Главная страница
Навигация по странице:

  • Понятие об оториноларингологии

  • Клиническая анатомия носа и физиология придаточных пазух Методы исследования носа и придаточных пазух 1. Понятие об отоларингологии

  • 2. Организация ЛОР - помощи населению

  • 3. Клиническая анатомия и физиология носа и придаточных пазух

  • 4. Методы исследования носа и придаточных пазух

  • Лекция № 2 «Заболевания носа и придаточныхпазух» План лекции: Заболевания наружного носа Носовые кровотечения

  • Острый и хронический риниты, озена Вазомоторный ринит Острый и хронический синуситы Опухоли носа и придаточных пазух

  • 1. Заболевания наружного носа

  • Лекция 1 Введение в оториноларингологию. Клиническая анатомия и физиология носа и придаточных пазух. Методы исследования


    Скачать 405.5 Kb.
    НазваниеЛекция 1 Введение в оториноларингологию. Клиническая анатомия и физиология носа и придаточных пазух. Методы исследования
    АнкорLOR_LEKTsII_DLYa_ATTESTATsII.doc
    Дата28.01.2017
    Размер405.5 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаLOR_LEKTsII_DLYa_ATTESTATsII.doc
    ТипЛекция
    #464
    страница1 из 7
      1   2   3   4   5   6   7

    Лекция №1

    «Введение в оториноларингологию. Клиническая анатомия и физиология носа и придаточных пазух. Методы исследования»
    План лекции:


    1. Понятие об оториноларингологии

    2. Организация ЛОР - помощи населению

    3. Клиническая анатомия носа и физиология придаточных пазух

    4. Методы исследования носа и придаточных пазух


    1. Понятие об отоларингологии
    Название клинической дисциплины оториноларингологии происходит от греческих слов:otosухо; rhinos –нос, laryngоs – горло, logos– учение. Начало развития науки как самостоятельной дисциплины в значительной мере было обусловлено изобретением эндоскопических методов исследования. Так, немецким врачом Гофманом был предложен лобный рефлектор (1841), учителем пения Гарсия – зеркало для непрямой лярингоскопии (1854), чешским профессоромЧермаком – зеркало для осмотра носоглотки(1859), немецким профессором Килианом – трахеобронхоскоп. Одним из первых анатомию уха описывал Везалий, спиральный орган носит имя своего исследователя Корти, а профессор Эвальд был удостоен Нобелевской премии за открытие и проведение калорической пробы, показавшей связь нистагма и раздражения полукружных канальцев внутреннего уха.

    Развитие отечественной отоларингологии связано с именами основоположников отечественной терапии С.П. Боткина и Г.А. Захарьина, анатомо-хирургические познания Пирогова способствовали развитию хирургии ЛОР - органов. В развитие отохирургии большой вклад внёс профессор Раухфус. Он же впервые в мире детально описал подскладочное подкладочное пространство гортани. Ученик Боткина Н.П. Симановский возглавил первую в России кафедру и клинику учёных, носовых и горловых болезней в Военно - медицинской академии. Большую роль в развитии оториноларингологии в нашей стране сыграли его ученики В.И. Волчек, М.Ф.Цытович, Б.В.Верховский, П.П. Шевченко и др. К началу 1917 года на всю Россию было лишь 5 специализированных клиник, где трудилось около 400 специалистов. Коренным образом изменилось это положение лишь после революции 1917 года. В 1922 году оториноларингология была включена как обязательный предмет в программу всех медицинских ВУЗов.. В преподавании науки на первый план был выдвинут принцип профилактической помощи. В1930 году в Ленинграде был открыт ЛОР - НИИ по инициативе профессора Воячека, в 1935 году – в Москве по инициативе профессора Свержевского и А.Г. Лихачёва, в 1961 году – в Киеве по инициативе профессора Коломийченко. В 1930 году – открывается специализированная детская ЛОР - клиника в Москве. В настоящее время во всех медицинских университетах существуют кафедры ЛОР - болезней, где тысячи студентов получают теоретические и практические навыки специалистов. этого профиля. Один из выдающихся учёных наших дней, профессор Солдатов И.Б. – автор учебника для студентов мед. ВУЗов, многочисленных монографий и статей возглавляет кафедру в Самарском мед. Институте. Наш город стал местом работы многих замечательных специалистов, таких как профессора М. Ф. Цитович, Симановский, М.Я.Шапиро.
    2. Организация ЛОР - помощи населению
    Организация ЛОР – помощи населению регламентирована во многих документах правительства страны. ЛОР - помощь оказывается по территориальному принципу амбулаторной сетью поликлиник, а также специализированных стационаров, оснащёнными современными средствами диагностики и лечения, а также квалифицированными специалистами всех уровней. Существуют должности главных отолярингологов и детских специалистов на уровне города, подготовка кадров ведётся через клиническую ординатуру и аспирантуру.
    3. Клиническая анатомия и физиология носа и придаточных пазух
    Нос является начальным отделом верхних дыхательных путей. Различают нос наружный и внутренний, т.е. носовую полость.

    Наружный нос образован костями, хрящами и мягкими тканями. Костный остов состоит из парных плоских носовых костей лобных отростков верхней челюсти. Хрящевой остов прикрепляется к костному скелету носа по окружности грушевидного отверстия и состоит из непарного хряща, примыкающего к перегородке, парных треугольных и больших и малых крыльных хрящей. Кожа покрывает наружный нос снаружи, она содержит сальные железы. Перегибаясь через края входа в нос, она выстилает стенки преддверия носа. В этой области расположено множество волосяных фолликулов, что черевато развитием сикоза и фурункулов. Наружный нос имеет обильное кровоснабжение. К нему идут артерии наружной челюстной и глазничной артерий из системы наружной и внутренней сонных артерий соответственно. Венозный отток осуществляется через переднюю лицевую вену во внутреннюю ярёмную вену и венозное сплетение крылонёбной ямки. Лимфоотток из наружного носа осуществляется в подчелюстные лимфоузлы. Мышцы иннервируются веточками 7 пары ЧМН, кожа – 1 и 2 ветвями 5 ЧМН.

    Носовая полость располагается между полостью рта снизу и передней черепной ямкой сверху, а с боковых сторон – между парными верхнечелюстными костями. Носовая перегородка делит полость носа на 2 половины, открывающиеся кпереди ноздрями, сзади в носоглотку – хоанами. Носовая полость имеет 4 стенки: верхнюю, нижнюю, медиальную, латеральную.

    Нижняя стенка образована двумя горизонтальными пластинками нёбной кости, соединяющимися посередине посредством шва. Дефекты формирования шва приводят к врождённым порокам развития (заячья губа и волчья пасть).

    Верхняя стенка спереди образована носовыми костями, продырявленной пластинкой и клетками решётчатой кости, задние отделы соседствуют со стенкой клиновидной пазухи.

    Медиальная стенка является носовой перегородкой. Передний отдел её хрящевой, а задний - костный. Костный отдел состоит из перпендикулярной пластины решётчатой кости и сошника. Между ними остаётся полоска хряща - зона роста. Полное формирование носовой перегородки заканчивается к 10-11годам, дальнейший её рост происходит лишь за счёт этих зон. Здесь возможно образование искривлений носовой перегородки из-за несоответствия скоростей роста хрящей и костей носа. В передней трети перегородки расположена густая сеть поверхностнолежащих сосудов - Киссельбаховское сплетение. Эта коварная зона является наиболее частым источником носовых кровотечений.

    Латеральная стенка наиболее сложна по строению. Она образована носовыми костями, лобным отростком и медиальной стенкой верхней челюсти, слёзной костью, решётчатой костью, пластинкой нёбной кости, сзади-клиновидной костью. На этой стенке расположены три носовые раковины: верхняя, средняя и нижняя. Мягкие ткани раковин представлены кавернозной тканью. Эта губчатая и обильно кровоснабжённая ткань способна к быстрому изменению своего объёма. Носовые раковины между собой образуют три носовых хода: верхний, средний и нижний. Под сводом нижней раковины находится отверстие носослезного канала. В средний носовой ход открывается соустье верхне-челюстной и лобной пазух. Верхний носовой ход самый короткий. Сюда открываются соустья клиновидной и решётчатой пазух. Слизистая оболочка сплошным слоем покрывает все стенки полости носа, распространяясь на придаточные пазухи носа, глотку и среднее ухо. Здесь нет подслизистого слоя.

    Физиологически носовая полость делится на 2 области: дыхательную и обонятельную. В дыхательной области много слизи, она представлена мягкими тканями (слизистая, кавернозная) и служит местом циркуляции воздуха. Обонятельная область содержит рецепторы обонятельного нерва, передающие информацию о пахучих веществах в головной мозг. Адекватным раздражителем обонятельных рецепторов служат молекулы пахучих веществ. Кровоснабжение полости носа и придаточных пазух осуществляется артериями из систем наружной и внутренней сонных артерий.

    Различают 4 пары пазух: верхнечелюстная (Гайморова), лобная, клиновидная, решётчатая. Все придаточные пазухи выстланы слизистой оболочкой и в норме содержат воздух.

    Гайморова пазуха самая крупная. Ее объём составляет10 – 18 см3.. Верхняя стенка пазухи является дном глазницы. Щели в этой стенке обуславливают прорыв гноя в глазницу при гнойном гайморите. Передняя стенка лицевая, на ней расположена собачья ямка (клыковая). Через этот участок осуществляется доступ в пазуху при гайморотомии. Носовая (медиальная) стенка соответствует нижнему и среднему носовым ходам. Дном пазухи служит альвеолярный отросток верхней челюсти. У взрослых корни 5,6,7 зубов верхней челюсти наиболее близко подходят ко дну пазухи, что обусловливает переход воспаления с корня причинного зуба на гайморову пазуху. Задняя стенка пазухи граничит с крыло-нёбной ямкой. Высокое расположение устья пазухи относительно дна служит причиной плохого дренирования пазухи, что приводит к наиболее частым воспалениям. Пазуха питается ветвями верхней челюстной артерии.

    Лобная пазуха находится в чешуе лобной кости. Передняя стенка – лицевая, задняя – мозговая (граничит с черепной ямкой), нижняя – глазничная, медиальная - мезпазушная. Питается задней носовой и глазничной артериями. Воспаления этой пазухи протекают наиболее тяжело и имеют серьёзные осложнения.

    Клиновидная (основная) пазуха находятся в теле клиновидной кости, они имеют 4 стенки: верхняя, нижняя, наружная, внутренняя. Верхняя стенка граничит с передней черепной ямкой, турецким седлом, гипофизом и перекрёстом зрительных нервов. К наружной стенке прилежит пещеристый синус, внутренняя сонная артерия, глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы и первая ветвь тройничного нерва. Задняя стенка граничит с задней черепной ямкой. Кровоснабжение – ветви задней носовой и крылонёбной артерий, артерией видиева канала и ветвями артерий мозговой оболочки.

    Решётчатая пазуха представляют собой мелкие, неправильной формы, содержащие воздух ячейки, выстланные слизистой оболочкой. Передние и средние клетки сообщаются со средним носовым ходом, задние- с верхним. Сверху решётчатые клетки отделены от передней черепной ямки решётчатой пластинкой. От орбиты они отделены тонкой глазничной (бумажной) пластинкой, кзади клетки решётчатого лабиринта доходят до передней стенки клиновидной пазухи. Задние клетки контактируют с глазодвигательным, блоковым, тройничным, отводящим черепно-мозговыми нервами. Пазухи питаются решётчатыми артериями. Отток крови из придаточных пазух носа осуществляется по сосудам, анастомозирующим друг с другом, с венами носа, лица, орбиты, полости черепа, а также с черепными синусами. Лимфатические сосуды придаточных пазух носа отводят лимфу в заглоточные и глубокие шейные узлы. Иннервация придаточных пазух носа осуществляется ветвями тройничного нерва.

    Основные функции носа и околоносовых придаточных пазух:

    1. Дыхательная

    Через нос проходит весь поток вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, воздушная струя образует завихрения, попадает в придаточные пазухи носа.

    1. Защитная

    Во время прохождения через нос вдыхаемый воздух очищается, согревается, увлажняется, стерилизуется. Крупные пылевые частицы задерживаются фильтром из волосков преддверия носа. Мелкая пыль оседает на стенках носовой полости и обволакивается вязкой слизью. За счёт контакта с сосудами носовой полости вдыхаемый воздух согревается. Секрет слизистых желёз слизистой оболочки носовой полости увлажняет воздух. Обеззараживание воздуха происходит под действием бактерицидных веществ, выделяемой слизистой (муцин, лизоцим).

    1. Обонятельная

    Обонятельный анализатор относится к органам химического чувства, адекватным раздражителем которого являются молекулы пахучих веществ.

    1. Резонаторная

    Нос и придаточные пазухи служат резонатором для голоса, участвуя в формировании его тембра.
    4. Методы исследования носа и придаточных пазух


    1. Наружный осмотр и пальпация

    2. Для осмотра больного необходим источник света – лампа, расположенный на уровне головы больного справа от него и лобный рефлектор.

    3. Передняя риноскопия (осмотр полости носа с помощью носового зеркала)

    4. Задняя риноскопия (осмотр носоглотки и задних отделов носовой полости с помощью подогретого носоглоточного зеркала, укреплённого в ручке – держателе и шпателя).

    5. Пальцевое исследование носоглотки

    6. Исследование дыхательной функции проводят отдельно для каждой половины носа с помощью кусочка ваты, подносимого к одной из ноздрей больного, в то время как вторая половина носа перекрыта путём прижатия крыла носа к перегородке. По движению волокон ваты судят о сохранении носового дыхания.

    7. Исследование обонятельной функции осуществляют с помощью набора пахучих веществ (ольфактометрического набора). Запахи веществ, входящих в набор, знакомы каждому больному. По его ответам больного судят о состоянии обоняния.

    8. Диафаноскопия (просвечивание придаточных пазух носа в затемнённой комнате при помощи электрической лампочки Геринга, введённой в рот больного, которого просят сомкнуть губы. Свечение поражённой пазухи будет ослаблено. Для просвечивания лобной пазухи на лампочку надевают колпачок и прикладывают к внутреннему углу глазницы.

    9. Метод термографии. Он основан на способности человеческого организма излучать инфракрасные волны. Термовизоры фиксируют разницу температур здоровых тканей и очага поражения. Снимок, сделанный с их экрана называется термограммой.

    10. Рентгенологический метод позволяет определить трещины и переломы костей носа, инородные тела, новообразования, воспалительные и деструктивные процессы в пазухах.

    11. Компьютерная томография. В основе метода – денсиметрическое исследование плотности тканей. Электрические сигналы поступают в компьютер, который преобразует их в символы и цифры. Изображение переносится на фотобумагу или рентгеновскую плёнку.

    12. Ядерно – магнитный резонанс.



    Вопросы для контроля:


    1. Как называется осмотр передних отделов носа?

    2. Какое зеркало требуется для осмотра носоглотки?

    3. Чем опасен гнойный процесс наружного носа?

    4. С какой целью производят переднюю риноскопию?

    5. Какая придаточная пазуха наиболее часто воспаляется?

    6. Какие анатомические образования наиболее близки ко дну гайморовой пазухи?

    7. Почему при поражении основной пазухи возможны нарушения зрения?


    Лекция № 2

    «Заболевания носа и придаточныхпазух»
    План лекции:


    1. Заболевания наружного носа

    2. Носовые кровотечения

    3. Острый и хронический риниты, озена

    4. Вазомоторный ринит

    5. Острый и хронический синуситы

    6. Опухоли носа и придаточных пазух


    1. Заболевания наружного носа

    Кожные заболевания преддверия носа являются следствием длительных слизистых выделений из носа, микротравм входа в нос, обменных нарушений в организме.

    Экзема проявляется в виде красноты, припухлости и образования пузырьков на коже. Местами встречаются мокнущие или покрытые корочками участки кожи, воспалительная инфильтрация крыльев носа и верхней губы. Возможными осложнениями являются рожистое воспаление и фурункулёз. Лечениепатогенетическое: санация очагов гнойной инфекции полости рта, околоносовых пазух, терапия хронического тонзиллита, противоаллергические средства, местная противовоспалительная терапия (кортикостероиды)

    Фурункул – это острое воспаление волосяной сумки или сальной железы. Преморбидным фоном может являться снижение иммунитета, сахарный диабет, гиповитаминоз, микротравмы слизистой преддверия носа. На повреждённой слизистой появляется плотный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, резко болезненна. Спустя 3-5 дней на верхушке конусовидного инфильтрата появляется головка - жёлто-белый гнойник. В следующие 3-4 дня гнойник созревает и вскрывается с отторжением расплавленных гнойных масс. Общее состояние больного обычно в лёгких случаях неизменно. Неблагоприятное течение процесса сопровождается повышением температуры тела, ускорением СОЭ, лейкоцитозом, регионарным лимфаденитом. Диагностика основана на местной картине и течении заболевания. Осложнения фурункула носа опасны, так как через угловую и глазничную вену инфекция может распространиться с преддверия носа и перейти в полость черепа (например, в пещеристую пазуху) с развитием синус-тромбоза или гнойного менингита. Особенно опасен фурункул верхней губы и преддверия носа. Выдавливание гнойного стержня противопоказано из-за опасности распространения инфекции. Для местного лечения после туалета очага воспаления 3% раствором перекиси водорода применяют мази с антибиотиками, кортикостероидные мази. Способ введения и дозы антибактериальных средств находятся в прямой зависимости от выраженности воспалительного процесса. При возникновении осложнений их вводят парентерально, а пациента госпитализируют в специализированную клинику или ЛОР-отделение. Назначают витамины и антигистаминные препараты. При обширном инфильтрате и угрозе абсцедирования показано хирургическое лечение (вскрытие фурункула).

    Ожог носа чаще является частью общего ожога мягких тканей лица, возникающего вследствие действия термических агентов (солнечные лучи, крепкие растворы кислот и щелочей, горячая вода и т. д.). Ожог 1 степени характеризуется покраснением кожи, её болезненностью при пальпации, ухудшением общего самочувствия (солнечный ожёг). Спустя 3-4 дня эти симптомы исчезают, на коже появляется тёмная пигментация, которая спустя 2-3 дня сменяется шелушением. Ожог 2-3 степени сопровождается появлением на коже пузырей, расстройством вводно-электролитного баланса, сдвигом кислотно-щелочного равновесия. Местно используют мази с антибиотиками, гормонсодержащие мази, в тяжёлых случаях – плёнкообразующие аэрозоли.

    При отморожении носа клиника заболевания определяется длительностью контакта пострадавшего с холодом. На начальных этапах развития отморожения кожа кончика наоса белеет из-за развивающейся острой ишемии участка. Субъективно – чувство покалывания и дискомфорт. Позже кончик носа становится красно-синюшнным. В тёплом помещении субъективно зуд, чувство покалывания. В тяжёлых случаях на коже образуются пузыри, некроз и трофические язвы. Для оказания первой помощи пациенту необходимо осторожно растереть кожу носа для нормализации кровообращения, поместить пациента в тёплое помещение, напоить тёплым чаем. В лёгких случаях отморожения показаны тепловые процедуры, компрессы. Тяжёлые случаи лечатся стационарно.

    Характер травм носа в большинстве случаев зависит от величины действующей силы и её направления. Наиболее часто это приводит к переломам костей носа. При ударе спереди происходит разъединение носовых костей, при боковом – отделение носовой кости от лобного отростка. Частым осложнением тупой травмы носа является гематома и абсцесс носовой перегородки. Симптомы: резчайшая боль, носовое кровотечение, затруднение носового дыхания, крепитация. Мягкие ткани отёчные, болезненны при пальпации. В первые часы развивается отёк, который мешает репозиции. Диагностика переломов костей носа рентгенологическая (профильные проекции). Репозицию костей носа делают сразу или спустя 2-5 дней, когда спадёт отёк в зоне перелома и обнаружится деформация костей носа, но не позднее 14 дня с момента травмы. Запавшие костные фрагменты устанавливают в правильное положение подъёмом с помощью элеватора Волкова, боковое смещение фрагментов устраняют мануально снаружи большими пальцами рук. Анестезия аппликационная 2 % раствором дикаина. После остановки кровотечения в лёгких случаях больного отпускают домой. Потеря сознания, длительное кровотечение, сменяющееся истечением светлой жидкости (ликвор) – свидетельствует о переломе основания черепа. Таких больных госпитализируют в стационар, и их осматривает нейрохирург.

    При травме хряща без разрыва слизистой происходит скопление крови между хрящом и надхрящницей. На 3 – 6 сутки появляется быстро прогрессирующее затруднение носового дыхания и припухлость с обеих сторон передней части носовой перегородки тёмно – багрового цвета, мягкой консистенции. Таким образом, формируется гематома носовой перегородки. Она может быть одно – или двусторонней. На 10 – 15 день после травмы возможно нагноение гематомы с образованием абсцесса носовой перегородки, который может приводить к развитию внутричерепных осложнений (менингит, синус-тромбоз, абсцесс мозга.). Свежие небольшие гематомы пунктируют с эвакуацией их содержимого. Большие гематомы и абсцессы требуют вскрытия, ежедневного туалета очага растворами антисептиков, дренирования и последующей двусторонней тампонады. Параллельно назначается массивная антибактериальная и противовоспалительная терапия. При гибели хряща и его гнойном расплавлении возможна деформация наружного носа или образование стойкой сухой перфорации в носовой перегородке.

    Искривление носовой перегородки является довольно распространённой патологией. Деформация имеет вид шипов и гребней вследствие действия физиологических и травматических факторов. Посттравматическое искривление перегородки является следствием неправильного срастания её фрагментов после перелома костей носа. Ведущим симптомом является одностороннее затруднение носового дыхания, возможна головная боль и выделения из носа, сухость в глотке. При данной патологии возрастает вероятность развития гайморитов и отитов из- за нарушения вентиляции гайморовой пазухи и среднего уха. Диагноз ставят на основании риноскопической картины и данных рентгенографии. Лечение хирургическое в плановом порядке (подслизистая резекция носовой перегородки).
      1   2   3   4   5   6   7
    написать администратору сайта