства не прекращаются, хотя могут появляться с длительными перерывами (10 лет и более). Возможно временное утяжеление болезненных симптомов (состояние декомпенсации), спонтанное или в связи с воздействием экзогенных факторов (алкогольная интоксикация, инфекция, психическая травма и др.). Больным эпилепсией категорически противопоказано употребление спиртных напитков.

    Темп нарастания личностных изменений и мнестических расстройств зависит от ряда причин − возраста к началу болезни, ее продолжительности, частоты и характера пароксизмальных и других продуктивных расстройств, терапевтических воздействий. Возникновение эпилепсии в раннем детском возрасте вызывает задержку умственного развития, близкую по структуре к олигофрении.



    1. Бессудорожный эпилептический статус

    Наиболее точное определение Бессудорожного эпилептического статуса ( далее: «БЭС») включает в себя следующие положения: Клинически выявляемые изменения уровня сознания или другие эквиваленты: изменение положения глазных яблок, нистагм, вегетативные проявления (гипергидроз, тахикардия, изменения цвета кожных покровов).Наличие характерных спайковых проявлений, выявляемых при проведении ЭЭГ мониторинга. Положительный эффект от проводимой терапии антиконвульсантами в виде нормализации ЭЭГ и исчезновения клинической симптоматики. БЭС в последние годы привлекает все большее внимание, поскольку некоторые его аспекты мало разработаны, в частности при различных острых церебральных поражениях, когда БЭС существенно ухудшает прогноз. В подобной ситуации по клинической картине заболевания, как правило, трудно заподозрить БЭС: данные ЭЭГ имеют решающее значение для диагностики. Частота встречаемости. Частота встречаемости БЭС различная по данным различных авторов и колеблется от 7,5 до 65 и даже 89% в исследуемых сериях больных . Это зависит в значительной степени от использованных методов диагностики и от контингента больных. Среди больных с острыми церебральными повреждениями частота встречаемости БЭС намного выше, по сравнению с больными с другой патологией. У пациентов с опухолями головного мозга, после нейрохирургических вмешательств БЭС встречается в 20% случаев всех эпилептических статусов. У больных в септическом состоянии, находящихся в коме, бессудорожные приступы были выявлены в 10% наблюдений . У пострадавших с тяжелой ЧМТ, БЭС выявлялся в 3% пациентов . При субарахноидальном кровоизлиянии БЭС диагностировали в 8% наблюдений. Развитие БЭС после субарахноидального кровоизлияния в большинстве наблюдений приводило к неблагоприятному исходу.

    1.1 Клинические проявления БЭС

    К клиническим проявлениям БЭС относятся угнетение сознания, степень которого может изменяться, ажитация, патологические движения глазных яблок (включая отклонения глазных яблок и нистагм), афазия и вычурные положение конечностей. Преходящая тяжелая антероградная амнезия была описана у пациентов с БЭС после височной лобэктомии. У пациентки с фронтальным БЭС клинические симптомы манифестировали с соматических галлюцинаций. Пациенты с БЭС демонстрировали большое разнообразие клинических симптомов, включая от едва различимого снижения памяти, и необычного поведения до острых психозов и коматозного состояния. Это разнообразие и определило отсутствие общепринятой классификации клинических проявлений бессудорожного ЭС в настоящее время .

    1.2 Классификация БЭС

    БЭС подразделяется на:

    Генерализованный статус:

    • Типичный абсансный;

    • Атипичный абсансный;

    • Поздний абсансный статус

    Парциальный статус:

    • Простой парциальный;

    • Сложный парциальный;

    • Немой (скрытый) бессудорожный статус.

    Приведем более подробное клиническое описание различных вариантов БЭС.

    Типичный абсансный статус. Характеризуется различной степенью нарушения сознания, снижением спонтанной активности, замедлением речи, галлюцинациями, ритмичным подергиванием век. Возникает, как правило, внезапно и длится от нескольких минут до недель. Типичный абсансный статус может запускаться или завершаться с помощью генерализованного судорожного статуса, провоцироваться тахипноэ, гипервентиляцией, лихорадкой. Внеприступная ЭЭГ выглядит как нормальная основная активность. При ЭЭГ-исследовании во время БЭС выявляется 3 Гц спайк — волновая активность, которая начинает постепенно замедляться со временем.

    Атипичный абсансный статус. Дополнительные клинические проявления этого варианта БЭС — прежде всего трепетание век и гримасы. Пациенты часто ощущают замедление мыслей. Фактором риска развития этого варианта БЭС является синдром Леннокса—Гасто (фармакорезистентная симптоматическая генерализованная эпилепсия) . Провоцирующим фактором является назначение при идиопатической генерализованной эпилепсии карбамазепина, фенитоина, вигабатрина. Внеприступная ЭЭГ характеризуется продолженным генерализованным замедлением. При ЭЭГ во время БЭС выявляется 3 Гц спайк — волновая активность.

    Поздний абсансный статус. Этот вариант генерализованного БЭС характеризуется продолженными эпизодами дезориентации у пожилых пациентов в диапазоне от легкой амнезии до ступора. Типичный возраст манифестации этого варианта БЭС 60—70 лет жизни. При этом часто ошибочно диагностируются психические заболевания. Примечательно, что 50% пациентов с этим вариантом БЭС имели идиопатическую генерализованную эпилепсию в подростковом возрасте. Провоцирующим фактором может быть интоксикация психотропными препаратами. При ЭЭГ-исследовании во время БЭС выявляется частая, неправильной формы 0,5—4 Гц спайк-волновая активность.

    Простой парциальный статус. Этот вариант БЭС только в 5—10% наблюдений протекает без моторных проявлений. При этом сознание сохранено, иногда жалобы пациентов трудно подтвердить объективным обследованием. Могут быть слуховые, афатические, чувствительные, вкусовые, обонятельные, психические, вегетативные, зрительные симптомы и измененное поведение. Этот вариант БЭС может развиваться на фоне длительно существующей фокальной эпилепсии. При ЭЭГ во время БЭС выявляются региональные спайки и спайк-волновые комплексы, с мезиотемпоральным фокусом, часто негативные.

    Сложный парциальный статус. Этот вариант БЭС характеризуется угнетением сознания, оральными и/или мануальными автоматизмами. Частым клиническим проявлением является застывший взор с аурой. Клинические симптомы флюктуируют с постепенным нарастанием очаговой симптоматики. Часто проявляются височные и лобные приступы. При ЭЭГ во время БЭС выявляются региональные спайки, спайк-волны, ритмичная дельта-активность, часто билатеральные паттерны.

    Немой (скрытый) бессудорожный статус. Развивается у пациентов, находящихся в коме. Для этого варианта характерны «скрытые» моторные проявления (подергивания век, девиация глазных яблок). На ЭЭГ продолженная электрографическая судорожная активность. Характерно, 74 ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 2, 2011 что патологические паттерны при этой форме БЭС не чувствительны к фотостимуляции.
    2.Судебно-психиатрическая оценка БЭС

    Судебно-психиатрическое значение эпилепсии опреде­ляется значительной распространенностью этого заболева­ния среди населения (1—5 на 1000) и главное — особой тя­жестью правонарушений (преимущественно против лично­сти), совершаемых больными в различных патологических состояниях, а также трудностью клинической и экспертной оценки ряда эпилептических расстройств.

    Установление диагноза эпилепсии не предопределяет однозначного экспертного решения. Более того, один и тот же больной может быть признан вменяемым в отношении преступления, совершенного в межприступном периоде, и невменяемым в отношении деяния, совершенного во время пароксизма.

    Наиболее важным и трудным в судебно-психиатриче­ской практике является распознавание скоропреходящих эпилептических расстройств, нередко обусловливающих об­щественно опасные действия больных (главным образом про­тив личности). Трудность определяется прежде всего необ­ходимостью ретроспективного воспроизведения клинической картины состояния в момент противоправных действий. Ос­новную роль при этом играют показания свидетелей. Важны также первоначальные показания обвиняемого, данные им вскоре после содеянного. Для экспертов первостепенное зна­чение имеют тщательно и квалифицированно собранные ма­териалы дела, содержащие характеристику поведения боль­ного, его внешнего вида, речевой продукции незадолго, в мо­мент и вскоре после правонарушения.

    Криминальные действия, совершенные в сумеречных состояниях, имеют ряд особенностей: внезапность, безмотив- ность, отсутствие умысла, мер предосторожности и стремле­ния к сокрытию следов преступления, часто невероятную и бессмысленную жестокость, нанесение жертве множествен­ных тяжелейших ранений, бесцельное изуродование и рас­членение трупа и т. п. Подобный характер преступления сам по себе вызывает предположение о сумеречном помрачении сознания. Дополнительные данные о возникновении припад­ка на отрезке времени, близком к правонарушению, резком изменении состояния, “странном” внешнем виде больного (рассеянный взгляд, замедленность движений или немоти­вированное возбуждение), глубоком сне после правонаруше­ния — больной иногда засыпает рядом с жертвой, наличие подобных состояний в прошлом делают диагноз сумеречного помрачения сознания достаточно убедительным.

    Вместе с тем необходимо помнить о различных вариан­тах сумеречных состояний, в том числе с небольшой глуби­ной изменения сознания, с сохранной способностью больных к грубой ориентировке и поверхностному контакту с окру­жающими, а также о возможности психогенной окраски бо­лезненных (галлюцинаторно-бредовых) переживаний. Ино­гда больные в сумеречном состоянии проявляют агрессию против лиц, с которыми ранее были в конфликте. При мер- цающем-альтернирующем изменении сознания с периодами некоторого просветления одни свидетели могут отмечать не­правильности в поведении больного, а другие — нет.

    В таких случаях требуется особо тщательное изучение всех обстоятельств дела, чтобы не вынести ошибочного за­ключения о вменяемости. Отдельные поверхностные призна­ки могут создавать ложное впечатление о достаточной ори­ентированности обследуемого, целенаправленности его дей­ствий и понимании ситуации.

    Амнезия при судебно-психиатрической экспертизе яв­ляется только дополнительным критерием, учитываемым в сопоставлении с другими данными, так как ссылку на запамятование своих действий обследуемые часто используют в защитных целях. Однако необходимо иметь в виду возмож­ность ретардированной (запаздывающей) амнезии. В этих случаях на первых допросах обследуемый сообщает о быв­ших у него болезненных расстройствах, а впоследствии не помнит не только о них, но иногда и о самих допросах. Воз­можно также последующее припоминание болезненных рас­стройств в отличие от ближайшего периода после содеянно­го, когда отмечалась его полная амнезия; это связано с мед­ленным улучшением состояния больного, в частности с по­степенным полным прояснением сознания. Данное обстоятель­ство не свидетельствует против болезненного состояния в момент правонарушения. В отношении деяний, совершенных в сумеречном помрачении сознания, больные невменяемы.

    Правонарушения, совершаемые в состоянии дисфории, менее часты. Для распознавания дисфорий важны объектив­ные сведения о безмотивном, внезапном изменении настрое­ния и наличии подобных состояний ранее. Иногда сами боль­ные создают трудности в квалификации бывшего у них бо­лезненного изменения, так как стремятся объяснить возник­новение “плохого” настроения каким-либо внешним поводом. Судебно-психиатрическая оценка зависит от глубины дис­фории. Включение бредовых переживаний, нарушение соз­нания на высоте дисфории ведут к признанию таких боль­ных невменяемыми.

    Общественно опасные действия, хотя и значительно реже, возможны во время малых припадков, а также других кратко­временных эпилептических расстройств (абсанс, амбулатор­ные автоматизмы и т. п.). В судебно-психиатрической прак­тике это обычно транспортные аварии (наезды), поджоги, акты эксгибиционизма (обнажение половых органов в присутст­вии других лиц или в общественных местах) и др. В этих случаях больных признают невменяемыми.

    Лица с острыми, затяжными и хроническими эпилепти­ческими психозами должны признаваться невменяемыми, но нередко возникают определенные трудности в распознава­нии этих состояний. Особенно это касается случаев резиду­ального бреда, который к моменту экспертизы может поблек­нуть и потерять свою актуальность. Решающее значение, как и при сумеречных состояниях, имеют материалы дела. Для судебно-психиатрической оценки бывают трудными и слу­чаи паранойяльных психозов (например, сутяжные).

    Если правонарушение совершено в межприступном пе­риоде, то вменяемость зависит от глубины имеющихся изме­нений личности. При выраженной эпилептической деграда­ции, слабоумии больных признают невменяемыми. Так же решают вопрос о дееспособности и способности давать сви­детельские показания.

    Часто определение глубины эпилептических изменений психики вызывает значительные трудности. Решающее зна­чение тогда имеют интеллектуальные расстройства и нару­шение критических способностей.

    Истинный дефект психики нередко маскируется психо­генными декомпенсациями, проявляющимися либо усилени­ем эпилептической симптоматики (учащение и усложнение припадков, усугубление психических изменений), либо воз­никновением смешанных психогенно-органических состояний (сочетание истерической и органической симптоматики). В связи с временным усилением эпилептических проявлений деградация личности может казаться более глубокой, чем есть на самом деле. Возможно развитие и настоящих реак­тивных психозов. Симулятивное поведение также может ме­шать определению действительных изменений психики.

    Во всех этих случаях необходимо длительное наблюде­ние и дифференцированное лечение, обязательно в ста­ционаре. Только после сглаживания демокомпенсации или симптомов реактивного состояния можно установить истин­ный психический дефект больного. При этом необходимо учи­тывать материалы дела, медицинскую документацию о со- циально-трудовой адаптации больного, его способности ори­ентироваться в сложных ситуациях и защищать свои инте­ресы.

    Прогрессирующее течение заболевания, резистентность к терапии служат дополнительными факторами для призна­ния больного невменяемым или направления его на прину­дительное лечение в соответствии с ч. 1 ст. 92 УК РБ.

    Больных, признанных невменяемыми, направляют в за­висимости от их психического состояния на принудительное лечение. В специализированных больницах лечат больных с частыми сумеречными состояниями и тяжелыми дисфория­ми с агрессивными тенденциями, а также больных с выра­женной эпилептической деградацией личности в сочетании со значительными аффективными нарушениями.

    Больных можно направлять на лечение и на общих ос­нованиях, например, при совершении нетяжелого правона­рушения в кратковременном пароксизме, при редких при­падках и незначительных личностных изменениях.

    Больные без выраженных изменений психики призна­ются вменяемыми в отношении правонарушений, совершен­ных вне пароксизмов. Для предупреждения дальнейшего раз­вития заболевания и профилактики повторных правонару­шений таким больным в случае их осуждения рекомендует­ся амбулаторное противоэпилептическое лечение в исправи­тельно-трудовых учреждениях.

    В заключении судебно-психиатрической экспертизы не­обходимо отметить, что больной, страдающий припадками, не допускается к работе у огня, на высоте, около движущихся механизмов.

    Таким образом, необходимо учитывать следующие положения:

    - экспертиза во многом определяется глубиной имеющихся изменений личности больных эпилепсией;

    - признаются невменяемыми больные эпилепсией за деяния, совершенные при судорожном или бессудорожном приступе, состоянии психоза, сумеречного помрачения сознания, тяжело дисфории, выраженной эпилептической деградации личности слабоумии;

    - признаются вменяемыми больные эпилепсией в отношении инкриминируемых правонарушений, совершенных в состоянии, ремиссии, вне приступа, при отсутствии грубых расстройств психической деятельности;

    -        среди правонарушителей увеличивается число случаев симуляции эпилепсии здоровыми лицами и аггравации (преувеличения болезненных симптомов) эпилептических судорожных припадков больными эпилепсией.

    Заключение

    Таким образом, БЭС — серьезное, угрожающее жизни состояние, способное привести к коме и летальному исходу. При острых поражениях мозга БЭС осложняет основное заболевание относительно часто — в среднем у 20% пациентов, что существенно ухудшает прогноз заболевания. В связи с трудностями диагностики — отсутствие специфичных клинических проявлений — БЭС часто остается нераспознанным и соответственно терапия его не проводится. Единственным достоверным методом диагностики скрытой эпилептиформной активности является продолженный ЭЭГ-мониторинг.

    Список использованной литературы

    1. Александровский Ю.А. Социально-стрессовые расстройства // Русский мед. журнал. 1996. - Т.З., №11. - С.689-694.

    2. Бадалян Л.О. роль наследственности и среды в этиологии и патогенезе эпилепсии // Сов. медицина. 1970. - №11. - С. 118-122.

    3. Берштейн Г.О. 0 некоторых своеобразных пароксизмальных состояниях при доброкачественной эпилепсии // Проблемы эпилепсии: Тр. Моск. обл. конф. по эпилепсии. — М., 1936. — Т.4. — С. 16-27.

    4. Блейхер В.М., Расин Г.С. Экспериментально-психологическое исследование больных с очаговой эпилепсией // Эпилептогенный очаг и хирургическое лечение эпилепсии. Киев, 1974. - С.54-56.

    5. Боброва И.Н., Мохонько А.Р. Особенности экспертной оценки больных эпилепсией //В кн.: Научная конференция невропатологов и психиатров, поев. 80-летию со дня рождения. Тез., докл. Сухуми, 1982. — С.131-134.


    написать администратору сайта