Главная страница
Навигация по странице:

  • 2 Врожденные пороки сердца.

  • Тетрада Фалло

  • Hезаросший артериальный проток (НАП)

  • Коарктация аорты

  • 3. Объемные образования печени.

  • Доброкачественные опухоли печени

  • Злокачественные опухоли

  • Зоб (струма)


    Скачать 2.42 Mb.
    НазваниеЗоб (струма)
    Дата20.03.2020
    Размер2.42 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаkhirurgia_gotovye_bilety_2017-1.doc
    ТипДокументы
    #112635
    страница1 из 23

    С этим файлом связано 2 файл(ов). Среди них: Сборник тест заданий и задач.doc, курс.doc.
    Показать все связанные файлы
      1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23

    Билет 1

    1. Зоб. Патогенез. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Показания к различным видам лечения. Предоперационная подготовка, методы операций. Осложнения во время операции и после операции, клиника осложнений, их лечение и профилактика. Тиреотоксический криз.

    Зоб (струма)-увеличение щ/ж, не связанное с воспалением или злокачественным ростом.

    Этипатогенетическая: эндемический зоб-в эндемичных районах, спорадический зоб-в неэндемичных районах.

    По морфологии: диффузный , узловой , смешанный (диффузно-узловой).

    По локализации: обычно расположенный, частично загрудинный, кольцевой, дистопированный зоб из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы).

    По функциональным признакам: гипотиреоз, эутиреоз, тиреотоксикоз (тиреотоксикоз подразумевает повышенное содержание тиреоидных гормонов в сыворотке крови, гипертиреоз наблюдаться и при нормальном уровне гормонов в крови, при повышенной чувствительности тканей-мишеней к тиреоидным гормонам).

    По степени увеличения щ/ж. Класс. ВОЗ (2001 г.): ст. 0 — зоба нет, I — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи, 2 — зоб пальпируется и виден на глаз.

    Класс. размеров зоба по О. В. Николаеву (1955 г.): ст. I-п/ж пальпируется, II-видна, III-«толстая шея», IV-форма шеи изменена, V-гигантский зоб.

    Клиника при гипотиреозе:снижение температуры тела,при заболеваниях нет лихорадки; снижение А/Д и НРС; повышенная отечность:лица, губ, языка, конечностей;бессонница ночью и сонливость в дневные часы;повышение массы тела;депрессия;снижение физической и умственной работоспособности, памяти и внимания;сухость кожи, особенно на пятках и руках;ломкость ногтей, выпадение волос;сбой менструального цикла;снижение полового влечения;плохой аппетит, запоры

    . Клиника при тиретоксикозе:повышение температуры тела,лихорадка без причин;тахикардия ;раздражительность и нервозность; перевозбужденность;хороший аппетит и при этом снижение массы тела;горячая кожа;повышенная потливость, особенно на ладонях;дрожь в руках;экзофтальм;расстройства пищеварения, жидкий стул.

    Клиника при эутиреозе:если размер узла превышает 2-3 см, то появляется чувство давления и дискомфорта в шее;трудности при глотании;першение в горле;кашель, частые бронхиты;одышка.

    Диагностика:опрос,осмотр,УЗИ,ТТГ,Т4,Т3,кальцитонин,тиреоглобулин,АТкщ/ж,общийбелок,альбумины,гаммаглобулинов,холестерин,сахар;сцинтиграфия;рентген,тонкоигольная пункционная биопсия(морфология,цитология),КТ,МРТ.

    Лечение:ЛП+радиоактивным йодом+операция.

    ЛП-при гипертиреозе-Антитироидные ЛП:Мерказолил 5мг 3-4 раза в день,курс 3-6 нед., затем 1р. в д.Пропилтиоурацил 2-6 табл.3-5 раз/сут., курс 1-1,5 года.

    При гипотиреозе-Тиреодные ЛП:Левотироксин 1 р/сут., от25увеличиая до200 мкг в сут. Тиреотом начинают ¼ табл. увеличивая до 1-3 табл. Курс от 6 мес. до 2-х лет

    .ЛП-йод-при начальных формах заболевания и во время подготовки к операции.Калия йодид 200, курс по 20 дн. с перерывом 10 дн., по 200–500мкг/сут. Курс мес. и годы. Йодтирокс(левотироксин+йод)-индивидуально, можно пожизненно.

    Радиойодтерапия щ/ж-i 131, гибель клеток на расстоянии 2 мм от места скопления изотопа йода.

    Хирургическое:показания-по биопсии-атипичные клетки, риск перерождения в рак;размер узла более 3 см, он сдавливает окружающие ткани;зоб вызывает деформация шеи;многоузловой токсический зоб, не чувствительный к тиреотропному гормону – функциональная автономия щитовидной железы;загрудинный узловой зоб;кисты более 3 см, с фиброзной капсулой, в которых после аспирации повторно скапливается жидкость;аденома щитовидной железы любого типа;неэффективное лечение 6 мес.,частые рецидивы.

    Подготовка к операции-медикаментозно нормализация гормонов (1-3 мес). При гипертиреозе-тиреостатики. При гипотиреозе-тиреоды,диета(белки и витамины),обследование.

    Методы:тиреоидэктомия (полное удаление) при раке щ/ж, многоузловом зобе, диффузный токсический зоб(болезньГрейвса,Базедоваболезнь);-субтотальная резекция(оставление небольших участков), при гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидита (тиреоидита Хашимото);-гемитиреоидэктомия (1доля) фолликулярные опухоли,токсический узловой зоб;- резекция перешейка щитовидной железы-узловой зоб в перешейке;-малоинвазивное лечение(этаноловая склеротерапия, лазерная деструкция или радиочастотная деструкция узла щитовидной железы).

    Осложнения:Кровотечение из раны. Повреждение возвратного гортанного нерва.Гишшаратиреоз-клиника в первые сут. после операции. Циркулярное онемение сегментов конечности, покалывание, кончиков пальцев, чувство тревоги, положительный с-м Хвостека, Труссо и карпопедальный спазм, судороги.Кальция снижен, фосфор повышен. Состояние может быть транзиторным или постоянным. Лечение:в/в струйно 10 мл 10% глюконата кальция, затем капельно 2-3 ампулы каждые 8. ч. Доза кальция, per os 1,5-2 г ионизированного кальция ежедневно. Для постоянного гипопаратиреоза-витамин D (рокалтрол по 0,25-0,5 мкг ежедневно), измерение уровней кальция и фосфора.

    Тиреотоксический криз,возникает у пациентов с предшествующем тиреотоксикозом, которые не получали лечение или получали не в полном объеме:Клиника-в операционной или в РАО: гипертермия, потливость, тахикардия, тошнота, рвота, боль, тремор и заторможенность могут прогрессировать до делирия и комы. Лечение-NaCl или йодида калия внутривенно, 100 мг кортизола, оксигенотерапию, большие дозы глюкозы, коррекцию водно-электролитного баланса, снижение температуры и В-блокатор.

    2 Врожденные пороки сердца. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Способы лечения. Показания к операции, виды оперативных вмешательств.

    Общая характеристика: Нарушение центрального кровообращения и газообмена, обусловленное стенозом стенозом отверстий, дефектами перегородок, аномалией отхождения сосудов сердца и др. Классификация ИССХ им. Бакулева:

    Пороки синего типа – обуславливающие аномальный сброс венозной крови из правых отделов сердца в левые, минуя малый круг кровообращения (триада, тетрада, пентада Фалло, атрезия трехстворчатого клапана, транспозиция сосудов).

    Пороки бледного типа – с аномальным сбросом артериаль- ной крови в венозное русло (слева направо) – ДМПП, ДМЖП, НАП, аорто-легочный свищ и др.

    Пороки сердечного выброса – изолированный стеноз аорты, коарктация аорты.

    Тетрада Фалло:

    Порок синего типа включает 4 дефекта: стеноз выходного отдела правого желудочка, большой дефект межжелудочковой пе- регородки (ДМЖП), декстpопозиция аоpты (дpениpует оба желудочка) и гипеpтpофия правого желудочка.

    Патогенез: Уменьшение поступления крови в малый круг кровообращения, сопротивление правожелудочковому выбросу приводят к сбросу крови налево через ДМЖП, понижается насыщение крови кислородом, возникает цианоз. В 20-25% может быть сброс слева направо через небольшой дефект межжелудочковой перегородки (бледная форма тетpады Фалло).

    Клинические формы тетpады Фалло:

    Тяжелая форма – с ранним появлением цианоза и одышки.

    Классическая фоpма – цианоз появляется в возрасте 1 года пpи ходьбе.

    Тяжелая форма – с одышечно-цианотическими приступами.

    Тетpада Фалло с поздним появлением цианоза (6-10 лет).

    Бледная форма тетpады Фалло.

    Диагностика:

    Субъективные данные – жалобы родителей .

    Объективные данные: цианоз губ, лица, усиливающиеся при нагрузке (одышечно-цианотичные) приступы, вынужденная поза при отдыхе на корточках, притянув ноги к животу. Изменение пальцев и ногтей («барабанные палочки», «часовые стекла»).

    Аускультация – грубый систолический шум во 2-3 межреберье слева (стеноз легочной артерии). Инструментальные исследования:

    ЭКГ - изменения, характерные для гипеpтpофии правого желудочка.

    РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ – обеднение легочного рисунка, увеличение размеров правого желудочка.

    ЭХОКАРДИОГРАФИЯ – стеноз легочного конуса, увеличение размеров правого желудочка, дефект перегородки желудочков, широкая аорта над дефектом.

    КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СЕРДЦА И АНГИОКАРДИОГРАФИЯ – высокое давление в правом желудочке, значительный градиент давления между легочной артерией и правым желудочком, пониженная оксигенация крови в аорте.

    Лечение

    Консервативное:

    тpанквилизатоpы

    пpомедол

    коpдиамин

    внутривенные инфузии бикарбоната натрия, глюкозы, раствора Рингеpа, pеополиглюкина, эуфилина.

    Противопоказаны сердечные гликозидивы – усиление сокращений правого желудочка способствует спазму легочной артерии.

    Хирургическое:

    1. Паллиативные операции – целью их является увеличение кровотока по легочной артерии. Наиболее распространенными являются: наложение анастомоза между подключичной и легочной артерией, снисходящей аортой и легочной артерией и т.п.

    2. Радикальная операция – закрытие ДМЖП, устранение стеноза легочной артерии, ликвидация декстpопозиции аорты. Операции выполняют с использованием искусственного кровообращения и каpдиоплегии или глубокой гепотеpмии.

    Hезаросший артериальный проток (НАП)

    Hезаpащение протока между аортой и легочной артерией в сроки до 0,5 года после рождения ребенка. В связи с градиентом давления происходит сброс крови из аорты в легочную артерию, что приводит к переполнению сосудистого русла легких. В отдаленные сроки наступает перестройка мелких сосудов легких (склеpозиpование), явления легочной гипеpтензии. Может возникнуть сброс крови справа налево.

    Классификация

    Изолированный HАП.

    HАП в сочетании с другими врожденными пороками сердца.

    Диагнностика

    Субъективно:

    утомляемость, одышка при нагрузке.

    рецидивирующее воспаление легких.

    Объективное:

    отставание в физическом развитии.

    деформация грудной клетки

    «сердечный горб».

    усиленная видимая пульсация грудной клетки в области вер- хушки.

    систолодиастолическое дрожание при пальпации.

    грубый систолодиастолический «машинный шум».

    большая пульсовая амплитуда за счет снижения диастолического давления.

    Инструментальное исследование:

    ЭКГ-признаки перегрузки левого, а в поздних стадиях – правого желудочков.

    ФКГ – непрерывный систолодиастолический шум во 2-ом межреберье слева от грудины.

    Рентгенологическое исследование – усиление легочного рисунка, расширение корней легких.

    Катетеризация полостей сердца – проводится в трудных диагностических случаях при сочетании с другими ВПС. Признаками HАП при этом исследовании являются повышение содержания кислорода в легочной артерии, возможность проведения зонда из легочной артерии в аорту.

    Хирургическое лечение:

    Боковая тоpакотомия в 3 межреберье с лигиpованием HАПа.

    Закрытие артериального протока чрезкожным интpаартериальным методом путем введения в проток специальных окклюзеров. Осложнения в период операции и в отдаленном послеопе- рационном периоде: – Кровотечения при лигиpовании протока.

    «Реканализация» протока.

    Противопоказания для операции

    сброс крови из легочной артерии в аорту, легочная гипертензия.

    Коарктация аорты

    Врожденное сужение или полная непроходимость аорты на границе перехода дуги в нисходящую, сразу же после отхождения левой подключичной артерии. Встречается М/Д (2:1).

    Патогенез: Механическое препятствие на пути кровотока в аорте ведет к развитию двух режимов кровообращения: гипертензия проксимальнее препятствия и гипотония дистальнее. Развивается коллатеральное артериальное кровообращение. Атипичные формы коарктации в нижней трети грудного отдела аорты. Перегрузка левого желудочка сердца, сердечная недостаточность.

    Диагностика:

    Субъективные данные: головная боль, головокружение, носовые кровотечения, одышка, утомление, похолодание нижних конечностей.

    Объективные данные: хорошее развитие грудной клетки, плечевого пояса, отставание в развитии нижнего пояса, атрофия нижних конечностей, снижение температуры кожи ног. Высокие цифры АД на руках, снижение на ногах. Увеличенное пульсовое давление. Систолическое дрожание грудной клетки. Грубый систолический шум во всех точках сердца и проводится на сосуды шеи. Эпицентр шума – 2-3 межреберье слева. Снижение или отсутствие пульса на сосудах нижних конечностей. Инструментальные методы:

    Рентгенологическое исследование – узурация ребер в старшем детском возрасте, аортальная конфигурация сердца.

    Катетеризация сердца и аортография – выполняются для определения уровня и характера коарктации (решение вопроса о методе операции), выявление сопутствующих ВПС.

    Хирургическое лечение

    Операция показана, если градиент давления между верхними и нижними конечностями составляет более 50 мм рт. ст. Оптимальный возраст для операции 5-7 лет. Операции у новорожденных (до 1 года) при выраженной артериальной гипертензии.

    Виды операций при коарктации:

    Резекция места коарктации с анастомозом «конец в конец».

    При сужении на протяжении (более 2-3 см) резекция аорты с протезированием (сосудистый протез) – анастомоз «конец в конец».

    Шунтирование сосудистым протезом выше и ниже препятствия с оставлением суженного участка.

    Истмопластика (боковое иссечение сужения с пластикой заплатой из протеза, стенкой подключичной артерии и т.п.).

    3. Объемные образования печени. Классификация. Диагностика. Клиника. Лечение.

    Опухоли печени подразделяются на две большие группы -доброкачественные и злокачественные.

    Доброкачественные опухоли печени:

    I. Паренхиматозные опухоли:

    1. гепатоаденома — опухоль из печеночной ткани;

    2. холангиоаденома — опухоль из клеток желчных протоков;

    3. гамартрома — холангиогепатоаденома.

    II. Сосудистые опухоли:

    1. гемангиома;

    2. лимфангиома.

    III. Кисты:

    • Врожденные:

      • а) солитарные,

      • б) диффузные — поликистозная печень.

    • Травматические.

    • Воспалительные.

    • Новообразования (цистаденома, дермоиды, тератомы).

    • Паразитарные.

    IV. Прочие (фибромы, липомы, лейомиомы, тератомы и др.).

    Злокачественные опухоли:

    I. Первичные:

    1. Рак:

    • гепатома — опухоль из печеночных клеток;

    • холангиома — опухоль из клеток желчных протоков.

    • холангиогепатома — опухоль, содержащая клетки обоих типов.

    2.  Саркома:

    II. Вторичные (метастатические):

    1. рак;

    2. саркома.

    Доброкачественные опухоли дают симптоматику только при больших размерах патологического процесса у больных возникает чувство тяжести в области правого подреберья и появляются тупые боли в эпигастральной области. Давление больших опухолей печени на соседние органы приводит к нарушению функции этих органов и приводит к диспепсическими расстройствами, непроходимостью желудочно-кишечного тракта.

    Осмотр больного с большой опухолью печени обнаруживает выбухание тканей, вызывающее асимметрию живота. При пальпации правого подреберья определяется наличие плотной или эластической опухоли, что и является поводом обращения больного к врачу.

    Диагностика – УЗИ, гистологическое исследование.

    Лечение доброкачественных опухолей только оперативное. Цель операции — удалить пораженный опухолевым процессом участок печени.

    Злокачественные опухоли.

    Первичный рак печени характеризуется тем, что первые признаки заболевания часто появляются за несколько недель до смерти больного. Метастазирование опухолевого процесса происходит как гематогенным, так и лимфогенным путем. В первую очередь поражается сама печень (внутриорганное метастазирование), затем лимфатические узлы ворот печени и малого сальника. Метастазы рака печени могут быть обнаружены в легких и плевре.

    Клиника - «симптомы малых признаков»: отсутствие аппетита, общее недомогание, тошнота, слабость, отвращение к мясу, расстройство функции кишечника (поносы, запоры, метеоризм), появление чувства тяжести в правом подреберье. Указанные симптомы быстро прогрессируют. Вместе с этим прогрессирует исхудание, появляется выраженная адинамия.

    В анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, высокая СОЭ, выявляются признаки латентной желтухи в виде повышения количества холестерина. В моче увеличивается содержание уробилина, кожа больного приобретает бледножелтый оттенок. Постепенно усиливается желтушность кожи и склер.

    При первичном раке печени нередко отмечается гепатомегалия. Увеличенная в размерах печень становится плотной, в ней обнаруживаются отдельные узлы разного диаметра, что изменяет конфигурацию печени. Степень увеличения размеров печени в определенной мере зависит от состояния печеночной ткани, на фоне которого развивается бластоматозный процесс. Значительное увеличение размеров печени имеет место в тех случаях, когда рак развивается в печени с неизмененной паренхимой. Если рак развивается на фоне цирроза печени, выраженного увеличения размеров печени не отмечается.

    Если опухолевый процесс локализуется в зоне ворот печени, то у больного могут быть выявлены признаки портальной гипертензии. Однако, как следует из данных литературы, портальную гипертензию чаще обусловливает цирроз печени, на фоне которого развивается опухолевый процесс.

    При первичных карциномах печени нередко отмечается повышение температуры тела, что связывают с развитием некроза ткани опухоли и ее распадом.

    Первичный рак печени клинически может протекать в следующих вариантах:

    1. Типичная форма — на фоне резко нарастающей адинамии появляются тупые незатихающие боли в правом подреберье, метеоризм, отрыжка, быстрое увеличение размеров печени с образованием бугристости на ее поверхности. Больные становятся безучастными к окружающему.

    2. Абсцессовидная форма — в клинической картине преобладают высокая температура, лейкоцитоз, сильные постоянные боли в правом подреберье. Антибиотикотерапия не способствует улучшению состояния больного, что должно нацеливать на мысль о наличии рака печени.

    3. Циррозоподобная форма характеризуется медленным развитием заболевания, постепенным нарастанием некоторых местных симптомов и изменением со стороны крови. Только в финальном периоде болезни начинается бурный рост опухоли, увеличивается анемия, появляется асцит.

    4. Атипичные формы — на первый план выступают симптомы, связанные с метастазированием опухоли, а не с самим опухолевым процессом в печени.

    Диагностика рака печени.

    Лабораторные (общий и биохимический анализы крови, определение маркеров опухолей в крови): АФП - до 15мкг/л (исключая беременных), РЭА - до 5 мкг/л, СА 19-9 - до 37 Ед/мл, СА 125 - до 35 Ед/мл, ХГ - до 20 мЕд/мл (исключая беременных), ПСА - до 3 мкг/л Инструментальные методы обследования. Ультразвуковое исследование и цветное дуплексное картирование (чувствительность метода при гепатоцеллюлярном раке 86%, метастазы в печени – 81%, гемангиомы печени – 95%). Рентгеновская компьютерная томография (МРТ) Видеолапароскопия. Ангиографическое исследование. 

    Тонкоигольная биопсия печени ( биопсия печени нами выполняется в сложных диагностических случаях, когда от нозологии зависит выбор оперативного или консервативного лечения, что чаще бывает при опухолях небольших размеров (менее 1-2 см), а также очагах с неуточнённой УЗИ и КТ семиотикой (ФНГ, аденома печени, редкие мезенхимальные опухоли, организующиеся гематомы, формирующиеся абсцессы печени, туберкулёз печени и прочие). Чувствительность метода составляет 94,6%, специфичность 70%, диагностическая точность – 94%. В обязательном порядке биопсия проводится перед лечебным воздействием на патологический очаг. Методы прямого контрастирования желчных протоков. 

    Лечение. 

    Хирургическое лечение опухолей печени обширные резекции печени (право- и левосторонняя гемигепатэктомия простая и расширенная), сегментарные резекции печени (чаще всего IV сегмент, II и III сегменты, VIII сегмент, VI-VII сегменты, редко I сегмент) атипичные резекции печени (любое сочетание сегментов, краевые резекции). 
      1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23


    написать администратору сайта