Главная страница
Навигация по странице:

  • 1. Паллиативная помощь: понятие, история появления

  • 2.Потребность в паллиативной помощи

  • 3.Хоспис как модель оказания паллиативной помощи детям

  • 4.Особенности паллиативной помощи в педиатрии

  • 5.Проблемы современной паллиативной помощи и пути их преодоления

  • Список литературы

  • Курсовая работа УЭФ 5 курс Короткая К.П.. Курсовая работа Состояние и основные тенденции организации паллиативной помощи детям


    Скачать 87.1 Kb.
    НазваниеКурсовая работа Состояние и основные тенденции организации паллиативной помощи детям
    Дата14.04.2019
    Размер87.1 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаКурсовая работа УЭФ 5 курс Короткая К.П..docx.docx
    ТипКурсовая
    #73756

    ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

    ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

    «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ХИМИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

    МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

    Кафедра управления и экономики фармации

    Курсовая работа

    «Состояние и основные тенденции организации паллиативной помощи детям»

    Выполнил студент: 345 группа, Короткая К.П.

    Руководитель: ассистент кафедры УЭФ, Медведева Д.М.
    Санкт-Петербург

    2019

    Содержание:

    Введение…………………………………………………………………………...3

    1.Паллиативная помощь: понятие, история появления………………………5

    2.Потребность в паллиативной помощи……………………………………….8

    3.Хоспис как модель оказания паллиативной помощи детям………………...12

    4.Особенности паллиативной помощи в педиатрии………………………….17

    5.Проблемы современной паллиативной помощи и пути их преодоления….21

    Заключение……………………………………………………………………….27

    Введение

    На сегодняшний день в мире наблюдается значительное повышение количества инкурабельных пациентов, которым необходимо оказание паллиативной и медико-социальной помощи. Несмотря на то, что медицина развивается весьма стремительно, вопрос о пациентах с очень тяжелыми патологиями стоит по-прежнему остро. Хотя и в последние десятилетия улучшается уровень оказание медицинской помощи, оказание паллиативной помощи еще не продвинулось так далеко. Вопросы ее разработки, планирования и осуществления продолжают быть открытыми. В связи с этим считаю нужным начать рассмотрение этой проблемы с истории появления и развития паллиативной помощи в ракурсе общих тенденций нынешнего состояния науки и здравоохранения. [7,9]

    «Так, в 2012 г. в нашей стране около 100 человек на 10 тысяч детей нуждались в общей паллиативной помощи (оказывается педиатрами и врачами общей практики), из них 44 — в специализированной (оказывается специалистами по детской паллиативной помощи). В абсолютных цифрах в 2012 г. в России нуждались в паллиативной помощи 287 925 детей в возрасте до 18 лет». [8]

    На основания данных цифр можно сделать вывод об актуальности и важности данной проблемы. В связи с этим считаю необходимым начать рассмотрение темы.

    Цели работы:

    - изучить сущность и историческое развитие паллиативной помощи;

    - ознакомиться с соответствующей нормативной базой;

    - определить состояние паллиативной помощи на сегодняшний день в РФ;

    - изучить проблемы, связанные с оказанием паллиативной помощи;

    - найти возможные пути их преодоления;

    1. Паллиативная помощь: понятие, история появления

    Паллиативная помощь как уход за тяжелобольными и умирающими людьми существовала издревле, но начала относится данная помощь к медицинской науке только со второй половины XX века. [9]

    «Термин «паллиативная помощь» берет свое начало от латинского слова «pallium», которое переводится как «плащ». Значение данных слов делает возможным сформировать изначальное понимание смысла паллиативной помощи. Паллиативная помощь в своем первоначальном и дословном смысле означает, что эта помощь направлена на то, чтобы защищать человека, «укрыть его плащом» от тяжести заболевания». [9]

    Но, как говорит многовековая история медицинской науки, отношение социума и работников медицины к неизлечимому человеку в разные периоды времени менялось весьма значительно. [9]

    Большинство врачей в античные времена были согласны с тем, помогать следует только тем больным, которые имели шансы на избавление от заболевания и недуга. Поэтому никакая помощь со стороны врачей в те времена не осуществлялась, а лекари оправдывали это следующим: «врач не должен протягивать свои руки безнадежно больным, так как помощь обреченному могла оскорбить богов, которые уже вынесли этим людям смертельный приговор. [9, 11]

    Важно также упомянуть, что рассмотрение морально-нравственных вопросов отношения врачей к умирающим приобрело на рубеже XVIII-XIX веков вполне современное и очень серьезное звучание. И произошло это по своим определенным причинам. Все дело в том, что в XVIII веке усилилось и расширилось понимание и значение предмета медицинской науки. К медицине начали относить такие важные социальные вопросы, как организации борьбы с эпидемиями, санитарный надзор и контроль продуктами питания, общественная и профессиональная гигиена. Отдельное внимание врачи начали обращать на охрану здоровья отдельных категорий граждан, которым и по сей день уделяется много времени и сил. К таким людям относили слепых, глухонемых, душевнобольных инвалидов, детей, женщин. Другими словами, в медицинской науке обозначились новые аспекты и проблемы, которые требовали определенных решений от компетентных работников, а так же влияния и поддержки со стороны государства и политики. [18]

    Современная философия помощи тяжелобольным зарождалась и развивалась долгие века, претерпевала радикальные изменения и была четко определена только во второй половине XX века. [9]

    В обществе произошел переворот сознания людей, отношения к жизни, ее благам, проблемам, в том числе изменилось и отношение к самой смерти. Теперь неизлечимый или умирающий больной - это не просто биологическое тело, которое ждет своей неминуемой смерти, а это личность, способная слышать, чувствовать и понимать до самого конца. Человек, доживая свои последние дни, наоборот нуждается еще в большей помощи, ему должны помогать все, кто может, в том числе и медицинские работники. Все большее внимание уделяется внутреннему миру больного, его моральным переживаниям, связанными как непосредственно с самим заболеванием и его проявлениями, так и с фактом приближения неминуемой смерти. В обществе царит более гуманное отношение к чужим проблемам и беде по сравнению с античными временами или средневековьем. [9]

    «Эксперты Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) сформулировали следующее определение. «Паллиативная помощь - это подход, который, благодаря предупреждению и облегчению страданий, ранней диагностике, безупречной оценке и лечению боли и других физических, психологических и духовных проблем, улучшает качество жизни пациентов, столкнувшихся с угрожающим жизни заболеванием». [11]

    В соответствии с Резолюцией №1649 Совета Европы от 2009 года паллиативная помощь является «инновационным методом оказания услуг в сфере здравоохранения и социальной защиты». [10]

    В 2004 году Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) для стран Содружества Независимых Государств (СНГ) было предложено семь ключевых задач организации паллиативной помощи:

    - помощь семье пациента;

    - помощь и поддержка лицам, осуществляющим уход;

    - духовная поддержка;

    - социальная и экономическая помощь;

    - психологическая помощь и поддержка,

    - медицинская паллиативная помощь.

    Эти задачи реализуются на основании следующих принципов: утверждение жизни и принятие смерти. [16]

    При этом должны использоваться:

    - адекватное обезболивание и купирование тягостных симптомов;

    -психологическая помощь больным и их семьям;

    - решение социальных и юридических вопрос, этических проблем, которые возникают в связи с тяжелой болезнью. [14]

    2.Потребность в паллиативной помощи

    «Паллиативная педиатрия берет свое начало с 70-х годов XX века и развивается сегодня как уникальная часть паллиативной медицины и медицинской науки в целом. Оказание паллиативной помощи детям является отдельным и важным направлением медико-социальной помощи.  В настоящее время данному вопросу уделяется особое внимание, поэтому потребность в паллиативной помощи стоит очень остро». [10]

    Международная сеть паллиативной помощи детям регистрирует более 8 млн детей (6% от всех новорожденных в мире), рождающихся с тяжелыми врожденными пороками и генетическими нарушениями, многим из которых потребуется паллиативная помощь. По оценкам ВОЗ, дети составляют 6% из 20 млн. людей, нуждающихся в паллиативной помощи ежегодно.

    Согласно Приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 года N 560н (с изменениями на 4 июля 2017 года) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская онкология"» медицинская помощь детям оказывается в виде:

    - первичной медико-санитарной помощи;

    - скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

    - специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

    - паллиативной медицинской помощи. [3]

    Заболевания, определяющие потребность в паллиативной помощи, включают редкие или орфанные состояния, периодически генетически обусловленные, сопровождающиеся физическими и интеллектуальными нарушениями. [10]

    Дети, нуждающихся в паллиативной помощи, обычно делятся на две группы: со злокачественными заболеваниями, которые составляют примерно15—20% от всех заболеваний и с незлокачественными (неонкологическими) заболеваниями (Рис.1). [10]

    Рисунок 1. Соотношение онкологических и неонкологических заболеваний в паллиативной педиатрии.

    Большая часть злокачественных заболеваний на сегодня излечима, но определенная доля этих больных нуждается в паллиативных мероприятиях в терминальной фазе заболевания.

    Приведенные ниже неонкологические патологии могут вызвать потребность в оказании паллиативной помощи (Рис.2).

    Рисунок 2. Соотношение незлокачественных заболеваний у детей, нуждающихся в паллиативной помощи.

    Существует и другая классификация патологий, определяющих необходимость оказания паллиативной педиатрической помощи:

    1) патология угрожает жизни, излечение возможно, но есть вероятность, что медицинские вмешательства будут неэффективны (онкология, недостаточность работы органов);

    2) заболевания, ведущие к преждевременной смерти, но есть интенсивное лечение, которое может поддержать жизнь и делает возможным участие ребенка в нормальной полноценной жизни (муковисцидоз);

    3) прогрессирующие патологии, относительно которых нет радикальной терапии (мукополисахаридозы);

    4) необратимые патологии, которые вызывают тяжелую инвалидность и подверженность заболеваниям, приводящим к преждевременной смерти. Это, например, тяжелые формы постинфекционных, посттравматических, органических поражений центральной нервной системы». [10, 11]

    На сегодняшний день существует два методических подхода при выборе показаний для осуществления паллиативной помощи детям. Нозологический принцип и прогностически-функциональный принцип, Имеются разные плюсы и минусы данных методов, а также наиболее рациональные области применения принципов. [10]

    Нозологический или списочный принцип конкретен и быстр для выбора у практикующих врачей. Но он не может учесть все разнообразие форм и стадий болезни, а также не учитывает ее социальные аспекты. [10]

    Прогностически-функциональный принцип отбора используется гораздо чаще в сравнении с предыдущим и используется в международной практике намного чаще. Данный метод дает возможность спроектировать медико-социальную работу с пациентами, у которых имеются различные патологии, но похожие прогнозы и психоэмоциональные проблемы близких больного. [10]

    3.Хоспис как модель оказания паллиативной помощи детям

    В Российской Федерации существует многоуровневая структура оказания помощи, которая включает такие уровни ее оказания, как первичный или межрайонный, региональный и федеральный уровни. В рамках этой структуры Министерство здравоохранения взаимодействует с Министерствами труда, социальной защиты, образования, а также с негосударственными структурами для создания сети областных центров паллиативной помощи детям, детских хосписов, отделений, кабинетов и выездных служб. Паллиативная помощь предполагает следующие уровни ее оказания:

    - надомный уровень, который предполагает оказание помощи на дому; возможно участие мобильных бригад отделения выездной службы;

    - амбулаторный уровень дневного стационара, включающий условия, предусматривающие медицинское наблюдение и лечение в дневное время; уровень не требует круглосуточного медицинского наблюдения и лечения на базе детских поликлиник, реабилитационных центров, многопрофильных детских больниц;

    - стационарный уровень, осуществляемый в условиях кабинетов паллиативной помощи в режиме круглосуточного наблюдения. [3,8]

    Стоит отдельно рассмотреть способ осуществления подобной помощи в амбулаторном режиме. Обычно медицинским учреждением создаются выездные службы, которые являются его непосредственным подразделением. Структура и численность данной службы устанавливается руководителем. [4]

    Для осуществления работы выездной службы медицинской организации необходимо иметь:

    - помещение для работы диспетчера;

    - помещение для организации рабочего места врача и медицинской сестры;

    - помещение для хранения медицинской документации. [4]

    «Учреждения, оказывающие паллиативную помощь детям, должны постоянно взаимодействовать с профильными медицинскими службами, общественными организациями и органами социальной защиты. Оказание медико-психологической поддержки семьи, обучение родителей принципам ухода и выполнения лечебных мероприятий делают возможным организовать стационар на дому с контролем проводимого лечения специалистами выездной службы». [16]

    Для оказания паллиативной помощи используются специализированные лечебные учреждения — хосписы.

    Хоспис это самостоятельная медицинская организация или ее структурное подразделение, которое создается в целях оказания паллиативной медицинской помощи детям в стационарных и амбулаторных условиях, в том числе на дому. [4]

    Причем в подобных организациях обязательно должны создаваться условия, которые могли бы обеспечивать возможность посещения ребенка и пребывания родителей или иных законных представителей с ним, учитывая состояния ребенка. При этом должны соблюдаться правила противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих или находящихся в медицинской организации. [4]

    В хосписе рекомендуется предусматривать:

    Слово «хоспис» имеет английское происхождения, и в буквальном переводе имеет значение «странноприимный дом». Своеобразные хосписы были созданы еще в Средние века в основном при монастырях. Конечно, называть это хосписом в прямом смысле сложно, так как ни о какой специализированной помощи в те времена, да еще и в монастырях говорить не приходится. Но была в этих местах одна из главных миссий оказания паллиативной помощи, а именно помощи пережить для человека это сложное и болезненное время. Туда люди приходили дожить свои последние дни, там могли найти какую-то помощь и поддержку.

    Первый хоспис современного вида был открыт в 1967 году в лондонском приюте Св. Христофора. Со второй половины XX века в таких приютах активно собиралась информация по медицине, и появлялись практические навыки и умения по осуществлению уже квалифицированной и специализированной помощи больным. Помощь касалась лечения хронической боли. Особое внимание уделялось психологической реакции семьи на стресс и утрату». [18]

    На рубеже 20-го и 21-го веков в Великобритании было уже более сотни подобных учреждений. В среднем на 1 млн. жителей насчитывалось около 50 коек в хосписе. В США первый хоспис был открыт в 1974 г. в городе Ныо-Хевен, штат Коннектикут. К концу XX в. Система хосписов в США состояла из 2100учреждений. В 1981 г. Национальная организация хосписов США официально приняла принципы работы междисциплинарной команды специалистов хосписа, а также список основных документов, определяющих статус хосписа». [6,18]

    Что касается России, то здесь первый хоспис был открыт значительно позже в сравнении с Европой. Детский Хоспис в Санкт-Петербурге сначала был основан в виде Благотворительного фонда. Основоположником его стал протоиерей Александр Ткаченко. Сотрудники Благотворительного фонда «Детский хоспис» оказывали помощь и поддержку тяжелобольным детям и их родителям уже на дому. В 2006 г. благодаря Правительству города Санкт-Петербурга было зарегистрировано Медицинское учреждение «Детский хоспис». В нем также работали выездные бригады. Это стало большим шагом на этом нелегком пути. [19]

    «Детский Хоспис» вначале был рассчитан на 18 коек суточного пребывания, 20 коек дневного пребывания. Была организована работа выездных бригад из расчета 4500 выездов в год. Учреждением были получены лицензии на все необходимые виды деятельности, в том числе с использованием наркотических и сильнодействующих препаратов. [19]

    «Структурирование этой работы позволило увеличить наблюдаемых пользованных больных с 392 в 2011 г. до 547 в 2015 г. С развитием взаимодействия и ростом профессионализма медицинских работников уменьшилась роль стационарного коечного фонда: на 19,4% к 2015 г. снизилось количество круглосуточных коек и на 8,3% коек дневного пребывания. За этот же период практически в 2 раза выросла потребность в открытии стационаров на дому. При этом по койкам круглосуточного пребывания средний койко-день снизился с 26,6 до 24,6 дня, а по койкам дневного пребывания — с 26,3 до 16,6 дня соответственно. Это обусловлено тем, что учреждение находится на бюджетном финансировании и выполняет городской заказ, в котором оговорено выполнение всех расчетных показателей. Если в 2012 г. было только 2 больных детей, требующих такой помощи, то на начало 2016 г. в домашних условиях на ИВЛ находились 12 детей». [16,19]

    Средние нормативы сегодня, установленные государством, говорят о том, что для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях (включая хосписы и больницы сестринского ухода) за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2019 - 2021 годы – необходимо 0,092 койко- место на 1 жителя. [2]

    Достоинства хосписа как особой формы оказания паллиативной помощи детям показывают итоги наблюдений, проведенных британскими специалистами в области паллиативной педиатрии. Этими достоинствами являются:

    1. Хосписы могут предоставлять высокое качества жизни не только больному, но и его семье, оказывая более специализированное оказание помощи.

    2. В хосписе всегда можно выбрать метод и модель паллиативной помощи, учитывая потребности больного и его семьи.

    3. Уменьшаются затраты на больного, по причине того, что члены его семьи продолжают работать.

    4. Значительно более широкие возможности поведению социальных программ, помогающих пережить тяжелую утрату родственникам и близким больного.

    5. Возможность вступить в единое хосписное движение, что помогает почерпнуть ценный опыт и финансовую помощь. [19]

    4.Особенности паллиативной помощи в педиатрии

    Паллиативная помощь детям имеет ряд своих особенностей в отличие от паллиативной помощи взрослым. Этому есть весомые причины. Прежде всего, это связано с возрастом пациентов, особенностями заболеваний и потребностями ребенка не только в медицинской, но и социально-педагогической поддержке.  [15]

    Дети воспринимают мир совсем по-другому, нежели взрослые. И конечно они по-другому воспринимают свою болезнь. Часто дети, нуждающиеся в паллиативной помощи, имеют способности к интеллектуальной и физической деятельности. Это необходимо учитывать, набирая персонал для работы с такими детьми. Таким образом, паллиативная помощь детям должна включать работу следующих специалистов:

    - педагогов;

    - психологов;

    - социальных работников.

    Родные и близкие болеющего ребенка, ухаживающие за ним, также нуждаются в поддержке и помощи. Семья ребенка иметь право и возможность быть с ним рядом на всех этапах болезни. Паллиативная помощь детям - это философия комплексной поддержки неизлечимо больного ребенка и его семьи. [15]

    В хосписах, где в основном идет оказание паллиативной помощи, кроме помещений, необходимых для оказания непосредственно медицинской помощи, должны иметься:

    - учебный класс;

    - игровая комната;

    - комната отдыха для родителей. [4]

    Сейчас успехи в области медицины и науки в целом дали возможность контролировать течение многих заболеваний, которые раньше вызывали много трудностей и неприятностей. Девяносто восемь процентов детей, нуждающихся в паллиативной помощи, живут в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД), и почти половина из них живут в Африке. В отличие от развитых стран, где есть достаточное количество данных о населении, текущие данные о населении в странах с низким и средним доходом крайне неадекватны». [11,20]

    Паллиативная помощь детям начинается после установления диагноза. Раньше долгое время считалось, что паллиативная помощь начинается лишь тогда, когда уже закончились все медикаментозные мероприятия по излечению и борьбе с патологией. Всемирная Организация Здравоохранения и Американская академия педиатрии на сегодня рекомендуют интегративную модель паллиативной помощи, включающая в себя доводы о том, что паллиативная помощь должна оказываться не только совместно с традиционной терапией, но и должна в принципе начинаться как можно раньше. Благодаря чему может быть достигнуто более эффективное продление жизни. [11]

    Возрастные особенности детской физиологии и кинетики ксенобиотиков также обуславливают особенности терапии, правда в большей степени это относится к медикаментозной терапии, нежели к психо-эмоциональным аспектам лечения. Естественно по этим причинам научная база по лекарственной терапии детей, отстает от базы, касающейся взрослых. Причин тому много, в том числе этических. Также существуют определенные сложности в проведении клинических испытаний. При выборе лекарственных препаратов необходимо учитывать все особенности детского организма. К сожалению, исследований и данных об учете всех этих факторов в их взаимодействии при назначении медикаментозной терапии недостаточно. [11,20]

    Возрастные особенности ребенка, которые касаются их эмоционального и интеллектуального поведения, определяют необходимость дополнительных знаний у персонала при работе с детьми. Возможно, в ряде случаев необходимо дополнительные, помимо медицинского образования, навыки в общении и поведении. Дети по-разному понимают смерть, и поэтому проводится большое количество исследований, которые ставят своей целью формулировку рекомендаций для разговора с детьми о смерти. [11]

    Особенно остро в паллиативной педиатрии стоит вопрос этики. Необходимо уделять внимание развивающейся самостоятельной личности ребенка, его участию и роли родителей и профессионалов в принятии решений о прекращении лечения, терминальной седатации, отказе от реанимации. Этические соображения особенно важны, так как во многих случаях дети не имеют способности принимать решения, и необходимо согласие между ребенком, семьей и медицинскими работниками. В частности, отказ от лечения, поддерживающий жизнь, является распространенной дилеммой в паллиативной помощи детям. [11,20]

    Боль утраты может быть сильнее для родителей, чем для самого больного ребенка. При разработке критериев поступления больных под опеку службы педиатрической паллиативной помощи рассматриваются не только возраст, тяжесть и излечимость заболевания, но и критерий прогноза преждевременной смерти от заболевания, начавшегося в детстве. Следует учитывать во внимание, что часть пациентов, получающих паллиативную помощь в детстве, доживут до взрослого состояния, но все равно умрут преждевременно. В педиатрической паллиативной помощи преждевременная смерть ребенка - это та, которая ожидается до смерти его родителей. Боль и переживания родителей, вынужденных пережить смерть ребенка, - это особая ситуация, требующая соответствующего квалифицированного подхода. [11]

    Боль и переживания становятся проблемой не только для семьи ребенка, но и для персонала. С эти связано эмоциональное выгорание и трудности для медицинских работников, в особенности не привыкших к уходу за умирающим ребенком. В этом заключается очень сильная эмоциональная и психологическая нагрузка. Также существуют трудности для персонала, связанные с так называемым «эмоциональным перегоранием». Медицинские работники обычно направляют свою работу и деятельность на оказание помощи людям по выздоровлению. Обычно они привыкли получать удовлетворение от работы, благодаря выздоровлению своих пациентов. А в данной ситуации, больные доживают последние дни своей жизни и чувство того, что ты не можешь им помочь, может очень сильно выводить из рабочей обстановки и сказываться на общей работоспособности. [11]


    5.Проблемы современной паллиативной помощи и пути их преодоления

    Одной из основных проблем в современной паллиативной медицине является нехватка коечного фонда и обученного персонала.

    В 2009 году в США проводилось исследование по доступности паллиативной помощи. В ходе исследования было выявлено, что всего 23% медицинских учреждений из 120 онкологических больниц имеют кровати для паллиативных больных.[12]

    «Сейчас на Западе уделяют  большое внимание обучению медицинских сестер и врачей, работающих в паллиативных отделениях. Необходимость обучения определяется тем, что паллиативная помощь детям имеет свою специфику и формируется в самостоятельную медицинскую специальность. Определенная подготовка врачей, медицинских сестер и психологов, специалистов по социальной работе и педагогов для работы с этой особой группой больных просто необходима. В таких странах как, Великобритания, США и Австралии, существуют специальные сертификационные курсы по паллиативной медицине, а в программу обучения студентов-медиков входит раздел паллиативная помощь. Паллиативная помощь как профессиональная деятельность при большинстве заболеваний является специализированной педиатрической помощью. Так в Великобритании, например, чтобы стать специалистом паллиативной помощи в педиатрии, врач должен пройти двухгодичное дополнительное обучение». [12]

    В России с 1999 года в Первом Московском государственном медицинском университете (МГМУ) им. И.М. Сеченова начато обучение врачей для работы в системе паллиативной помощи взрослым. Данные курсы проходят на кафедре онкологии факультета послевузовского профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Сегодня такие курсы существуют в восьми субъектах Российской Федерации (Ульяновск, Тюмень, Санкт-Петербург, Уфа, Ярославль, Челябинск, Архангельск, Москва). [12]

    «Оказывать паллиативную медицинскую помощь детям могут только врачи-педиатры участковые, врачи общей практики, врачами-педиатрами, врачи-неврологи, детские онкологи, врачи анестезиологи-реаниматологи, врачи по паллиативной медицинской помощи, прошедшие обучение по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи детям». [4]

    Подготовку специалистов целесообразно проводить в соответствии со следующими уровнями:

    1) первичная педиатрическая паллиативная помощь: оказывается на базовом уровне специалистами и работниками участковых или территориальных служб детям, нуждающихся в паллиативной помощи, с относительно частыми и наименее тяжелыми заболеваниями (специалистам необходим базовый уровень подготовки по паллиативной помощи детям в университете или колледже и регулярное повышение квалификации).

    2) специализированная детская паллиативная помощь: осуществляется в рамках мобильных команд, кабинетов, отделений, центров паллиативной помощи и хосписов специалистами, прошедшими специализацию в области (требует базового уровня подготовки по паллиативной помощи детям в университете или колледже, специализации по паллиативной помощи детям и регулярного краткосрочного повышения квалификаций по паллиативной помощи).

    3) консультативно-специализированный уровень паллиативной помощи детям: оказывается консультантами, имеющими диплом о переподготовке в области паллиативной помощи (как правило, 2-летний заочный курс с выдачей диплома о переподготовке) и стаж работы по этой специальности не менее 5 лет. [8]

    Согласно Приказу Министерства Труда и Социальной защиты от 22 июня 2018 г. N 409н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач по паллиативной медицинской помощи» к особым условиям допуска к работе относятся: «Сертификат специалиста по специальности и удостоверение о прохождении дополнительного профессионального образования (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи детям либо удостоверение о прохождении дополнительного профессионального образования (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинского помощи и свидетельство об аккредитации специалиста…» [5]

    Огромной проблемой является финансирование паллиативной помощи. В Великобритании, например, финансирование варьирует от 100% по линии Национальной службы здравоохранения и почти до 100% финансирования благотворительными организациями, но обслуживание всегда бесплатно для пациента. Затраты на паллиативную медицину особенно в педиатрии огромны, потому что дети получают более агрессивное лечение в конце жизни по сравнению с больными взрослыми. [13]

    «По известному определению ВОЗ, здоровье определяется состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов. К социальным детерминантам здоровья относят: условия, в которых люди рождаются, растут, живут, работают и стареют, включая системы здравоохранения. Данные условия формируются под влиянием распределения денег, власти и ресурсов на глобальном, национальном и местном уровнях, на которые, в свою очередь, оказывает воздействие проводимая государством политика». [17]

    Для стабильного развития такой новой отрасли, как паллиативная помощь в педиатрии, и для доступности помощи городскому и сельскому детскому населению необходима государственная политика, обеспечивающая бюджетное финансирование. Однако для оптимального развития паллиативной помощи необходимо привлекать дополнительные материальные, финансовые и трудовые ресурсы. [8]

    Целесообразны государственная поддержка профессиональных организаций, которые успешно оказывают паллиативную помощь, через развитие механизмов социального заказа для оказания ими социальных услуг (социальная передышка и др.), изыскание финансовых возможностей местных бюджетов для поддержки подобных социальных инициатив и услуг. [8]

    За счет бюджетных ассигнований субъектов нашего государства идет финансовое обеспечение: паллиативной медицинской помощи, которая оказывается амбулаторно, в том числе выездными патронажными службами, и стационарно, включая хосписы и койки сестринского ухода. [2]

    Разработка стандартов педиатрической паллиативной помощи в настоящее время признана приоритетной во всем мире. Причем паллиативная помощь, исходя из сказанного выше, оказываемая медицинскими организациями, должна проводиться бесплатно. [2]

    «Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая хосписы и больницы сестринского ухода), за счет средств соответствующих бюджетов - 2022,9 рубля». [2]

    Так, в пункте 75 Указа президент Российской Федерации «О стратегии национальной безопасности Российской Федерации» N 683 от 31 декабря 2015 года говорится: «В целях противодействия угрозам в сфере охраны здоровья граждан органы государственной власти и органы местного самоуправления во взаимодействии с институтами гражданского общества обеспечивают: развитие паллиативной медицинской помощи, в том числе детям» [1]

    Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусматривает бесплатную паллиативную помощь гражданам России. Также финансированием занимаются не только государственные учреждения, но и оказывают отечественные благотворительные фонды: «Подари жизнь», «Будь человеком», «Жизнь» и ряд других. [12]

    Обезболивание является одной из остро стоящих проблем. В соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (2012 год) по ведению болевого синдрома у детей (как с онкологической, так и с неонкологической патологией) препаратом выбора в детской практике в тех случаях, когда ненаркотические анальгетики не оказывают эффекта, является морфин. [8]

    26 января 2007 года во всех странах Европейского союза вступили в силу Европейские правила о лекарственных средствах для использования в педиатрии (Регламент ЕС № 1901/2006) .  Цели постановления содержали следующие пункты:

    - облегчение разработки и доступа к лекарствам для детей от 0 до 18 лет, чтобы гарантировать;

    - лекарственные средства, используемые в педиатрии, подлежат качественным этическим исследованиям;

    - увеличение доступности информации об использовании лекарственных средств для детей. [21]

    Однако, несмотря на европейское регулирование и инициативы, до сих пор только одна треть лекарств, доступных для взрослых, попадает к педиатрическому пациенту, а иногда только через много лет. Анализ текущей ситуации показывает, что многие новые лекарственные препараты и большинство молекул, уже давно доступных на рынке, не зарегистрированы для применения в педиатрии. [21]

    Стоит огромный вопрос в том, что необходимо в ближайшее время зарегистрировать не инвазивные формы морфина, например, капли или таблетки, короткого действия для детей и подростков отечественного производства, которые в данный момент отсутствует. Следует сформировать среди медицинских работников и других специалистов понимание важности и возможности эффективного обезболивания как основного механизма, обеспечивающего принцип максимального обеспечения физического комфорта пациента. [8]

    Из вышесказанного следует, что в клинической практике в паллиативной педиатрии часто используются лекарственные препараты, разработанные и протестированные только у взрослых, в соответствии с процедурами и показаниями, которые специально не предусмотрены и не зарегистрированы для детей, то есть препараты используются не по назначению. Это означает его назначение в условиях, которые отличаются от тех, для которых оно было разрешено, с точки зрения возраста, режима дозировки, показаний к лечению, пути введения и состава. [21]


    Заключение

    Паллиативная помощь прошла свой уникальный путь развития от оказания поддержки в монастырях до специализированных хосписов в наши дни. Однако жизнь не стоит на месте, и данная область медицины, частью которой она является, также должна идти дальше.

    Таким образом, паллиативная помощь детям в Российской Федерации, требует особого внимания, разработки новых организационных форм и современных клинических протоколов. Паллиативная помощь имеет различные формы и направления, которые должны быть обеспечены адекватной нормативной базой, методическими рекомендациями, стандартами и хорошей подготовкой персонала. Часть работы по нехватке квалифицированных кадров и разработке документации в недавнем времени сделана, но требует еще большой работы по усовершенствованию данной системы.

    Список литературы:

    1. Указ Президента РФ от 31.12.2015 N 683 "О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации" [Электронный ресурс]. - КонсультантПлюс - Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_191669/ (дата обращения:16.03.19).

    2. Постановление Правительства РФ от 10.12.2018 N 1506 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов"" [Электронный ресурс]. - КонсультантПлюс - Режим доступа: //www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_313205/ (дата обращения:16.03.19).

    3. Приказ Минздрава России от 31.10.2012 N 560н (ред. от 04.07.2017) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская онкология" (Зарегистрировано в Минюсте России 22.03.2013 N 27833) " [Электронный ресурс]. - КонсультантПлюс - Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_144035/ (дата обращения:16.03.18).

    4. Приказ Минздрава России от 14.04.2015 N 193н (ред. от 28.06.2018) "Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.05.2015 N 37231) " [Электронный ресурс]. - КонсультантПлюс - Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_179535/ (дата обращения:16.03.18).

    5. Приказ Минтруда России от 22.06.2018 N 409н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач по паллиативной медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 10.08.2018 N 51848) " [Электронный ресурс]. - КонсультантПлюс - Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_304690/ (дата обращения:16.03.18).

    6. Вайнилович Е.Г. Международные принципы организации паллиативной помощи детям/ Е.Г. Вайнилович, Л.А. Легкая, А.Г. Горчакова // Здравоохранение (Минск) . - 2015. - №5. - С. 22-27.

    7. Введенская Е.С. Паллиативная помощь детям: определение, содержание, перспективы/ Введенская Е.С. // Лечащий врач. - 2012. - №6. - С. 51.

    8. Винярская И. В. Основные принципы концепции развития паллиативной помощи детям и подросткам/ И.В. Винярская, Н.В. Устинова, А.А. Баранов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2018. - №1. - С. 46-50.

    9. Воронова, Е. А. Научное обоснование организации центра паллиативной помощи в условиях крупного промышленного города: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.02.03. / Воронова, Е. А. - М., 2013.

    10. Зелинская Д. И. Паллиативная помощь в педиатрии/ Зелинская Д. И. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2016. - №6. - С. 7-12.

    11. Ключников С.О. Паллиативная помощь в педиатрии - мировой опыт и развитие в России / С.О. Ключников, А.А Сонькина // Педиатрия. журнал им. Г.Н. Сперанского . - 2011. - №4. - С. 127-133.

    12. Притыко А. Г. 10 лет становления и развития педиатрической паллиативной медицинской помощи в нпц спец. мед. помощи детям города Москвы/ А. Г. Притыко, Д. А. Притыко, В. В. Палагин // Quantum Satis . - 2017. - №2. - С. 80-85.

    13. Савва Н.Н. Потребность в паллиативной помощи у детей с терминальной стадией злокачественного новообразования в России/ Н.Н. Савва, О.В. Красько, И.В. Винярская // Паллиативная медицина и реабилитация.- 2014. - №3. - с. 32-36.

    14. Симаходский А.С. Динамика развития паллиативной помощи детям в Санкт-Петербурге/ А.С. Симаходский, С.И. Минченко, А.Е. Ткаченко // Российский педиатрический журнал. - 2017. - №1. - с. 40-43.

    15. Соколова М.Г. Особенности паллиативной помощи детям/ М.Г. Соколова, О.А. Никишина // Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения . - 2015. - №2. - С. 515-517.

    16. Ткаченко А.Е. Опыт работы СПБ ГАУЗ "Хоспис (Детский)" по оказанию паллиативной помощи детям / А.Е Ткаченко, С.И. Гвоздарев, И.А. Гимова // Паллиативная медицина и реабилитация . - 2014. - №3. - С. 11-12.

    17. Устинова, Н. В. Современное состояние и направления научно-практического развития социальной педиатрии: автореф. дис. ... д-р мед. наук: 14.02.03, 14.01.08./ Устинова, Н. В. - М., 2016.

    18. Хетагурова, А. К. Паллиативная помощь: медико-социальные, организационные и этические принципы: автореф. дис. ... д-р мед. наук: 14.00.33. / Хетагурова, А. К. - М., 2004.

    19. Яцышин С.М., Микляева А.В., прот. Ткаченко А.Е., Кушнарева И.В. Паллиативная помощь детям. - СПб.: Автономная некоммерческая организация «Детский хоспис», 2014. - 380 с.

    20. Sasaki H. A scoping review of palliative care for children in low- and middle-income countries/ Sasaki H., Mori R., Bouesseau M.C. // Bmc Palliative Care. - 2017. - №1. - С. 60.

    21. Zen1 L. D. Off-label drugs use in pediatric palliative care/ Zen1 L. D., Marchetti F., Barbi E., and Benini F. // Italian Journal of Pediatrics. - 2018. - №44(1). - P. 144-150.

    написать администратору сайта