Главная страница
Навигация по странице:

  • Ваша тактика

  • Определите лабораторные методы исследования для уточнения диагноза

  • Ваша тактика по лечению холестаза

  • задачи + ответы 2010-2011 лечебники на экзамен. Задача 1


    Скачать 255.49 Kb.
    НазваниеЗадача 1
    Анкорзадачи + ответы 2010-2011 лечебники на экзамен.docx
    Дата28.01.2017
    Размер255.49 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлазадачи + ответы 2010-2011 лечебники на экзамен.docx
    ТипЗадача
    #61
    КатегорияМедицина
    страница1 из 11
      1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

    ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

    Задача № 1

    Больной Е., 18 лет, поступил в больницу в связи с тем. что мать заметила у сына желтуху. Никаких других симптомов болезни не отмечает.

    Самочувствие хорошее. Раньше желтухой не болел. Никаких парентератьных вмешательств в течение полгода не было. Отмечается легкая желтушность склер и кожи, печень у края реберной дуги, чувствительная при ощупывании и поколачивании.

    Общий билирубин крови - 140 мкмоль/л, прямой билирубин - 105 мкмоль/л. трансаминазы (АлАТ) -4,0 мкмоль/л. тимоловая проба -19 ед.

    1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

    2. Составьте план обследования.

    3. Назначьте лечение.

    Ответ: Задача № 1

    1. Вирусный гепатит А острый, желтушная форма, средняя степень тяжести (в эпиданамнезе -парентеральные вмешательства отсутствуют за последние 6 месяцев, острое начало заболевания, наличие желтухи, гепатомегалии; с появлением желтухи самочувствие не ухудшилось; в биохимическом анализе крови - гипербилирубинемия до 140 мкмоль/л, повышенная тимоловая проба, гиперферментемия).

    2. OAK, ОАМ, биохимический анализ крови в динамике, ИФА (IgM к Ag HAV, IgG к Ag HAV).

    3. Базисная терапия, дезинтоксикационная терапия, ферменты (мезим-форте, панкреатин), адсорбенты (филь'фум, лактофильтрум).


    Задача № 2

    Больной А., 15 лет. считает себя здоровым, жалоб не предъявляет. Госпитатизирован после клинико-лабораторного обследования в школе в связи со случаем заболевания «желтухой» одноклассника. Со слов больного, в крови нашли «какие-то» изменения, что и послужило основанием для направления в стационар.

    При тщательном опросе выяснилось, что до обследования в течение 7-8 дней мальчик чувствоват себя плохо, были слабость, пониженный аппетит, небольшая боль в правом подреберье, 1 раз рвота. Температуру не измерял. Темной мочи и изменения окраски кала не видел. При осмотре состояние больного удовлетворительное, желтухи нет. Пульс-72/мин.. ритмичный. Печень на 1,5 см ниже реберной дуги, селезенка - у края реберной дуги. Моча и кат нормальной окраски.

    1 Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

    1. Составьте план обследования.

    2. Назначьте базисную терапию.

    Ответ: Задача № 2

    1. Острый вирусный гепатит А, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Диагноз вставлен на основании эпидемиологического анамнеза (контакт с больным гепатитом в школе), острого начала с астеновегетативного и диспепсического синдромов в преджелтушном периоде, объективных данных -самочувствие не нарушено, гепатоспленомегалия, отсутствие желтухи.

    2. OAK, ОАМ, биохимический анализ крови в динамике (АлАТ, АсАТ, тимоловая проба), ИФА (IgM к AgHAV. IgG к AgHAV).

    3. Режим постельный, стол 5, обильное питье до 2,5-3 литров, поливитамины.



    Задача № 3

    Больная М., 25 лет, лечится у врача по поводу ОРЗ (ринофарингит) в течение 5 дней. В последние 2 дня температура тела нормализовалась, однако самочувствие ухудшилось - пропал аппетит, появилась выраженная слабость, тупая боль в правом подреберье. При расспросе удаюсь выявить, что цвет мочи стал несколько темнее.

    1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

    2. Какие необходимо провести обследования для подтверждения диагноза.


    3. Ваша тактика?

    Ответ Задача № 3

    1. Острый вирусный гепатит А, продромальный период болезни. Диагноз выставлен на основании острого начала с гриппоподобного и астеновегетативного синдромов, потемнения мочи в конце продромального периода.

    2. Биохимический анализ крови (АлАТ), ИФА (IgM к Ag HAV), ПЦР - РНК HAV.

    3. Госпитализация в инфекционное отделение, экстренное извещение в ГЦСЭН, наблюдение за контактными, заключительная дезинфекция в квартире больной силами родственников, санитарно-просветительная работа.


    Задача № 4

    Больной Н., студент, 18 лет. 18 сентября отметил появление кашля и насморка, повышение температуры до 37,6°С. В поликлинике поставлен диагноз «ОРЗ», лечился аспирином, этазолом. Однако самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, после приема таблеток этазола была рвота, стш1 ощущать тошноту, тяжесть в верхнем отделе живота, температура повысилась до 38.0°С.

    При повторном осмотре врачом 22 сентября выявлены тошнота, однократная рвота, вздутие и болезненность живота в верхнем отделе. С диагнозом «пищевая токсикоинфекция» был госпитализирован в инфекционное отделение.

    В приемном отделении отмечена небольшая желтушность кожи, цвет мочи темный. Печень выступала из-под края реберной дуги на 2-3 см, чувствительная при патьпации. Селезенка не пальпировалась. Пульс - 52/мин., АД - 100/60 мм рт.ст.

    Из анамнеза выяснилось, что аналогичная симптоматика отмечена еще у двух человек, бывших вместе с заболевшим в туристической поездке.

    1. Поставьте предварительный диагноз.


    2. Определите лабораторные методы исследования для уточнения диагноза?

    3. Дайте рекомендации по лечению данного больного.

    Ответ Задача № 4

    1. Острый вирусный гепатит А острый, желтушная форма. Диагноз выставлен на основании гриппоподобного и диспепсического синдромов продромального периода, наличия гепатомегалии, желтушности кожи, сведений эпидемиологического анамнеза - аналогичная симптоматика у 2 контакгных лиц.

    2. Маркеры вирусных гепатитов, биохимические исследования (билирубин, трансаминазы, тимоловая и сулемовая пробы).

    3. Режим покоя, диета 5, обильное питье, поливитамины, ферменты, адсорбенты, глюкозо-солевые растворы внутривенно.


    Задача № 5

    Больной К., 30 лет, продавец магазина. С 10 марта находился в терапевтическом отделении ЦРБ по поводу обострения ревматоидного артрита. В связи с появлением желтухи 18 марта переведен в инфекционное отделение с диагнозом: Гепатит. В контакте с желтушными больными не был.

    При поступлении отмечается интенсивная желтушность кожи, склер, зуд кожи с расчесами в области груди и конечностей. Аппетит понижен, язык обложен, живот мягкий, печень +5 см, чувствительная при пальпации. Пальпируется край селезенки, поташнивает. Температура нормальная. Пульс 56/мин., ритмичный, АД-100/60 мм рт.ст., спит плохо из-за зуда кожи. В анализах крови: L - 4.2* 10'/л. формула без особенностей. СОЭ - 8 мм/час; билирубин общий - 180 мкмоль/л. прямой билирубин - 100 мкмоль/л, сулемовая проба -1,9. тимоловая проба -2,5 ед, холестерин крови - 6.76 мкмоль/л. Ал AT - 5,5 мкмоль/час/л (норма 0,7 мкмоль/час/л).

    1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

    2. Какие необходимо провести обследования для подтверждения диагноза.


    3. Ваша тактика по лечению холестаза?

    Ответ Задача№5

    1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести. Диагноз выставлен на основании острого начала, преджелтушного период в течение 9 дней, который протекал по артралгическому варианту, объективных данных - желтуха кожи и склер, гепатоспленомегалия, синдром холестаза (кожный зуд, брадикардия), лабораторных критериев - гипербилирубинемия до 180 мкмоль/л за счет прямой фракции, повышение АлАТ, холестерина.

    2. ИФА (IgM к НВсог Ag, HBsAg, HBeAg), ПЦР - ДНК HBV.

    3. Дезинтоксикационная терапия в/в солевые растворы, спазмолитики (но-шпа дротаверин, сернокислая магнезия 25%), препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк).


    Задача № 6

    Больной С, 36 лет, оперирован в начале октября 2009 года по поводу язвенной болезни 12т"-перстной кишки. До операции и после операции переливалась кровь, всего перелито 1300 мл. В контакте с желтушными больными не был. 28.11.09 г. появились боли в суставах, слабость, пропал аппетит. 30.11.09 г. потемнела моча, со 2.12.09 г. заметил желтушность кожи, склер, в гот же день поступил в больницу с диагнозом: Вирусный гепатит.

    При поступлении отмечаются вялость больного, адинамия, плохой аппетит, выраженная желтуха, рвота 1-2 раза в день. Печень +2 см, болезненна, селезенка не увеличена. Температура нормальная, пульс 64/мин., Ь-7,2*10'/л, СОЭ - 15 мм/час, билирубин общий - 300 мкмоль/л, его прямая фракция - 250 мкмоль/л, АлАТ - 6,2 мкмоль/час /л (норма до 0,7 мкмоль/час/л), сулемовая проба -1,2 сд.

    1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

    2. План лабораторного обследования.

    Назначьте лечение.
    Ответ Задача № 6

    1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая степень тяжести. Диагноз выставлен на основании данных эпидемиологического анамнеза (за 1,5 месяца до заболевания был оперирован, переливали кровь), преджелтушного периода по смешанному варианту (артралгический, астеновегетативный, диспепсический синдромы), ухудшения самочувствия пациента с появлением желтухи (слабость, адинамия, рвота 1-2 раза), объективных данных - желтушность кожи и склер, гепатомегалия, темная моча, брадикардия, лабораторных данных - гипербилирубинемия до 300 мкмоль/л с преобладанием прямой фракции, повышенная АлАТ.

    2. Биохимический анализ крови в динамики, белок и его фракции, ПТИ, маркеры ВГВ (ИФА) - IgM к НВсог Ag, HBsAg, HBeAg; ПЦР - ДНК HBV.

    3. Базисная терапия, дезинтоксикационная терапия внутривенно (глюкозо-солевые растворы в объеме до 1,5-2 литров), адсорбенты (фильтрум, лактофильтрум, неосмектин, лактулоза), ферменты (креон, микразим, панкреатин).






    Задача № 7

    Больной И., 50 лет, оперирован в туберкулезной больнице 10.06.09 г. по поводу туберкулеза левого легкого. 7.08.09 г. в палате, где находился И., выявлен больной с желтухой, также оперированный в этой больнице в мае 2009 года.

    25.08.09 г. пациент И. почувствоват слабость, недомогание, боли в суставах, тошноту, потемнела моча. 28.08.09 г. появилась желтуха склер и кожных покровов. Больной активен, несколько эйфоричен, пульс 100/мин., ритмичный, печень у края реберной дуги, резкая болезненность при ощупывании и поколачивании, на коже груди, предплечья множественные геморрагии. Утром и днем была рвота. Температура тела 38,5°С.

    1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

    2. План лабораторного обследования.

    3. Ваша тактика по ведению больного.


    Ответ Задача .V» 7

    1. Вирусный гепатит В острый, желтушная форма, тяжелое течение, осложненный острой печеночной энцефалопатией, прекома I. Диагноз выставлен на основании острою начала, короткого преджелтушного периода, который протекал по аргралгическому. астеновегетатйвному, диспепсическому синдромам, ухудшения самочувствия пациента с появлением желтухи (повысилась температура, рвота, тахикардия, сокращение размеров печени, ее резкая болезненность, геморрагии, эйфория), данных эпидемиологического анамнеза (1,5 месяца спустя оперирован по поводу туберкулеза, там же был оперирован другой больной с желтухой).

    2. OAK, биохимический анализ крови (билирубин, и его фракции, АлАТ, АсАТ), ПТИ, маркеры на вирусный гепатит В (IgM к HBcor Ag, HBsAg, I IBeAg), ПЦР - ДНК HBV.

    3. Перевод больною в реанимационное отделение. Диета с ограничением белка, очистительная клизма, лактулоза по 30 мл 2 раза в сутки, Гепа-Мсрц - 1 порошок 3 раза, глюкозо-солсвые растворы внутривенно капельно в объеме до 1,5 литров, ферменты, осмодиуретики (манитол).


    Задача № 8

    Больная П., 26 лет, медсестра отделения реанимации областной больницы. Переведена из областной больницы, где лечилась в течение 7 дней по поводу острого холецистита. Заболевание началось постепенно с резкой общей слабости, разбитости, ломоты в суставах и мышцах. Температура тела со 2-го дня болезни 38-39°С, с 3-го дня болезни сильные боли в области правого подреберья, была многократная рвота. Получала лечение по поводу холецистита - без эффекта. На 8-й день болезни появилась желтуха и больная переведена в инфекционную больницу с диагнозом: Болезнь Боткина.

    В контакте с желтушными больными не была, никаких инъекций и парентеральных вливаний в течение последнего года не было, ничем не болела.

    При поступлении больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена. Желтуха интенсивная. Язык сухой, обложен сероватым налетом, плохо спала прежние ночи, весь день сонлива. Печень +0,5 см, край мягкий, пачьпируется отчетливо, резкая болезненность при ощупывании печени. Селезенка не увеличена Пульс 98/мин., ритмичный, мягкий, АД-100/40 мм рт.ст.

    В анализах крови: Ь-3,2*109/л с нейтрофильным сдвигом, СОЭ - 3 мм/час; билирубин общий - 240 мкмоль/л, его прямая фракция - 180 мкмоль/л, сулемовая проба - 1,1, АлАТ - 6,0 мкмоль/час/л, холестерин -3,64 мкмоль/л, протромбин - 45%.

    1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

    2. Какое лабораторного обследования указывает на развитие печеночно-клеточной недостаточности ?

    Назначьте патогенетическую терапию ОПЭ.
    Ответ Задача №
    8

    1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение, осложненный острой печеночной энцефалопатией, прекома 1-2. Диагноз выставлен на основании острого начала, преджелтушного периода по apipa.n ическому, астеновегетатйвному, диспепсическому синдромам, многократной рвоты, тахикардии, сокращения размеров печени, ее резкой болезненности, интенсивной желтухи, симптомов ОПЭ (заторможенность, инверсия сна - бессонница ночью, сонливость днем), данных эпидемиологического анамнеза - работает медсестрой реанимации.

    2. ПТИ -45% при норме 80-100%.

    3. Диета с ограничением белка, очистительная клизма, лактулоза по 30 мл 2 раза в сутки, антибиотики (рифампицин, канамицин - 5 дней per os), Гена-Мерц по 1 порошку 3 раза.


    Задача № 9

    Больная А., 28 лет, доставлена в инфекционную больницу без сознания, с резко выраженной желтухой. Ощущается «печеночный» запах изо рта. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 120/мин., АД - 110/70 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 2 см выше реберной дуги по средне-ключичной линии справа. Корнеальные рефлексы сохранены.

    Из анамнеза известно, что 3 месяца назад больной прои (ведена аппендэктомия. Желтуха появилась вчера, а за неделю до поступления в стационар началось «простудное заболевание»

    1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

    2. Какие лабораторные исследования необходимо провести для определения этиологии заболевания 9

    3. Обоснуйте назначение препарата «Гепа-Мерц» в лечении данной пациентки.

    Ответ Задача № 9

    1. Острый вирусный гепатит В, фульминантная форма, осложненная ОПЭ, кома 1. диагноз выставлен на основании острого начала, короткою продромального периода, протекавшего по гриппоподобному варианту, объективных данных - выраженная желтуха, резкое сокращение размеров печени, «печеночный» запах изо рта, тахикардия, отсутствие сознания, корнеальные рефлексы сохранены, сведений эпидемиологического анамнеза (3 месяца назад больной произведена аппендэктомия).

    2. Маркеры на вирусный гепатит В, Д ( ИФА), ПЦР диагностика - ПЦР - ДНК HBV, ПЦР - РНК HDV.

    3. Развитие ОПЭ. обусловленное нарушением связывания аммиака в печени (снижение синтеза мочевины), орнитин-аспартат (Гепа-Мерц) участвует в связывании аммиака в печени и в нейроглии.


    Задача № 10

    Больной А., 50 лет, направлен в клинику инфекционных болезней на 20-й день заболевания из районной больницы. В течение 3 недель беспокоили общая слабость, недомогание, тошнота и рвота, отсутствие аппетита. 2 дня назад температура тела повысилась до 37,8°С. Выражено головокружение, участилась рвота, появилась боль в области правого подреберья, нарастала слабость.

    При осмотре: резко выражена желтушность кожи и склер, имеются единичные петехии на коже, преимущественно в области верхней части грудной клетки. Температура тела 37,8°С. Пульс - 116/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Топы сердца приглушены. АД - 80/60 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Язык густо обложен серым налетом, сухой. Живот мягкий, несколько вздут. Нижний край печени определяется на 3 см ниже уровня реберной дуги, верхний - на уровне 6-го ребра селезенка +2 см из-под края реберной дуги.

    В биохимическом анализе крови: билирубин общий - 206,9 мкмоль/л, прямой - 172,7 мкмоль/л, АлАТ-44,5 мкмоль/час/л, сулемовая проба - 1,2 мл. протромбиновый индекс - 40%.

    1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

    2. По каким лабораторным показателям определяют степень тяжести больного?

    3. Обосновано ли назначение гормонотерапии (преднизолон) ?


    Ответ Задача № 10

    1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение. Диагноз выставлен
    на основании продромального периода в течение 3 недель по смешанному типу (астсновсгстативный,
    диспепсический синдромы), с появлением выраженной желтухи самочувствие ухудшилось —
    повысилась температура, участилась рвота, наросла слабость, головокружение, тахикардия, отмечается
    синдром печеночно-клеточной недостаточности, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром,
    снижение ПТИ.


    1. Гипербилнрубинсмия более 200 мкмоль/л, снижение ПТИ.

    Не обосновано, т.к. возможна активация репликации вируса, усиление геморрагического синдрома.

    Задача № 11

    Женщина 40 лет в течение 2* недель отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боль в мышцах и суставах рук и ног. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча, появилась головная боль и головокружение. Температура не повышалась. Вчера родственники заметили желтушность склер. Сегодня была повторная рвота, головокружение, носовое кровотечение. Госпитализирована по скорой помощи.

    Объективно: вялая, заторможена. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень у реберной дуги мягкая. Селезенка не патышруется. В легких сердце - без особенностей. АД - 90/70 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча цвета пива, кат светло-коричневого цвета.

    1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

    2. Какие биохимические исследования необходимо провести ?

    3. Ваша тактика по ведению больной.

    Ответ Задача Л»11

    1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании продромального периода в течение 2х недель по смешанному типу (астеновегетативный. диспепсический, артралгический синдромы), с появлением выраженной желтухи участилась рвота, появились головокружение, тахикардия, геморрагический синдром, незначительная гепатомегалия, моча цвета пива, кал светлый.

    2. Общий билирубин и его фракции, тимоловая проба, белок и его фракции, АлАТ, АсАТ. щелочная фосфатаза, ПТИ. фибриноген.

    3. Перевод в реанимационное отделение в связи с развитием печеночно-клеточной недостаточности. Диета с ограничением белка, очистительная клизма, лактулоза по 30 мл 2 раза в сутки, антибиотики (рифампицин, канамицин - 5 дней per os), Гепа-Мсрц по 1 порошку 3 раза.


    Задача № 12

    Больной В., 19 лет, учащийся техникума, доставлен машиной скорой помощи в инфекционное отделение с синдромом желтухи в тяжелом состоянии.

    Из анамнеза: за 4 месяца до настоящего заболевания больной был выписан из хирургического отделения, где находился по поводу флегмонозного аппендицита, осложненною перитонитом. Аппендэктомия сопровождалась переливанием крови. После выписки и до настоящего заболевания злоупотреблял алкогольными напитками. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (артралгический, диспепсический и астеновегетативный синдромы), продолжительностью в течение 3 дней.

    При поступлении жаловался на головную боль, резкую слабость, «ощущение провала в пропасть».

    При осмотре больной вял, сонлив. Кожные покровы и слизистые интенсивно иктеричные. Тоны сердца приглушены. Пульс - 82/мин., ритмичен. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень пальпируется до 1 см ниже реберной дуги, селезенка по краю реберной дуги. Билирубин крови 215,6 мкмоль/л с преобладанием прямого. Активность аминотрансфераз увеличена незначительно.

    На следующий день состояние больного ухудшилось. Спутанное сознание, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта ощущается на расстоянии. Печень не пальпируется. Дыхание шумное.

    1. Ваш диагноз и его обоснование.

    2. Назначьте обследование для подтверждения диагноза.

    3. Какие антибактериальные препараты могут быть использованы и с какой целью?

    Ответ Задача № 12

    1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, фульминантное течение, осложненное ОПЭ, кома 1-2 ст. Диагноз выставлен на основании эпидемиологических данных (хирургическое вмешательство, сопровождающееся переливанием крови), острого начала, смешанного варианта короткого преджелтушного периода короткий по смешанному типу, злокачественного течения

    заболевания (нарушение сознания, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта, нарастание желтухи при сокращении размеров печени, тахикардия), билирубнпо-ферментной диссоциации в биохимическом анализе крови.

    1. Маркеры на вирусные гепатиты В.Д,С - IgM к HBcor Ag, HBsAg, HBeAg, IgM к Ag HDV; ПЦР - РНК HCV.

    2. Рифаксимин по 1200 мг/сут., ципрофлоксацин 1 г/сут.. неомицин 4-6 г/сут., канамицнн 1,5 г/сут.) для подавления микрофлоры кишечника и уменьшения образования кишечных токсинов.


    Задача № 13

    Мужчина 36 лет состоит активным донором, последние 6 месяцев - донором плазмы. Направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с появившимся у него повышением трансаминаз: АлАТ - 2500 мкмоль/л (норма 30) Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрировалось. Жалоб не предъявляет.

    При обследовании отмечено небольшое увеличение печени.

    Эпидемиологический анамнез: повышение аминотрансфераз выявлено еще у 2 доноров этой станции. Маркеры на вирусные гепатиты В,С,Д- отрицательные (метод ИФА).

    1. Ваш предполагаемый диагноз.

    2. Как подтвердить диагноз ?

    1. Ваша тактика по ведению пациента.

    Ответ Задача Л»13

    1. Острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Диагноз выставлен на основании сведений эпидемиологического анамнеза (активный донор плазмы), субклинического течения заболевания, высокой активности АлАТ)

    2. ПЦР - диагностика с целью обнаружения РНК HCV, определение генотипа вируса.

    3. Назначение противовирусной терапии (реаферон по 3 млн. ежедневно 1-й месяц, далее иоЗ млн 3 раза в неделю -от 3 до 6 месяцев в комплексе с рибавирином по 0,8-1,0 г ежедневно). Курс лечения 3-6 месяцев.


    Задача № 14

    У больной С, 30 лет, беременной на сроке 12 недель, при обследовании в женской консультации были обнаружены общие антитела к вирусному гепатиту С. Предъявляла жалобы на незначительную усталость, слабость.

    При осмотре: кожные покровы чистые, желтухи нет, печень не увеличена.

    В биохимическом анализе крови: повышение АлАТ в 2 раза.

    Из эпидемиологического анамнеза: в возрасте 20 лет была оперирована по поводу язвенной болезни желудка, операция сопровождалась переливанием плазмы.

    1. Ваш предполагаемый диагноз.

    2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза ?

    3. Ваша тактика по ведению пациентки.

    Ответ Задача № 14

    1. Хронический вирусный гепатит С, минимальная степень активности. Диагноз выставлен на основании данных эпидемиологического анамнеза (хирургическое вмешательство, переливание плазмы), слабо выраженной клинической симптоматики, минимальной гииерферментемии (повышение АлАТ в 2 раза), наличия общих антител к вирусному гепатиту С.

    2. Маркеры к HCV: IgM и G, AT к NS2, NS4, NS3, NS5; ПЦР-диагностика с целью выявления РНК HCV, определение генотипа вируса.

    3. Наблюдение у инфекциониста по месту жительства, плановое биохимическое исследование крови (АлАТ, АсАТ, билирубин), в 3 триместре беременности количественное определение РНК 11СV методом ПЦР ятя решения вопроса о родоразрешенни. Противовирусная терапия беременным и кормящим не проводится. В лечении - хофитол внутрь до нормализации АлАТ.


    ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ
    Задача № 15

    Больной С, 38 лет, колхозник, работал в течение последних 2-х недель на сенокосе, жил на полевом стане. Больных в стане нет. Воду для питья и приготовления пищи доставляют из колхоза, иногда употреблял воду для питья из ручья. Заболел 2 дня назад остро. Беспокоили сильный озноб, резкая головная боль, слабость, боли во всем теле, особенно в пояснице, тошнота, каждый день рвота, мучительная икота. Отмечал яркую гиперемию лица, шеи, верхней части туловища («симптом капюшона»), инъекцию сосудов склер, «пылающий зев». В первые дни заболевания госпитализирован в инфекционное отделение районной больницы с диагнозом: Подозрение на грипп.

    Общее состояние тяжелое, временами бред. Температура 39-40°С. Патологических изменений со стороны мочи нет.

    На третий день пребывания в больнице появилась мелкоточечная петехиальная сыпь на груди, спине, верхних конечностях. Несколько раз наблюдалось носовое кровотечение. При повторном анализе мочи - белок 2,5 мг/л, в большом количество эритроциты, лейкоциты, цилиндры. Температура тела нормальная, состояние больного тяжелое, сознание спутанное, частая рвота с примесью крови, анурия.

    l.Baui предполагаемый диагноз, его обоснование.

    2. Методы диагностики заболевания.

    З.План лечения.

    Ответ Задача № 15

    1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, олигоурический период, тяжелое течение. Обоснование диагноза: острое начало с лихорадки, озноба, спутанное сознание, боли в пояснице, рвота, синдром «капюшона», инъекция сосудов склер, гиперемия зева, мелкоточечная петехиальная сыпь на теле, носовое кровотечение, анурия; в ОАМ - протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, пиурия.

    2. Клиннко-эпидсмиологический, серологический (ИФА, РНГА), ПЦР.

    3. Инфузионная терапия (раствор глюкозы, полионные растворы), противовирусная терапия (реаферон по 3 млн ЕД 5 дней), специфический иммуноглобулин (6 мл в сутки 3 дня), десенсибилизирующая терапия, мочегонные (лазикс), антикоагулянты (гепарин 40-50 ЕД в сутки), дезагреганты (трентал, курантил), ингибиторы протеаз (гордокс 300-500 тыс. АТЕ/сутки 5-7 дней), по показаниям -экстракорпоральный гемодиализ.


    Задача № 16

    Больная К., 24 лет, инженер, живет в Узбекистане. Заболела 7.10, когда повысилась температура тела до 39,8°С, сопровождающаяся ознобом. Беспокоили головная боль, мышечные боли. С первых часов заболевания больная производила впечатление тяжелобольной. Она была крайне вялая, адинамичная, стонала из-за сильной мышечной боли. Вскоре появились частые позывы на стул, при этом выделилось небольшое количество слизи с кровью. К концу первых суток заболевания сыпь и крупные геморрагии размером 3*4 см. 8.10 была повторная рвота и обильное кишечное кровотечение. 9.10 состояние больной крайне тяжелое. На коже туловища и конечностей масса геморрагической сыпи разного размера. Несмотря на активную гемостатическую терапию, повторялась кровавая рвота, продолжалось кишечное кровотечение, присоединилось носовое и маточное кровотечение. Больная скончалась.

    1. Ваш предполагаемый диагноз, его обоснование.

    2. Методы диагностики заболевания.

    3. Назначьте этиотропную терапию.

    Ответ Задача .V» 16

    1. Геморрагическая лихорадка, вероятно Крым-Конго, тяжелое течение Обоснование диагноза: острое начало с лихорадки, озноба, мышечных болей, выраженный геморрагический синдром (геморрагическая сыпь на теле, кишечное, маточное кровотечение, кровавая рвота).

    2. Клинико-эпидемиологический (уточнить - был ли укус клеша), серологический (ИФА, РНГА), ПЦР.

    3. Рибавирин 0,8-1,0 г в сутки 5-7 дней

    Задача № 17

    Больной Л., 22 лет, 6.01 приехал с Дальнего Востока. Заболел остро 8.01, когда появились головная боль, боли в животе и пояснице, повысилась температура тела с ознобом до 38,9°С, была повторная рвота. 10.01 больной госпитализирован с подозрением на сыпной тиф.

    При поступлении состояние тяжелое, температура тела 39,9°С, сознание затемнено. Гиперемия кожи лица и шеи. Резкая инъекция сосудов склер. На боковых поверхностях грудной клетки петехиальная сыпь. Пульс-112/мин. Тоны сердца приглушены. Язык обложен, суховат. В зеве гиперемия, энантема. Живот мягкий, при патьпации безболезненный. Резко выражен симптом XII ребра. Стул задержан. Мочился, мочи мало.

    В анализе мочи: цвет насышенно-желтый, значительный осадок. Белок 1,4 г/л, лейкоциты - 15-20 в поле зрения, эритроциты покрывают почти все поле зрения, большое количество крупных вакуолизированных эпителиальных клеток. Обнаружены фибринпые цилиндры.

    l.Baui предполагаемый диагноз, его обоснование.

    1. Методы серологической диагностики заболевания.

    2. Назначьте антнкоагулянтнуто терапию.

    Ответ Задача № 17

    1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, олигоурический период, тяжелое течение. Обоснование диагноза: острое начало с лихорадки, озноба, а также сознание затемнено, боли в пояснице, положительный симптом XII ребра, повторная рвота, синдром «капюшона», инъекция сосудов склер, мелкоточечная петехиальная сыпь на теле, олигонурия, в ОАМ - протеинурия. цилиндрурия, микрогематурия, лейкоцитурия.

    2. ИФА, РНГА.

    3. Антикоагулянты (гепарин 40-50 ЕД/сут., фраксипарин - 1 -2 мл/сут.).



    Задача № 18

    Больной И., 39 лет, поступил в клинику 10 ноября на 2-й день болезни с диагнозом ОРВИ. Заболел остро 9.11, когда после озноба температура тела повысилась до 39°С, появились сильная головная боль, боли в мышцах спины и поясницы, светобоязнь. Катара1ьных явлений не было. Госпитализирован в связи с тяжестью состояния.

    При поступлении: состояние больного тяжелое, вял, адинамичен, отмечается гиперемия лица, шеи и верхних отделов грудной клетки, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктивы век и слизистой зева. Температура на 3-й день болезни в пределах 40.2-40,5°С. С 3-го дня заболевания нарушение зрения в виде ощущения сетки перед глазами и расплывчатости окружающих предметов. На боковой поверхности грудной клетки элемент мелкой геморрагической сыпи в виде полос, симптом щипка положительный. Относительная брадикардия, гипотония. К 6-му дню болезни температура критически снизилась до нормы, однако состояние больного еще более ухудшилось: появились сильные боли в подложечной области и пояснице, неукротимая рвота, (в рвотных массах - примесь крови), положительный симптом Пастернацкого, развились симптомы острой почечной недостаточности (олигоанурия. альбуминурия до 3,0 г/л, микрогематурия, цилиндриурия. содержание мочевины в крови - 28.0 ммоль/л, креатинина - 0.468 ммоль/л).

    Выздоровление больного наступило лишь после проведения гемодиализа в почечном центре.

    Ms эпиданамнеза: осенью больной неоднократно выезжал к родственникам в деревню, оказывал им помощь на различных сельскохозяйственных работах. В жилых и хозяйственных постройках наблюдалось много мышевидных грызунов.

    1. Ваш предполагаемый диагноз, его обоснование.

    2. Какова предположительная картина периферической крови у больного ?

    3. Укажите показания к гемодиализу.

    Ответ Задача № 18

    1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, олигоурический период, тяжелое течение. Обоснование диагноза: острое начало с лихорадки, с последующей нормализацией температуры, однако с ухудшением состояния - сильной головной боли, болей в пояснице, развитие симптомов острой почечной недостаточности при сохраняющимся положительном симптоме «капюшона».
    инъекции сосудов склер, снижения остроты зрения, геморрагическийсиндром (сыпь, симптом щипка), неукротимой рвоты с кровью, положительный симптом Пастернацкого, изменения в ОАМ.

    1. Ускоренная СОЭ, лейкопения, сдвиг формулы влево, моноцитоз, тромбоцитопения.

    2. Отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 2-3 дней; нарастание признаков острой почечной недостаточности (мочевина > 30 ммоль/л, креатинин > 600 мкмоль/л); развитие почечной эклампсии.


    Задача № 19

    У двух рабочих зоопарка, ухаживающих за обезьянами, доставленными 2 недели назад из Уганды, повысилась температура тела до высоких цифр с ознобом, появились головная боль, мышечные и суставные боли.

    Состояние больного тяжелое, жалуется на головную боль разлитого характера, колющую боль в груди, сухой кашель, мышечно-суставные боли, слабость. Слизистая глотки гиперемирована, имеются единичные везикулы на мягком небе и языке. Патьпация мышц шеи и спины безболезненная. С 3-го дня болезни появились боли в животе, водянистый стул

    с примесью крови, у одного больного была повторная рвота, увеличена печень. С 4-го дня на коже туловища выявлена геморрагическая сыпь, распространившаяся на шею, лицо, верхние конечности. Состояние ухудшилось, появились признаки обезвоживания, спутанности сознания, ригидности мышц затылка.

    В периферической крови лейкопения, тромбоцитопения, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

    1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

    2. Укажите методы серологической диагностики заболевания.

    3. Назначьте этиотропную терапию.

    Ответ Задача № 19

    1. Лихорадка Марбург. Обоснование диагноза: контакт с обезьянами, острое начало с лихорадки, озноба, симптомы интоксикации, изменения в зеве (гиперемия, единичные везикулы на мягком небе и языке), сухой кашель, боль в груди, геморрагическая сыпь, боли в животе, гепатомегашя, жидкий стул, признаки обезвоживания, спутанность сознания, лейкопения, тромбоцитопения в периферической крови.

    2. ИФА (диагностические титры при поступлении в стационар :IgM - 1:8, IgG - 1:64. в динамике нарастание титра в 4 раза).

    3. Рибавирин (0,8-1,0 г/сут,), интерфероны (реаферон), переливание плазмы реконвалесцентов.


    Задача № 20

    Больной Т., 41 года поступил в терапевтическое отделение 7 сентября с диагнозом: Острый пиелонефрит. Заболел остро 5 сентября с повышения температуры тела до 40°С. отмечал озноб, сильную головную боль, боли в пояснице и в животе, плохой сон, отсутствие аппетита. 11 сентября состояние больного ухудшилось, стал вял, заторможен.

    При осмотре: гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки, на спине - скудная, линейная петехиальная сыпь; в местах инъекций обширные кровоподтеки; кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. В легких везикулярное дыхание. Пульс - 88/мин., ритмичный. АД - 120/90 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правой половине живота. Симптом XII ребра резко положительный с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. За сутки выпил 2200 мл жидкости, выделил 150 мл мочи.

    Эпидемиологический анамнез: в течение последнего месяца находился в Московской области, строил дом,складировал в сарай тюки с паклей.

    1. Ваше предположение о диагнозе и его обоснование.

    2. Какова предположительная картина биохимического анализа крови в периоде олигурии?

    3. Укажите исходы заболевания.

    Ответ Задача № 20

    1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, олигурический период, тяжелое течение. Обоснование диагноза: острое начато с лихорадки, озноба, вид больного (вялый, заторможенный), боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, повторная рвота, синдром «капюшона», инъекция сосудов склер, геморрагический синдром (сыпь на теле, кровоподтеки, кровоизлияния в конъюнктиву), олигонурия.

    2. Повышение остаточного азота, мочевины, креатинина.

    3. Резидуальный синдром: умеренная жажда, полиурия, гипостенурия; постинфекционная астения; очаговый нефросклероз, летальный исход.


    ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
    Задача .№ 21

    Больная 27 лег, служащая, обратилась к врачу на 5-й день болезни с жалобами на сильную головную боль, повышение температуры тела, слабость, насморк, заложенность носа, сухой кашель. Заболела 7 декабря после переохлаждения с повышения температуры тела до 37.8°С. Принимала аспирин, полоскала горло. Самочувствие немного улучшилось, но 12 декабря головная боль усилилась, вновь поднялась температура тела до 38,5°С, стало трудно дышать - дышала ртом.

    На работе много больных «гриппом».

    При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,2°С. лицо бледное, одутловатое, выражен конъюнктивит с гнойным отделяемым, слизистая носа набухшая, миндалины увеличены, рыхлые, выражена гиперемия слизистой ротоглотки. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы, мягкие, безболезненны. В легких дыхание везикулярное. Пульс - 80/мин., тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный, урчит. Печень пальпируется на 1-1,5 см ниже края реберной дуги. Дизурии, менингеальных явлений нет.

    1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз

    2. Составьте план обследования больного, подтверждающий диагноз.

    3. Составьте план лечения.

    Ответ ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

    Задача № 21

    1. Аденовирусная инфекция. Диагноз выставлен на основании острого начала, интоксикации, катаральных явлений с коныонктивитом, лимфаденопатии, гепатомегалии.

    2. Общеклиническое, печеночные пробы, вирусологическое исследование, ИФА, РСК, РТГА, МИФ, ПЦР - диагностика.

    3. Симптоматические средства, дезинтоксикационные средства.


    Задача № 22

    В поликлинику к терапевту обратился студент 20 лет, проживающий в общежитии. Болен 2-й день: отмечаются недомогание, легкое познабливание, слабость, температура тела - 37-37,5°С, насморк, частое чихание, рези в глазах, першение в горле.

    При осмотре: кожа чистая. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Слизистая оболочка носа отечна и гиперемирована, обильные слизисто-водянистые выделения из носа Умеренно вы-ракена гиперемия конъюнктив и склер, слезотечение. Голос охрипший. Слизистая ротоглотки и задней стенки глотки умеренно гиперемирована, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены. Внутренние органы без особенностей.

    1. О каком заболевании и на основании каких клинических маркеров можно думать?

    2. 11азначьте обследование, подтверждающее диагноз.

    3. Составьте план лечения.

    Ответ Задача № 22

    1. ОРВИ (риновирусная инфекция). Острое начало, интоксикационный синдром с субфебрильной температурой, выраженный катаральный синдром.

    2. Общеклиническое, вирусологическое исследование, ИФА, РСК, РТГА, МИФ, ПЦР - диагностика.

    3. Симптоматическая, патогенетическая терапия.



    Задача № 23

    Участкового врача вызвали к больному 32 лет.П, который предъявляет жалобы на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту в теле, повышение температуры тела до 38,6-39,6°С, сухой кашель, заложенность носа, першение в горле.

    Заболел остро. Накануне вечером имел контакт с больным гриппом. Живет с женой в отдельной квартире. Ранее ничем не болел.

    Объективно: состояние среднетяжелое. Лицо гиперемировано. Склеры и конъюнктивы инъецированы, светобоязнь. Кожные покровы горячие, гиперемированы, сыпи нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Миндалины, язычок, дужки набухшие, ярко гиперемированы с небольшим цианотичным оттенком. В легких везикулярное дыхание. Пульс - 88/мин., ритмичный. АД -110/70 мм рт.ст. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.

    1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование.

    2. Забор какого биологического материала от больного необходимо провести для подтверждения диагноза ?

    Назначьте этиотропную терапию (ингибитор нейроменидазы) для перорального приема.
    Ответ Задача № 23

    1. Грипп. Обоснование: острое начало заболевания, выраженный интоксикационный синдром, с высокой лихорадкой, умеренный катаральный синдром.

    2. Кровь, моча для общеклинического обследования; смывы и мазки из носоглотки и ротоглотки на вирусологическое исследование, ПЦР - диагностика; сыворотка крови на серологическое исследование.

    3. Капе. Тамифлю по 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней.



    Задача № 24

    К больной В., 17 лет вызван врач скорой помощи. Заболела остро, 2 дня назад. Появились озноб, температура тела до 37,8°С, головная боль, насморк, сильный кашель с выделением скудной слизистой мокроты. На следующий день усилился кашель, появилась резкая одышка, переходящая в удушье, мокрота приобрела розовый цвет, появились боли в груди, нарастала слабость. Накануне навещала подругу, больную гриппом.

    Объективно: состояние тяжелое. Беспокойна, сидит в постели, кожа лица гиперемирована цианоз губ, инъекция сосудов склер, яркая гиперемия слизистой глотки с единичными геморрагиями и зернистостью. Одышка, ЧДД до 48/мин. Дыхание шумное, клокочущее. В легких над всей поверхностью

    выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы в большом количестве. Мокрота пенистая, кровянистая. Пульс - 110/мин. АД - 100/50 мм рт.ст.

    I 11оставьте и обоснуйте диагноз. Какое развилось осложнение.'

    1. Назначьте обследование для уточнения диагноза.

    2. Тактика врача скорой помощи в отношении больного.

    Ответ Задача № 24

    1. ОРВИ, тяжелое течение, осложненное инфекционно-токсическим отеком легких. Диагноз выставлен на основании острого начала интоксикационного и катарального синдромов, появления и нарастание одышки, цианоза губ, вынужденного положения, усиления кашля с пенистой кровянистой мокротой, шумного клокочущего дыхания, болей в грудной клетке, влажных разнокалиберных хрипов в легких, тахикардии, гипотонии.

    2. Смывы и мазки из носоглотки и ротоглотки на МИФ, ИФА, ПЦР - диагностика, сыворотка крови на РТГА, РСК, ИФА со специфическими диагностикумами.

    3. Придать больному полусидячее положение, ингаляция кислорода, пропущенного через 70% этиловый спирт, ингаляция антифомсилана, ГКС, срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии.



    Задача № 25

    Больная У., 21 год, медсестра роддома, заболела вчера остро, когда появились головная боль, разбитость, резкая общая слабость, повышение температуры тела до 39,1°С с ознобом. На второй день появился сухой кашель, боли за грудиной, заложенность носа, боли в глазных яблоках, ломота в пояснице, мышцах, суставах. Температура тела оставалась повышенной до 39-40°С.

    При осмотре: в ротоглотке яркая гиперемия, дужки мягкого неба отечны, гиперемированы. Пульс 100/мин.. ритмичный, мягкий. Тоны сердца приглушены, АД-110/70 мм рт.ст. В легких - рассеянные сухие хрипы. Язык обложен серо-грязным налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Менингеальный синдром отсутствует. В семье все здоровы.

    В периферической крови: L-4,4* 109/л, п-14%. с-51%. лимф.-29%, м-6%, СОЭ-10 мм/час.

    1. Ваш диагноз и его обоснование.

    2. Назначьте обследование, подтверждающее диагноз.

    3. Назначьте этиотропную терапию (ингибитор нейроменидазы) для ингаляционного приема.

    Ответ Задача № 25

    1. Грипп. Обоснование: острое начало, выраженная интоксикация с высокой лихорадкой, миалгии, ар ipa.ii mi. катаральные явления.

    2. Смывы и мазки из носоглотки и ротоглотки на МИФ, ИФА. ПЦР - диагностика, сыворотка крови на РТГА, РСК, ИФА со специфическими диагностикумами.

    3. Рсленза по 5 мг 2 раза в день ингаляционно.


    Задача № 26

    Больной С, 16 лег, заболел остро. Накануне заболевания общался с одноклассником, у которого был насморк и осиплость голоса. На следующий день у больного появился сильный кашель, заложенность носа, першение в горле, осиплость голоса, повышение температуры до 37,8°С. Среди ночи проснулся от резко затрудненного дыхания, чувства нехватки воздуха.

    При обследовании врачом скорой помощи выявлено тяжелое состояние больного, афония, приступообразный грубый лающий кашель, свистящее дыхание, одышка с затруднением вдоха, ЧДД -32/мин., бледен, акроцианоз, кожные покровы покрыты холодным потом. Больной беспокоен, отмечается субфебрильная лихорадка до 37,7°С. При аускультации легких - дыхание шумное, сухие хрипы. Сердечные тоны громкие, ритмичные. ЧСС до 140/мин.. АД-100/60 мм рт.ст.

    1. Поставьте диагноз, оцените и обоснуйте степень тяжести.

    2. Обязательно ли проводить обследование для подтверждения диагноза'.'

    3. Тактика ведения больного, необходима ли госпитализация?

    Ответ Задача № 26

    1. Парагрипп, тяжелое течение: осложнения бронхоспазм. острая дыхательная недостаточность. Обоснование: острое начало, умеренная интоксикация, катаральный синдром с явлениями ларингита, ухудшение в ночное время, афония, характер кашля и дыхания. Тяжесть состояния обусловлена бронхоспазмом, дыхательной недостаточностью.

    2. Не обязательно. Характерные симптомы, эпиданамнез позволяют поставить диагноз клинпко-ЭПИДСМИОЛ01 ически.

    3. Эуфиллин 2,4% - 10 мл внутривенно струйно
      1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
    написать администратору сайта