Главная страница
Навигация по странице:

  • ОСНОВЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЕМЫХ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА

  • Терапия тяжелого приступа бронхиальной астмы (астматического статуса)

  • НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬ В ГРУДИ

  • Клинические признаки и диагностика внезапной остановки кровообращения.

  • Дополнительными диагностическими признаками

  • I. Элементарное поддержание жизни.

  • II. Дальнейшее поддержание жизни

  • Лечение острой левожелудочковой недостаточности

  • ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

  • 2. Защита ишемизированного миокарда и ограничение зоны поражения.

  • 3. Назначение нитратов внутрь (острый и подострый периоды).

  • 4. Переливание жидкостей (если не вводился гемодез).

  • 5. Назначение антиагрегантных средств (длительно). Аспирин по 0,25 - 0,5 ежедневно.6. Гепаринотерапия (7-10 дней) - при осложненном инфаркте миокарда.

  • 7. Назначение антиадренергических средств по показаниям.

  • КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА МЕРЦАНИЯ ИЛИ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ 1. Проведение дигитализации.

  • 2. При неэффективности (невозможности)

  • ЛЕЧЕНИЕ ПОЛНОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЫ

  • Лечение при кризе I типа

  • Лечение при кризе II типа

  • ОСНОВЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ - Козырев О.А., Вишневски С.Е.. Методические рекомендации для студентов Смоленск, 2006


    Скачать 123.5 Kb.
    НазваниеМетодические рекомендации для студентов Смоленск, 2006
    АнкорОСНОВЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ - Козырев О.А., Вишневски С.Е..doc
    Дата25.04.2017
    Размер123.5 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаОСНОВЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ - Козырев О.А., Вишневски С.Е..doc
    ТипМетодические рекомендации
    #4833
    КатегорияМедицина


    Смоленская государственная медицинская академия

    ОСНОВЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЕМЫХ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА

    Методические рекомендации для студентов

    Смоленск, 2006

    Методические рекомендации составлены сотрудниками кафедры терапии педиатрического и стоматологического факультетов СГМА зав. кафедрой д.м.н. О.А.Козыревым, доцентом С.Е.Вишневским, доцентом В.Ю.Новиковым.


    Рецензент
    © Смоленская государственная медицинская академия, 2006

    ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ



    Неотложная помощь необходима при развитии у больного острой дыхательной недостаточности (ОДН), либо при быстром ухудшении течения хронической дыхательной недостаточности (ДН) вследствие обострения основного заболевания. Диагностическими критериями кроме снижения PaО2, роста PаСО2 могут быть появление (усиление) одышки, появление (усиление) цианоза, тахикардии и повышение АД, которые могут смениться при прогрессировании ОДН (ДН) на брадикардию и гипотонию.

    Неотложная помощь при дыхательной недостаточности


    1. Назначение или усиление лечения основного заболевания (приведшего к ДН или ОДН).

    2. Оксигенотерапия. Может быть использована в виде ингаляции кислорода через носовой катетер или кислородную маску (катетер вводится на 12-18 см, поток кислорода через него должен составлять 8-10 л/мин).

    3. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В наиболее общем виде показаниями к ИВЛ являются:

    а) отсутствие самостоятельного дыхания.

    б) чрезмерная работа дыхания (тахипноэ) — 40 и более в мин, вентиляция свыше 15 л/мин. )

    в) быстрое прогрессирование ДН, несмотря на полную реализацию п.п. 1 и 2.
    Терапия тяжелого приступа бронхиальной астмы (астматического статуса)

    Астматический статус (АС) является показанием для немедленной госпитализации и интенсивной терапии больного. Основные неотложные мероприятия включают в себя:

    1. Ингаляция кислорода концентрацией 50-60 об.%.

    2. Селективные бета-адреномиметики через стационарный ингалятор (небулайзер) каждые 30-60 мин (их доза снижается в 2 раза у больных ИБС): сальбутамол 5 мг или тербуталин 10 мг.

    3. Глюкокортикостероиды (ГКС) — преднизолон не менее 120 мг каждые 6 час внутривенно.

    4. Аминофиллин (эуфиллин) внутривенно капельно или в микродозаторе по алгоритму, учитывающему дозу насыщения и поддерживающую дозу, курит или не курит пациент (у курящих доза повышается на 50%) и имеются ли сопутствующие состояния, усиливающие токсичность эуфиллина (сердечная недостаточность, легочное сердце, патология печени и др.).


    Разрешение АС в результате адекватно проведенной терапии, как правило, наступает в течение нескольких часов от начала лечения: начинает отделяться вязкая мокрота, количество которой на фоне интенсивной гидратации в сочетании с ингаляцией 02 значительно возрастает, нормализуются пульс, АД, дыхание, РаО2.
    НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ


    БОЛЬ В ГРУДИ

    Различные формы коронарной недостаточности имеют некоторые особенности течения, в определении характера патологического процесса (стенокардия, инфаркт миокарда) основную роль играет ЭКГ. Динамика изменения основных электрокардиографических показателей при различных формах коронарной недостаточности также важна для дифференциальной диагностики. Возникновение инфаркта миокарда чаще всего носит характер катастрофы с типичной болью, чувством страха смерти, выраженной вегетативной реакцией, нарушениями ритма, с возможным появлением признаков шока, отека легких.

    Неотложная помощь


    Необходимо купировать боль в груди не только потому, что любая боль требует анальгезии, но и потому, что она в ряде случаев может стать причиной развития шока. Всем больным с болью в груди должен быть создан покой. Лечение начинают с назначения нитроглицерина по 0,0005 мг под язык. При отсутствии терапевтического эффекта после повторного 2-3-кратного с интервалом 5-10 мин приема нитроглицерина следует срочно вызвать бригаду скорой помощи. До приезда врача могут быть использованы так называемые домашние средства — успокаивающие (валериана), отвлекающие (горчичники на область локализации боли) и т. п.

    Сердечно-легочная реанимация

    Сердечно-легочная реанимация (СЛР) — это комплекс мероприятий, направленных на оживление в случае остановки кровообращения или дыхания. Среди основных причин смерти, требующих СЛР ведущими являются: внезапная остановка кровообращения, обтурация дыхательных путей, гиповентиляция, апноэ, кровопотеря и повреждение мозга. Только своевременное (в течение первых минут) начало реанимационных мероприятий может предотвратить необратимое повреждение мозга и биологическую смерть.


    Клинические признаки и диагностика внезапной остановки кровообращения.

    • отсутствия сознания;

    • отсутствия дыхания;

    • отсутствия пульсации на сонных артериях;

    • расширении зрачков без реакции их на свет.


    Дополнительными диагностическими признаками могут быть: изменение цвета кожных покровов (цианоз, акроцианоз), отсутствие артериального давления и тонов сердца.

    Отсутствие сознания диагностируется в случае если никакие раздражители не вызывают реакций.

    Отсутствие дыхания диагностируется, если в течение первых 10-15 сек наблюдения не удается определить видимых и координированных дыхательных движений грудной клетки, шума выдыхаемого воздуха или его движения. Судорожные (агональные) вдохи не обеспечивают эффективную вентиляцию легких и не могут быть расценены как самостоятельное дыхание.

    При отсутствии пульса на сонных артериях не будет прощупываться пульсовая волна в ямке между боковой поверхностью гортани и мышечным валиком на боковой поверхности шеи (указательный и средний пальцы накладывают плашмя на адамово яблоко и легко прижимая их, продвигают вбок).

    Реакция зрачков на свет (при кратковременном закрытии глаз ладонью), расширение зрачков.

    СЛР состоит из основных догоспитальных и специализированных госпитальных реанимационных мероприятий. Основной задачей во время проведения СЛР является элементарное поддержание жизни (стадия 1). При этом выделяются три этапа — А, В, С во время которых последовательно осуществляется восстановление проходимости дыхательных путей с дальнейшим поддержанием дыхания и кровообращения.

    Стадии, этапы и мероприятия СЛР на догоспитальном этапе




    Стадия

    Этап

    Проводимые мероприятия

    Без оборудования

    С оборудованием

    I. Элементарное поддержание жизни.

    Срочная оксигенация.
    Этап А

    Восстановление проходимости дыхательных путей.

    1. Запрокинуть голову больного.

    2. Уложить больного на спину.

    3. Занять положение сбоку от больного.

    4. Попытаться провести вентиляцию легких.

    5. Провести тройную манипуляцию на дыхательных путях (выдвигание нижней челюсти вперед, раскрытие рта).

    6. Пальцем очистить полость рта и глотки. Постучать по спине – толчки рукой.

    7. Очистить глотку отсосом.

    8. Ввести воздуховод.

    9. Ввести пищеводный обтуратор.

    10. Интубация трахеи. Отсасывание содержимого из трахеобронхиального дерева.

    11. Крикотомия. Чрезгортанная инжекционная вентиляция.

    12. Трахеотомия.

    13. Бронхоскопия.

    14. Бронходилатация.

    15. Плевральный дренаж.



    Этап В

    Поддержание дыхания.

    Вентиляция методом изо рта в рот (нос).

    Изо рта в приставку с кислородом или без него.

    Комплект мешок-маска (трубка) с кислородом или без него.

    Ручная вентиляция с триггерной подачей кислорода.

    Механическая вентиляция легких.



    Этап С

    Поддержание кровообращения.

    Остановка наружного кровотечения.

    Положение тоже, что и при шоке.

    Контроль за пульсом.

    Ручной закрытый массаж сердца.

    Аппаратный массаж сердца.

    Противошоковые костюмы.

    II. Дальнейшее поддержание жизни (восстановление спонтанного кровообращения).

    Введение медикаментозных средств и жидкостей.




    Только внутривенно.

    Электрокардиография.




    Мониторинг ЭКГ.

    Лечение фибрилляции.




    Дефибрилляция.


    СЛР проводится до момента восстановления сердечной деятельности и самостоятельного дыхания с последующим переводом больного в специализированный стационар или до констатации биологической смерти.

    В соответствии с письмом МЗ РФ от 30.04.97 № 10-19/148 «определение момента смерти человека есть констатация биологической смерти, то есть состояния необратимой гибели организма, как целого, с тотальной гибелью головного мозга. Биологическая смерть может быть констатирована на основании: прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 минут и функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов».

    ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ



    Неотложная помощь больному требуется при распознавании острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) в виде сердечной астмы (выраженная смешанная (инспираторная) одышка или смешанное удушье в покое, застойные и, возможно, сухие хрипы в легких) или отека легких (к удушью присоединяется кашель с выделением большого количества жидкой пенистой мокроты, дистанционные хрипы).
    Лечение острой левожелудочковой недостаточности

    1. Проводить комплекс физических мероприятий. Усаживание больного (возможно, с опущенными ногами. Наложение венозных жгутов – турникетов на конечности). Оксигенотерапия с пропусканием кислорода через 96% этиловый спирт или раствор антифомсилана через сопловый ингалятор.

    2. Введение морфина 1% – 1 мл внутривенно, или проведение нейролептаналгезии (фентанил 0,005% – 1-2 мл и дроперидол 0,25% – 1-4 мл) (учитывая возможность остановки дыхания).

    3. Введение быстродействующих диуретиков — фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно. Объективный контроль эффективности и доза по мочегонному действию; при недостаточном действии повторить через 30-40 мин.

    4. Быстрая дигитализация (исключается при остром инфаркте миокарда, высоком артериальном давлении, остром миокардите). Внутривенно вводится дигоксин 0,025% до 2,5 мл за первые сутки.

    5. Использование периферических сосудорасширяющих средств: пентамин 5%, (бензогексоний 2%) – 0,5-1 мл внутривенно на 20-40 мл изотонического раствора под контролем АД или нитроглицерин внутривенно (сублингвально).

    6. Неотложная госпитализация в отделение реанимации.


    ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
    1. Эффективное купирование болевого синдрома.

    Средство выбора – нейролептаналгезия (НЛА - внутривенное медленное

    введение фентанила 0,005 % 1-2 мл, дроперидола 0,25 % 1-4 мл.).

    Доза дроперидола зависит от величины систолического АД:

    до 100 мм.рт.ст - 1 мл, до 120 мм. рт. ст.- 2 мл, до 160 - 3 мл, свыше

    160 - 4 мл. Можно повторить введение через 20-30 мин.

    Возможно также введение морфина, промедола, омнопона в сочетании с

    дроперидолом, пипольфеном, димедролом.
    2. Защита ишемизированного миокарда и ограничение зоны поражения.
    А) Гемодез 200 мл внутривенно капельно (около 60 кап. в мин.).

    Максимальная эффективность достигается при введении гемодеза в

    первые сутки инфаркта. При затянувшемся болевом приступе, тяжелых

    аритмиях и др. осложнениях препарат вводят повторно на 2-е сутки

    в той же дозе (200 мл).
    Б) Нитроглицерин спиртовой раствор: 1% - 1,0 с физиологическим

    раствором ( 200,0) вводится внутривенно капельно ( 10-15 кап. в мин.),

    скорость введения регулируется по уровню АД.
    3. Назначение нитратов внутрь (острый и подострый периоды).

    Нитроглицерин по 0,0005 мг под язык через 20-40 мин., нитронг (сустак)

    6,4 мг по 1-2 таб. 4 раза в сутки или другие нитраты.
    4. Переливание жидкостей (если не вводился гемодез).

    Реополиглюкин до (400 мл), поляризующая смесь (200 мл),другие низкомолекулярные раствори в/в капельно, медленно (20-60 кал. в мин.).

    При вливании в центральную вену - контроль центрального венозного

    давления (не более 15 см водного столба)
    5. Назначение антиагрегантных средств (длительно).

    Аспирин по 0,25 - 0,5 ежедневно.
    6. Гепаринотерапия (7-10 дней) - при осложненном инфаркте миокарда.

    Гепарин 20 тыс. ЕД внутривенно, затем по 5-10 тыс. ЕД 3-4 раза в сутки

    подкожно, проводить контроль времени свертывания и длительности кровотечения.
    7. Назначение антиадренергических средств по показаниям.

    КАРДИОГЕННЫЙ ШОК



    Кардиогенный шок (КШ) определяется при наличии у больного артериальной гипотонии (систолическое артериальное давление ниже 80 мм. рт. ст., пульсовое ниже 20 мм. рт. ст.), периферических признаков — расстройства микроциркуляции (холодные, влажные, серо-цианотичные кожные покровы) и олигоанурии (выделение мочи менее 30 мл/час). При этом возможно нарушение сознания и клиническая картина ОЛЖН.

    Тактика при КШ


    1. Уложить больного горизонтально с приподнятыми нижними конечностями (за исключением случаев с клиникой отека легких).

    2. Оксигенотерапия.

    3. В случае болевого синдрома — мероприятия по купированию боли (см. Неотложная помощь при боли в груди).

    4. При возможности — обеспечение венозного доступа (периферическая или центральная вена). Подключение к кардиомонитору, оксиметру, монитору АД, монитору ЭКГ. Подготовка дефибриллятора.

    5. При угрожающем отеке легких — см. Лечение острой левожелудочковой недостаточности. При КШ противопоказано назначение сердечных гликозидов, для коррекции нарушений насосной функции сердца могут быть использованы норадреналин в/в 0,5-30 мкг/кг/мин, допамин в/в 2,5-30 мкг/кг/мин, добутамин в/в 2-20 мкг/кг/мин.

    6. Внутривенное введение 10 000 Ед гепарина.

    7. Коррекция выраженной (менее 60 в мин) брадикардии или тахикардии (более 150 в мин), если таковые имеются (см. Тактика при нарушениях ритма сердца).

    8. Неотложная госпитализация в отделение реанимации.



    Нарушения ритма сердца




    Нарушения сердечного ритма и предсердно-желудочковой проводимости (поперечная блокада сердца) редко являются самостоятельным заболеванием, чаще обусловлены ИБС, пороками сердца, кардиомиопатией. Вместе с тем, аритмии могут быть настолько ярким, преобладающим, а подчас единственным симптомом, что приобретают самостоятельное значение. Неотложной помощи обычно требуют внезапно развившиеся аритмии, сопровождающиеся болями в груди и нарушением центральной гемодинамики (сопровождающиеся клинической картиной шока, коллапса).

    ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ



    Диагностировать желудочковую тахикардию можно по внезапному появлению тахикардии с частотой около 180 в мин. с быстрым присоединением и прогрессированием сердечной недостаточности. Надежно отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой можно только на основании ЭКГ.

    Купирование приступа желудочковой тахикардии


    1. Удар кулаком в область грудины, кашлевые толчки.

    2. Лидокаин до 120 мг (3 ампулы по 2 мл 2% раствора) внутривенно струйно за 1-2 мин., при неэффективности дозу можно повторить через 5-20 мин, наладить капельное введение в 400 мл физраствора 500-1000 мг лидокаина, он вводится со скоростью 10-20 капель/мин, всего до 1200 мл раствора в сутки, или новокаинамид до 1 г (10 мл 10% раствора) внутривенно, медленно (ампула 5 мл разводится до 20 мл физраствором и вводится по 2-4 мл/мин. В случае развития при введении препарата артериальной гипотонии следует использовать прессорные средства (адреналин).

    3. Электроимпульсная терапия под наркозом (первоначально разрядом 80-100 кДж — применять при неэффективности фармакотерапии или аритмогенном шоке или коллапсе).

    4. Неотложная госпитализация в отделение реанимации.



    НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ



    Распознается наджелудочковая тахикардия по внезапному появлению тахикардии с числом сердечных сокращений около 160 в минуту с постепенным присоединением признаков сердечной недостаточности. Надежно отличить наджелудочковую тахикардию от желудочковой можно только на основании ЭКГ.

    Купирование приступа наджелудочковой тахикардии


    1. Использование рефлекторных парасимпатотонических воздействий (прием Вальсальвы, подъем ног, массаж каротидного синуса и др.). Использовать с осторожностью!

    2. При неэффективности физических воздействий применить изоптин до 10 мг внутривенно струйно (эффект “на игле") или новокаинамид 10% до 10 мл в/в струйно, обзидан до 20 мг в/в по 1 мг каждые 15-30 мин, кордарон до 300 мг внутривенно струйно.

    3. При резистентности приступа после первого введения антиаритмика с особой осторожностью возможно применение рефлекторных воздействий; повторное введение изоптина до 10 мг через 30 мин, новокаинамида через 3 часа.

    4. При неэффективности проводимых мероприятий — экстренная госпитализация в кардиологическое отделение

    5. После купирования приступа — профилактическое лечение назначается врачом-кардиологом.



    Экстрасистолия


    Экстрасистолы, желудочковые и наджелудочковые, обычно существенно не влияют на центральную гемодинамику и не требуют неотложной помощи. Если внезапно появившиеся экстрасистолы сопровождаются болями в груди, резким снижением АД – см. лечение при болях в груди, шоке.

    ПАРОКСИЗМ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ



    Диагностируется пароксизм мерцательной аритмии клинически по появлению аритмичных тонов сердца и пульса с возможными признаками сердечной декомпенсации. Необходимо электрокардиографическое подтверждение приступа (не смешивать понятие пароксизма мерцательной аритмии с постоянной формой мерцания предсердий). Обычно пароксизм мерцательной аритмии существенно не влияет на центральную гемодинамику и не требует неотложной помощи. Если внезапно развившийся пароксизм мерцания предсердий сопровождается болями в груди, резким снижением АД — см. лечение при болях в груди, шоке. Пациент с пароксизмом мерцания предсердий без нарушения центральной гемодинамики нуждается в лечении у врача-кардиолога.
    КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА МЕРЦАНИЯ ИЛИ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

    1. Проведение дигитализации.

    Является средством выбора при сочетании с левожелудочковой недостаточностью, категорически противопоказана при остром инфаркте миокарда, остром миокардите.

    Внутривенно вводится строфантин 0,05 % до 1-2 мл или коргликон 0,06%

    до 3 мл или дигоксин 0.025 % до 2,5 мл за первые сутки. Суточная доза

    делится на несколько введений. Со 2-ых суток - введение поддерживающей

    дозы.
    2. При неэффективности (невозможности) дигитализации провести внутривенное струйное введение изоптина 10 мг или обзидана 10 мг или новокаинамида 10 % - до 10 мл или кордарона 300 мг (или других антиаритмиков).

    Возможно повторное введение антиаритмических препаратов.
    3. Электроимульсная терапия под общим наркозом (если не использовались дигитализация), эндокардиальная или чрезпищеводная электростимуляция сердца.
    4. При неэффективности средств купирования следует ограничиться

    лечением пероральными препаратами на фоне профилактической антикоагулянтной терапии.
    5. После купирования приступа проводить профилактическое лечение

    пероральными антиаритмиками.

    ПОЛНАЯ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВАЯ БЛОКАДА



    Распознается полная поперечная блокада по появлению у больных брадикардии с возможными признаками расстройства системной или церебральной гемодинамики. Требуется электрокардиографическое подтверждение этого состояния.

    Лечение полной предсердно-желудочковой блокады


    Внезапно развившаяся полная предсердно-желудочковая блокада часто встречается при остром инфаркте миокарда, сочетаясь при этом с болями в груди, кардиогенным шоком, острой левожелудочковой недостаточностью (см. соответствующую лечебную тактику). Такие больные подлежат неотложной госпитализации в отделение реанимации. При выраженном нарушении центральной гемодинамики и невозможности проведения электростимуляции сердца, необходимо назначить изадрин по 5 мг сублингвально до 4-7 раз в день, 1-2 мг изадрина в растворе на 400 мл 5 % глюкозы внутривенно капельно по 10-20 кап. в мин. до получения требуемого эффекта или атропин по 0,5-1 мл 0,1% раствора внутривенно или подкожно каждые 4-6 часов.
    ЛЕЧЕНИЕ ПОЛНОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЫ
    1. Лечение полной АВ блокады включает в себя прежде всего лечение

    основного заболевания, вызвавшего данное осложнение.

    2. При инфаркте миокарда коррекция полной АВ блокады временной

    эндокардиальной стимуляцией показана при:

    - наличии приступов Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС);

    - наличии нарушений гемодинамики (резкая брадикардия с развитием

    отека легких, кардиогенного шока);

    - необходимости применения лекарств, угнетающих АВ проводимость.
    Если нет возможности применять электростимуляцию сердца, то при

    передних инфарктах, можно применять:

    • изадрин по 5 мг сублингвально до 4-7 раз в день,

    • 1-2 мг изадрина в растворе на 400 мл 5 % глюкозы внутривенно капельно по 10-20 кап. в мин. до получения требуемого эффекта.

    • При нижних инфарктах, кроме бета-стимуляторов можно применять атропин по 0,5-1 мл 0,1 % раствора внутривенно или подкожно каждые 4-6 часов.


    3. При полной АВ блокаде, осложнившей острый миокардит требуется назначение глюкокортикостероидов (преднизолон 60 мг/сут). При необходимости лечение дополняется бета-стимуляторами и атропином или проводится электростимуляция сердца.
    4. При наличии хронической полной АВ блокады необходимо решать вопрос о проведении постоянной электростимуляции сердца.

    ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ



    Диагностируется гипертонический криз (ГК) по быстрому (внезапному) повышению АД в сочетании с церебральными нарушениями. Следует проводить дифференцированное лечение ГК, выделяя криз I типа (“быстрый”, адреналиновый, гиперкинетический), развивающийся быстро и сопровождающийся сердцебиением, дрожью, возбуждением, криз II типа ("медленный", норадреналиновый, отечный), развивающийся медленнее с более выраженной церебральной симптоматикой (головокружение, "мушки", рвота).
    Лечение при кризе I типа

    1. Клофелин 0,15 мг сублингвально (эффект в течение 20-30 минут).

    2. При неэффективности – раствор клофелина 0,01% – 1 мл в/в медленно на 10 мл физраствора или раствор верапамила 5-10 мг в/в на физрастворе или раствор обзидана – до 5 мг в/в по 1 мг на физрастворе медленно или дибазол 1% – 4-6 мл в/в.

    3. Дополнение терапии нейролептиками, транквилизаторами, седативными.

    4. Пересмотр (назначение) плановой антигипертензивной терапии под контролем АД.



    Лечение при кризе II типа

    1. Коринфар 10-20 мг или каптоприл 25-50 мг сублингвально.

    2. Фуросемид 40-60 мг внутривенно на физрастворе или внутрь.

    3. Инфузия нитропруссида натрия – начиная с 0,5 мкг/кг/мин до 8-10 мкг/кг/мин, клофелин 0,01% - 1 мл в/в на физрастворе, пентамин 5% - 1 мл в/в медленно на 10 мл физраствора, дибазол 1% 4-6 мл в/в.

    4. Усиление лечения нейролептиками, транквилизаторами, седативными.

    5. Пересмотр (усиление) плановой антигипертензивной терапии.


    Если криз сопровождается болями в груди или клинической картиной острой левожелудочковой недостаточности или нарушениями ритма сердца — см. соответствующую лечебную тактику.

    СОПОР, КОМА, ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ





    1. Уложить больного на спину без подушки, запрокинуть голову, расслабить воротник, пояс.

    2. При необходимости восстановить проходимость дыхательных путей. Оценить адекватность вентиляции (цианоз, одышка, нарушения ритма дыхания), при необходимости (неадекватность вентиляции) — см. неотложная помощь при дыхательной недостаточности.

    3. При адекватной вентиляции оценить гемодинамику, в зависимости от цифр АД дальнейшая помощь осуществляется по 5 нижеописанным вариантам:

      1. гипертония, тахикардия, тремор, возбуждение, гипергидроз — наиболее вероятен гипертонический криз I типа;

      2. умеренная гипертония либо нормальное (сниженное АД), резкая тахикардия, аритмия — наиболее вероятен пароксизм нарушения ритма сердца;

      3. умеренная гипотония, брадикардия менее 50 в мин — наиболее вероятны блокады сердца;

      4. гемодинамика удовлетворительная (умеренная тахикардия, АД близко к нормальному) — наиболее вероятен эпизод обморочного состояния;

      5. выраженная гипотония (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.) — оценить реакцию на укладывание больного с приподнятыми ногами и введение адреномиметиков (норадреналин, мезатон) или преднизолон 60-90 мг внутримышечно или внутривенно.


    При положительном эффекте лечения в форме улучшения гемодинамики следует исключить:

    1. гипогликемию (диагностируется быстрым улучшением после введения в/в 40% раствора глюкозы);

    2. угнетение ЦНС в связи с делирием, наркотической интоксикацией, неврологическими синдромами типа ОНМК, острого менингита, субдурального или субарахноидального кровоизлияния, травмы черепа и др.;

    3. синдромы шока различной природы (анафилактический, кардиогенный, гиповолемический, болевой, при гипокортицизме), тромбоэмболией легочной артерии.


    При недостаточном эффекте лечения следует повторить инъекции вазотоников и преднизолона, начать инфузию противошоковых растворов, при указаниях на судорожный синдром применить реланиум (при эпилепсии) либо глюконат кальция (при судорогах на фоне сохраненного сознания в связи с тетанией). Пациент подлежит госпитализации.

    АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК



    Наиболее частые причины анафилактического шока (АШ) — реакция по типу “антиген-антитело” при парентеральном применении антибиотиков, местных анестетиков; укусы насекомых; введение рентгеноконтрастных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов и др. В клинической картине АШ наиболее характерны: гипотония, кожный зуд, крапивница, отек дыхательных путей, бронхоспазм. Отягчающим АШ фактором является предварительное лечение бета-адреноблокаторами и альфа-адреномиметиками.

    Неотложная помощь при АШ


    1. Обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости ингаляция кислорода — см. неотложная помощь при дыхательной недостаточности.

    2. При остановке сердца — см. сердечно-легочная реанимация.

    3. Адреналин в/в 0,1 мкг/кг/мин или под язык (в трахею) — 0,5 мл 0,1% р-ра.

    4. ГКС в/в из расчета 10-30 мг/кг преднизолона.

    5. Восполнение ОЦК коллоидными и кристаллоидными растворами.

    6. При бронхообструкции в/в введение эуфиллина 6 мг/кг за 20 мин.



    ЛИТЕРАТУРА


    1. Неотложные состояния. Диагностика и лечение / Под ред. Е.И.Чазова. — М.: Медицина, 2002. — 704 с.

    2. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи / Елисеев О.М (составитель). — М.: Медицина, 2003.

    3. Терапевтический справочник Вашингтонского университета / Ч. Кэри, Х. Ли, К. Велтье (ред.). — 2-е русское издание. — М.: Практика, 2000.



    написать администратору сайта