Главная страница
Навигация по странице:

  • ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

  • Кесарево сечение. Данной операции берет начало от римского царя Юлия Цезаря (715673 г до нашей эры) который издал указ о том, что если беременная женщина умирает, то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка


    Скачать 87.5 Kb.
    НазваниеДанной операции берет начало от римского царя Юлия Цезаря (715673 г до нашей эры) который издал указ о том, что если беременная женщина умирает, то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка
    АнкорКесарево сечение.doc
    Дата04.09.2018
    Размер87.5 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаКесарево сечение.doc
    ТипДокументы
    #24060
    КатегорияМедицина

    Подборка по базе: Cisco packet tracer начало.docx, Пассивные операции коммерческих банков.docx, В данной статье были рассмотрены основные критерии качества жизн, Приложение 14 Классификатор технологических операций машиностро, Возникновение научного представления о праве датируется началом , ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ.docx, Справка по операции.pdf, Управляющая программа для токарной операции установка ПП1.docx, 1 Родовой травматизм. Акуш. операции.docx, Удивительное начало (1).pdf

    Название данной операции берет начало от римского царя Юлия Цезаря (715-673 г до нашей эры) который издал указ о том, что если беременная женщина умирает, то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка.

    В 16 веке Амбруаз Паре выполнил абдоминальное родоразрешение на живой женщине, но так как в то время не существовало методики ушивания раны матки, то смерть наступала практически в 100% случаев. В 1876 году Гейн и Порро преложили удалять матку после извлечения плода. Летальность при этом снизилась до 25% (сейчас удаляют матку по Порро при сочетании мертвого плода и воспаления в матке). В 1890 году Керрер наложил на матку швы в три ряда: мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-серозный. Летальность при таких операциях снизилась до 7%. В 1920 году разработана техника операции - интраперитонеального кесарева сечения, кесарева сечения в нижнем сегменте, ретровезикального кесарева сечения и др. Снизилась летальность и стала нарастать частота выполнения операции кесарева сечения. В 40-50-е годы путем кесарева сечения родоразрешали в 3.5 - 4% случаев в мире. В 70-80 году - 4-5%. Сейчас это процент неуклонно растет. В мире к операции кесарева сечения относятся по-разному. В США он составляет 15-25%, в Великобритании, наоборот, он достаточно низок -всего 5%. У нас в 60е годы был 1,5-2%, а сегодня в Москве есть роддома, где более 20% женщин делают кесарево, в Санкт-Петербурге - 10-12%. Тем не менее кесарево сечение, являясь операцией (а каждая операция имеет свой операционный риск), не снижает материнскую и перинатальную смертность, так как существует множество осложнений со стороны матери и плода.

    Раньше не было ни антибиотиков, ни наркоза, ни шовного материала, стенку матки не зашивали, рану оставляли как есть – иногда она срасталась, иногда женщины выживали. Но это было не самым главным, потому что кесарево сечение производили в интересах жизни ребенка, в ситуациях, когда мать было заведомо не спасти, а жизни ребенка угрожало только затягивание родов. Современное акушерство изменило приоритеты – сегодня главным считается выживание матери, и возросла доля показаний к кесареву в интересах матери.

    ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

    Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показания рассматриваются в зависимости от этого. Надо стремится к увеличению количества плановых кесаревых сечений, за счет уменьшения экстренных.

    Существуют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению.

    ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ

    • Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода.

    • Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты – 21.6% кесаревых сечений приходится на это показание.

    • Патология таза: анатомически и клинический узкий таз - 20.4%.

    • Повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке - 20%.

    • Сочетанные показания -10.9%.

    • Поперечное и косое положение плода 6.1%.

    • Неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва и др. - 4%.

    • Дистоция (ригидность) шейки матки. С ней связана слабость родовой деятельности - 3.6%.

    • Экстрагенитальная патология - 3.6%.

    • Выпадение пуповины - 2.4%.

    • Поздний токсикоз - 1.4%.

    • Тазовое предлежание 1.2%.

    • Угрожающая внутриутробная гипоксия плода - 0.5%.

    АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ

    Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода:

    • тяжелая преэклампсия, котрая не поддается лечению в течение 48 часов

    • узкий таз

    • лобное предлежание и др.

    СОЧЕТАННЫЕ ПОКАЗАНИЯ

    Разработаны проф. Слепых. Сочетанные показания - это совокупность осложнений беременности и родов, каждое из которых само по себе не является показанием к кесареву сечению, однако при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути.

    • тазовое предлежание плюс крупный плод

    • переношенная беременность плюс угрожающая гипоксия плода

    • рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе

    КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез на матке.

    Различают следующие виды кесарева сечения:

    1. абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте.

    2. влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом ребенка до 22 недель (20 недель). Эта операция очень сложна технически, есть опасность повреждения мочевого пузыря, множество осложнений. Сейчас практически не применяется.

    Абдоминальное кесаревео сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.

    Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается продольным разрезом, выводится из брюшной полости.

    Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится (поэтому и название корпоральное - в теле). Единственное показание к этому виду операции - поперечное положение плода.

    Недостатки классического и корпорального кесарева сечения:

    • большой разрез на матке

    • часто формируется несостоятельность швов на матке - при последующей беременности может быть разрыв по этому рубцу.

    • Большая травматичность, а следовательно и кровопотеря.

    • Разрез париетальной и висцеральной брюшины совпадают, а следовательно это прерасполагает к образованию спаек.

    • Частое формирование послеоперационных грыж.

    В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесарева сечения в нижнем сегменте.

    КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ


    Первым этапом является лапаратомия (нижнесрединная; по Пфаненштилю). При поперечном разрезе операция длится дольше – более сдложен гемостаз из-за необходимости перевязки вествей гипогастральных артерий.

    После вскрытия брюшной полости в рану выводится матка, которая всегда ротирована вправо. Мочевой пузырь находится книзу, его отодвигают зеркалом. Вскрывают plica vesico-uterina и тупо отслаивают ее вниз. В области наибольшей окружности делают разрез и вводят в рану пальцы и раздвигают ее. Рука вводится за головку, ассистент при этом давит на дно матки, извлекают головку, затем освобождают пояс и затем и всего ребенка. Между двумя зажимами пересекают пуповину и отдают ребенка акушерке. Рукой удаляют послед. По показаниям производится выскабливание матки.

    Третим этапом производят ушивание раны матки двумя рядами кетгутовых вов. Можно накладывать швы непрерывно, можно по Стрелкову - первый ряд - слизисто-мышечный), и два ряда отдельных швов.

    Четвертым этапом производится перитонизация за счет пузырно-маточной складки брюшины (при этом швы накладываемые на висцеральную и париетальную брюшину не совпадают - формируется дупликатура брюшины, формирование спаек сводится к минимуму). Затем - гемостаз, туалет брюшной полости. Послойное зашивание брюшной полости наглухо. При необходимости брюшную полость дренируют.

    ПРЕИМУЩЕСТВА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ


    • Разрез на наиболее тонкой части стенки матки; в этот разрез попадает наименьшее количество мышечных волокон, следовательно, по мере формирования нижнего сегмента будет формироваться полноценный соединительнотканый рубец.

    • Небольшая кровопотеря.

    • Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки.

    • Разрезы париетельной и висцеральной брюшины не совпадают - возможность образования спаек минимальная.

    • Формирование полноценного рубца - уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу.

    ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

    • Инфекция любой локализации (в данном случае лучше производить экстраперитонеальное кесарево сечение).

    • Длительный безводный период.

    • Внутриутробная гибель плода (единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП).

    • Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка.

    УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

    ХИРУРГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ:

    • наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга.

    АКУШЕРСКИЕ УСЛОВИЯ.

    • Наличие зрелых родовых путей.

    • Безводный период не более 12 часов (если более 12 часов то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение).

    • Отсутствие симптомов эндометрита в родах (хорионамнионита).

    • Живой плод.

    АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

    ПРЕМЕДИКАЦИЯ цель: достижение психического покоя, блокада нейровегетативных реакций. Предупреждение побочных влияний анестезиологических средства, профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов, внутриутробной гипоксии плода. Внутривенно бета-адреномиметики, для улучшения состояния плода применяется сальбутамол. Если кесарево сечение производится из-за гестоза то назначают гипотензивные средства. Также назначаются транквилизаторы или снотворные (реланиум, фенобарбитал и др.) на ночь и перед операцией. Атропин или метацин для профилактики вагусных реакций. Средства для профилактики синдрома Мендельсона - сода, магнезия, альмагель, циметидин. Для плода: глюкоза, витамин С, кокарбоксилаза, сигетин. Предоперационный токолиз. Ингаляция кислорода.

    МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ.

    • Местная инфильтрационная анестезия (в настоящее время не применяется).

    • Эпидуральная или спиномозговая анестезия. Очень хороший метод при гестозе, когда одновременно надо снизить АД.

    • Общая анестезия и ИВЛ

    ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ.

    • Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. Развивается гиперергический пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС синдром. Летальность очень высока.

    • Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.

    • Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будет гестоз (при котором уже имеется хронический ДВС-синдром), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа, гипотонические состояния матки. При гипотонических состояних необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе - инфузионную терапию. Если данные мероприятия неэффективны, то объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.

    ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

    • Кровотечение. Причиной его, как правило, является не тщательно выполненный гемостаз. Необходимо осторожное выскабливание полости матки на фоне утеротоников. Если мероприятия не эффективны – экстирпация матки.

    • Парез кишечника - самый ранний признак перитонита. Необходимы прозерин, гипертонические клизмы, препараты калия (перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание после операции.

    • Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи).

    • Тромбоэмболические осложнения - возникают чаще у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, вариокозными расширениями вен, при коллагенозах, заболеваниях крови, шоке, гестозе. Может быть тромбоз вен нижних конечностей и вен таза. Может быть ТЭЛА, эмболия околоплодными водами.

    • Инфекционные осложнения.

    ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА.

    ПЕРВЫЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

    Стол 0: минеральная вода и соки, но без содержание сахара. Режим постельный, но женщина должа переворачиваться сбоку на бок и садиться. К концу суток родильница должна стоять рядом с кроватью (профилактика тромбоэмболических осложнений и пареза кишечника). Назначают антибиотики (ампициллин, гентамицин, нистатин). Ребенку назначают бифидум.

    Инфузионная терапия: солевые растворы (ацесоль, хлосоль и т.д.). коллоидные растворы - реополиглюкин, гемодез - 2 флакона по 400 мл.

    Обезболивание: однократное введение наркотического анальгетика, анальгин с димедролом.

    Витамины парентерально.

    Сокращающие средства: окситоцин капельно и внутримышечно 3 раза в день.

    Анализ крови и анализ мочи.

    ВТОРОЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

    Режим 2, стол 1. Надо стоять рядом с кроватью, движения

    Гипертоническая клизма, через 15 минут вводят питуитрин или прозерин подкожно.

    Обезболивание: анальгин, димедрол.

    ТРЕТИЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

    Стол 1, можно начинать кормить бульонами, протертыми овощами, можно кусочек мяса. Режим 2-3.

    Антибиотики, витамины, сокращающие средства, очистительные клизмы.
    На 7 сутки снимают швы. На 11 сутки выписывают. На 10 сутки должно быть закрытие маточного зева.

     Интервал между беременностями удлиняется, идеальным интервалом после кесарева сечения считается 3 года.

    СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ

    Л.С. Логутова [1] представила оценку эффективности однорядного мышечно-мышечного шва. Разрез на матке зашивается отдельными мышечно-мышечными швами с интервалом 1-1,5 см. При этом вкол и выкол иглы производят, отступив на 0,3 см от края разреза (над децидуальной оболочкой). В шов захватывают практически всю толщу миометрия. После контроля гемостаза в целях создания герметичности дополнительно накладывают непрерывный шов на собственную фасцию матки. Автор рекомендует для зашивания матки использовать рассасывающиеся синтетические нити "капроаг". Использование данной методики способствует снижению числа случаев развития эндометритов в послеоперационном периоде в 2 раза и является профилактикой генерализованной инфекции.

    Большинство авторов считают более предпочтительным наложение однорядного шва на матку. М.В. Рыбин [5] представил научное обоснование новой методики абдоминального родоразрешения в модификации Stark для снижения частоты и тяжести послеоперационных осложнений. Техника операции состоит из следующих 3 этапов:

    • Первый этап – лапаротомия по методу Джоэл-Кохена.

    • Второй этап - разрез матки, извлечение плода и последа.

    • Третий этап - зашивание раны матки и восстановление целостности брюшной стенки.

    Рану матки зашивают однорядным непрерывным викриловым швом. Интервалы между вколами 1,5 см. Для предупреждения расслабления нити используют захлест по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Кожу и подкожную клетчатку сопоставляют отдельными шелковыми швами через большие интервалы (3-4 шва на разрез), используя методику коаптации краев раны по Донати. В послеоперационном периоде родильнице разрешается вставать через 6-8 ч. Отмечено, что кесарево сечение по методике Stark способствует снижению частоты ближайших и отдаленных гнойно-септических осложнений у родильниц. При этом отмечено сокращение времени от начала операции до извлечения плода, что имеет большое значение в ситуациях, требующих экстренного родоразрешения, и способствует снижению частоты наркозной депрессии у новорожденного. Автор отмечает, что использование новой модификации кесарева сечения имеет важное экономическое значение, обусловленное снижением частоты осложнений, сокращением затрат на операционное время, сокращением продолжительности операции, уменьшением потребности в шовном материале.

    С.М. Филонов [8] провел клиническую оценку и сравнительный анализ течения послеоперационного периода у пациенток, однорядные или двухрядные швы, при этом были использованы различные синтетические шовные нити. В результате выполненных исследований установлены преимущества наложения однорядного (по сравнению с двухрядным) обвивного слизисто-мышечного шва с использованием викрила и ПДС II при зашивании разреза на матке. При зашивании матки однорядным швом продолжительность операции снижается на 7 мин, кроме того, отмечается более благоприятное течение репаративных процессов и уменьшается расход шовного материала в 2 раза. У женщин с однорядным швом на матке по данным УЗИ отек в области послеоперационного шва наблюдается в 4 раза реже, чем при наложении двухрядного шва, при этом отмечается статистически достоверное уменьшение отека к 9-м суткам, а при двухрядном шве такой динамики к 9-м суткам не отмечено. Осложненное течение послеоперационного периода при наложении однорядного шва отмечено у 8,1% родильниц, двухрядного – у 19,1%.

    И.М. Миров [2] представил научное обоснование применения несложных в исполнении модификаций кесарева сечения и трубной стерилизации, улучшающих реабилитацию оперированных. При обсуждении техники операции автор, в отличие от других исследователей,придерживается точки зрения о целесообразности наложения двухэтажного шва на разрез матки. Вначале он рекомендует наложить непрерывный слизисто-мышечный шов 1-го этажа, затем узловатый или П-образные швы второго этажа (возможен и непрерывный шов).

    Вопрос о возможности производства миомэктомии во время беременности и родов длительное время оставался дискутабельным. Г.С. Шмаков (Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН) [10] аргументировал целесообразность активной хирургической тактики с расширением показаний к миомэктомии во время кесарева сечения. Он отметил, что частота послеоперационных осложнении после миомэктомии во время кесарева сечения зависит от хирургической тактики, антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии, а также от вида использованного синтетического шовного материала. Соблюдение оптимальных условий позволяет снизить число послеоперационных парезов кишечника с 11,1% (в 1979г.) до единичных случаев (в 1991-1995 гг.), а число гнойно-воспалительных осложнений с 14,6 до 4,4% при единичных случаях раневой инфекции в последние годы. Данные гистологического исследования узлов миомы соответствуют данным ультразвукового исследования, что является свидетельством надежности эхографической характеристики архитектоники узла при дистрофических и некротических изменениях миомы. Автор считает, что внутриматочный метод контрацепции является приемлемым и безопасным и не провоцирует рецидивы миомы у женщин с рубцом на матке после миомэктомии. Введение ВМС после кесарева сечения должно проводиться не ранее чем через 6 мес после операции.

    С целью оценки иммунного статуса родильниц и коррекции его нарушений исследованы фагоцитарная активность моноцитов и нейтрофилов, показатели клеточного иммунитета, фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, содержание иммуноглобулинов основных классов (А, М, G), лейкоцитарный индекс интоксикаций, НСТ-тест, аутофлора кожи. Ю.В.Трусов (Иркутский государственныи институт усовершенствования врачей) [7] провел комплексную оценку особенностей иммунного статуса женщин при доношенной беременности и родах. Впервые он апробировал метод экстракорпоральной иммунокоррекции с использованием аутологичных эритроцитов, несущих тималин, позволяющий повысить эффективность комплексной терапии эндометрита после кесарева сечения и являющийся вторичной специфической профилактикой генерализации инфекционного процесса. И.М.Миров [2] придает большое значение применению разработанной шкалы для оценки состояния родильниц после кесарева сечения и алгоритма их обследования, что улучшает прогнозирование и диагностику инфекционных осложнений.

    В диагностике послеоперационных заболеваний и оценке состояния послеоперационных швов на матке эффективной оказалась методика ультразвукового исследования. Л.С. Логутова [1] предлагает использовать метод биоконтрастной эхоскопии, отличие которой от общепринятого УЗИ состоит в дополнительном контрастировании стенки матки за счет введения в ее полость резинового баллона, заполняющегося 70-90 мл стерильной жидкости. Исследование осуществляется при наполненном мочевом пузыре.

    По данным М.В. Рыбина [5], трансабдоминальное и трансцервикальное эхографическое исследование позволяет установить темпы инволюции матки после кесарева сечения. Эти методы расширяют возможности диагностики и прогнозирования исхода гнойно-инфекционных заболеваний после кесарева сечения с целью своевременного предупреждения развития осложнений.

    Одним из методов лечения осложнений во время кесарева сечения является интраоперационная реинфузия крови. Э.С.Нунаева (Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН) [3] на основании результатов лабораторных и клинических исследований представила преимущества и возможности применения интраоперационной реинфузии крови аппаратным способом при выполнении кесарева сечения, позволяющей в 99,6% случаев сохранить ультраструктуру и функциональные способности эритроцитов. Определено влияние интраоперационной реинфузии крови на клинические, биохимические, гемостазиологические показатели кислородного обеспечения тканей при кесаревом сечении. Полученные результаты продемонстрировали отсутствие коагулянтной активности в реинфузируемой эритроцитной взвеси. Электронно-микроскопические исследования показали, что эритроциты, использованные для реинфузии во время операции и полученные способом аппаратной обработки, обладают нормальными структурно-функциональными свойствами, что делает их способными к полноценномуфункционированию после реинфузии. Впервые выявлено уменьшение времени стабилизации гемодинамических показателей крови и улучшение показателей КОС и газов крови, объемного транспорта кислорода, более быстрое восстановление показателей гемоглобина, количества эритроцитов и объема циркулирующей крови в раннем послеоперационном периоде. Интраоперационная

    реинфузия крови при кесаревом сечении показана при кровопотере более 700 мл у женщин группы высокого риска развития кровотечений (предлежание и отслойка плаценты, варикозное расширение вен матки, гемангиома органов малого таза и др.), а также при расширении объема оперативного вмешательства (консервативная миомэктомия, надвлагалищная ампутация и экстирпация матки). Разработана тактика проведения реинфузии крови аппаратным способом во время кесарева сечения. В конструкциях аппаратов нового поколения предусмотрен режим высококачественной отмывки эритроцитов большим количеством раствора, делающим процедуру безопасной в акушерстве.

    Одним из путей профилактики послеоперационных воспалительных осложнений явилась разработка тактики ведения больных с нарушенным микробиоценозом влагалища. Показана необходимость проведения пролонгированной антибиотикопрофилактики с целью предупреждения осложнений в послеоперационном периоде. С целью снижения частоты инфекционных осложнений после кесарева сечения разработана система их профилактики [1,2,4]:

    1) общие профилактические мероприятия, проводимые до операции, в интраоперационном и послеоперационном периодах;

    2)индивидуальные меры профилактики, применяемые до операции, также включающие патогенетическую терапию основного заболевания, санацию очагов хронической инфекции, неспецифическую стимуляцию факторов иммунной системы (УФО, лазерное облучение крови, иглорефлексотерапия).

    При высокой степени инфекционного риска показаны экстраперитонеальное кесарево сечение, аспирационно-промывное дренирование в послеоперационном периоде, расширение объема оперативного вмешательства до экстирпации матки с маточными трубами, если операция проводится при наличии эндометрита.

    Профилактическое введение антибиотиков родоразрешаемым с помощью кесарева сечения роженицам с высоким риском развития инфекционных осложнений должно проводиться избирательно. При явной угрозе развития воспалительных заболеваний наиболее эффективно применение виутриматочно-интрамурального введения антибиотика во время кесарева сечения. Этот метод обеспечивает блокаду антибиотиками входных ворот инфекции матки (эндометрий, плацентарная площадка, зона шва) и способствует неосложненному течению послеоперационного периода у 81,2% оперированных.

    По данным И.М. Мирова [2], в профилактике послеродовых инфекционных осложнений значительная роль принадлежит сочетанию методов лекарственной терапии и немедикаментозного воздействия, что способствует улучшению реабилитации родильниц, снижению массивности и длительности лекарственной нагрузки. К числу немедикаментозных методов воздействия при эндометрите относятся:

    • проведение сеансов гипербарической оксигенации (ГБО) в сочетании с введением антибиотика в лимфатическое русло, которое является показанным женщинам с парезом кишечника;

    • применение модифицированного аппарата УВЧ с направленным воздействием ближними электромагнитными полями и с существенным

    преобладанием магнитной составляющей для лечения и профилактики эндометритов после родов и кесарева сечения;

    • эффективное обезболивание при снижении суточной дозы наркотических анальгетиков успешно достигается с помощью проведения сеансов центральной электроаналгезии после кесарева сечения;

    • применение интраорганного воздействия, длительное промывание матки охлажденными растворами антисептиков с добавлением раствора трипсина (в начале процедуры) и препаратов с повышенным антибактериальным эффектом (0,5% раствор хоргексидина биглюконата и др.) на заключительном этапе.

    Исследование отсроченных осложнений после кесарева сечения проведено Т.Н.Сенчаковой (Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России) [6]. В процессе исследования установлено, что вторичная несостоятельность швов после кесарева сечения, локальный или тотальный панметрит с абсцедированием клетчатки малого таза развиваются на фоне эндометрита и свидетельствуют о генерализации инфекции. Наиболее значимыми факторами риска развития отсроченных осложнений после кесарева сечения являются обострение хронических инфекционных процессов во время беременности, нарушение сократительной деятельности матки во время родов, низкое расположение плаценты или технические погрешности во время операции. Эффективность лечения больных с отсроченными осложнениями после кесарева сечения определяется ранней диагностикой и активной консервативно-хирургической или хирургической тактикой ведения. Автор отмечает, что сочетание гистероскопии с активным аспирационно-промывным дренированием полости матки позволяет быстрее купировать воспалительный процесс в полости матки, отграничить возможную генерализацию инфекции в отсутствие панметрита, приводит к вторичному заживлению швов на матке или позволяет провести органосберегающие операции. Надежной профилактикой отсроченных осложнений после кесарева сечения являются адекватная оценка степени инфекционного риска, соблюдение современных технологий операции, ультразвуковой контроль за течением послеоперационного периода, при наличии признаков эндометрита - ранняя активная тактика (гистероскопия в сочетании с активной аспирацией содержимого полости матки). Использование указанной системы диагностики и активной лечебной тактики позволило сохранить матку у 48,1% больных с отсроченными осложнениями после кесарева сечения. Исследованию перитонита после кесарева сечения посвящено исследование Э.Д.Хаджиевой (Санкт-Петербургская академия постдипломного образования) [9]. Основной причиной развития перитонита после кесарева сечения являются прогрессирующий метроэндометрит, метрофлебит с формированием у 83,5% больных явной и у 14,7% - скрытой несостоятельности швов. Основными факторами, определяющими развитие заболевания, являются вирулентные возбудители (чаще анаэробы), массивная кровопотеря (у 22,2%), погрешности оперативной техники (у 25%), плохая санация матки во время операции с неполным удалением плацентарной ткани (у 25,6%), плодных оболочек (у 22,8% пациенток).

    Раннее (и течение первых 3 сут) и позднее (на 4-7-е сутки после операции) начало перитонита имеет 2 варианта течения: с клинической картиной пареза кишечника (у 70,5% больных) и без пареза кишечника (у 29,5% больных). Перитонит после кесарева сечения, протекающий без пареза кишечника, представляет известные диагностические трудности (у 11,7% больных). Клиническая картина при данном варианте течения не соответствует характеру типичных для разлитого перитонита, воспалительных изменений органов малого таза и брюшной полости, что, очевидно, связано со снижением иммунной реактивности организма в ответ на развитие инфекции. У 63,9% больных перитонит протекает при инфицировании грамотрицательной микрофлорой, патогенным стафилококком, стрептококком. У всех обследованных выделены неспорообразующие анаэробы - Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus. При перитоните, развившемся после кесарева сечения, выражен дефицит Т-системы иммунитета, что проявляется лимфопенией, снижением относительного содержания Т-лимфоцитов. Нарушение в клеточном звене иммунитета и изменение неспецифической резистентности организма способствуют формированию состояния пролонгированной иммуиосупрессии, на фоне которой возможно возникновение новых и активация хронических очагов инфекции. У больных в течение всего заболевания имеются выраженные изменения гемостаза,соответствующие I-II фазе ДВС-синдрома с одновременным нарушением антикоагулянтного звена. Стойкая гиперкоагуляция со снижением фибринолиза, наблюдаемая у части больных, позволяет отнести их к группе родильниц с тромбоэмболическими осложнениями. Для профилактики эффективно назначение гепарина и токоферола ацетата.


    написать администратору сайта