Главная страница
Навигация по странице:

  • (глазок Мерфи)

  • Размер маски Категория больного Масса тела больного Объем манжетки

  • Преимущества Недостатки

  • Возраст Внутренний диаметр (мм) Длина (см)

  • Рис. 5-12.

  • Гибкий волоконно-оптический бронхоскоп (фибробронхоскоп)

  • Рис. 5-13.

  • Методика прямой ларингоскопии и интубации трахеи Показания к интубации

  • Подготовка к ларингоскопии

  • ("принюхивающееся") положение

  • Морган-Клиническая_анестезиология_книга_1. Книга первая Дж. Эдвард Морганмл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией


    Скачать 30.52 Mb.
    НазваниеКнига первая Дж. Эдвард Морганмл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией
    АнкорМорган-Клиническая_анестезиология_книга_1.doc
    Дата12.01.2018
    Размер30.52 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаМорган-Клиническая_анестезиология_книга_1.doc
    ТипКнига
    #13926
    страница9 из 57
    1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   57

    Рис. 5-10. Рекомендуемая методика введения ларингеальной маски. А. Манжетка спущена, на ее переднем крае отсут­ствуют складки. Б. Больного укладывают в "принюхивающееся положение" (разгибают голову в атлантозатылочном со­членении и слегка сгибают шею). Маску продвигают по направлению к твердому нёбу. В. Маску продвигают по задней стенке глотки до ощущения сопротивления. Г. Правильное расположение ларингеальной маски. (Из: Brain A. I. J. The Intravent Laryngeal Mask Instruction Manual. Brain Medical Limited, Berkshire, U. K., 1992. Воспроизведено с разрешения.)

    Комбинированная трубка, по сравнению с ла-рингеальной маской, имеет свои преимущества и недостатки. Трубка обеспечивает лучшую герметизацию и более надежную защиту от регургита-ции и аспирации желудочного содержимого; вмес­те с тем, трубка одноразовая, весьма дорогая и производится только одного размера (в расчете на больных старше 15 лет и ростом выше 150 см). Бо­ковые отверстия препятствуют использованию го­лубой трубки в качестве направителя для гибкого фибробронхоскопа или стандартной эндотрахе-альной трубки. Следует избегать применения пи-щеводно-трахеалъной комбинированной трубки, если не подавлен рвотный рефлекс, имеются забо­левания пищевода или в анамнезе были указания на прием внутрь едких или прижигающих веществ (например, уксусной эссенции.— Примеч. пер.).

    Эндотрахеальные трубки

    С помощью эндотрахеальной трубки вдыхаемую смесь можно подавать непосредственно в трахею. Производство эндотрахеальных трубок в США регулируется требованиями Американских нацио­нальных стандартов для анестезиологического оборудования (American National Standard for Anesthetic Equipment; ANSI Z-79). В качестве сырья для изготовления трубок чаще всего используют поливинилхлорид. Прошедшие биологическое те­стирование и нетоксичные трубки маркируются "I.T." или "Z-79". Кривизну и жесткость эндотрахе­альной трубки можно изменить введением в ее просвет проводника (стилета). Дистальный конец трубки имеет косой срез для облегчения визуали­зации голосовых связок и контроля введения. Эн-дотрахеальная трубка модели Мерфи имеет допол­нительное отверстие (глазок Мерфи), что снижает риск полной окклюзии трубки (рис. 5-12).

    ТАБЛИЦА 5-2. Правила, соблюдение которых необходимо для успешной установки ларингеальной маски

    1 . Подбирают маску необходимого размера (см. табл. 5-3) и проверяют ее на предмет утечек

    2. Передний край спущенной манжетки не должен иметь складок и морщин. Манжетка должна быть отвернута назад (см. рис. 5 - 10A)

    3. Смазывают только нижнюю сторону манжетки

    4. Перед введением маски необходимо убедиться в адекватности уровня анестезии (регионарная блокада или общая анестезия). Пропофол в соче­тании с опиоидами обеспечивает превосходную анестезию, сравнимую с таковой при введении тиопентала

    5. Больного укладывают в "принюхивающееся положе­ние" (разгибают голову в атлантозатылочном сочле­нении и слегка сгибают шею) (см. рис. 5 - 10Б и 5 - 17)

    6. Указательный палец используют в качестве напра­вителя манжетки, скользя по твердому нёбу и спус­каясь в гипофаринкс до ощущения сопротивления (см. рис. 5 - 10B). Черная продольная линия на мас­ке всегда должна быть ориентирована краниально (т. е. должна располагаться под верхней губой)

    7. Раздувать манжетку маски следует расчетным объемом воздуха (см. табл. 5-3)

    8. В течение всего периода использования маски необходимо поддерживать адекватный уровень анестезии

    9. Обструкция дыхательных путей сразу после вве­дения маски связана с пролапсом надгортанника или преходящим ларингоспазмом

    10. До пробуждения не рекомендуется отсасывать от­деляемое из глотки, опустошать манжетку или уда­лять ларингеальную маску (критерий пробужде­ния — открывание рта по команде)

    ТАБЛИЦА 5-3. Зависимость размера ларингеальной маски и объема воздуха в манжетке от антропометрических характеристик больного

    Размер маски

    Категория больного

    Масса тела больного

    Объем манжетки

    1

    Грудной ребенок

    < 6,5 кг

    2-4 мл

    2

    Ребенок

    6,5-20 кг

    До 10 мл

    2,5

    Ребенок

    20-30 кг

    До 15 мл

    3

    Взрослый

    30-70 кг

    До 20 мл

    4

    Взрослый

    >70кг

    До 30 мл


    Сопротивление воздушному потоку зависит прежде всего от диаметра трубки, а также от ее длины и кривизны. Размер эндотрахеальной трубки обычно соответствует внутреннему диаметру, измеренному в мм, или же — значительно реже — его обозначают согласно Французской шкале (наружный диаметр в мм, умноженный на 3). Выбор размера трубки — это всегда своего рода компромисс между желанием максимально увеличить поток дыхательной смеси, что достигается при большом диаметре трубки, и свести к минимуму риск травмы дыхательных пу­тей, чему способствует малый диаметр (табл. 5-5).

    Большинство эндотрахеальных трубок для взрослых снабжены системой раздувной манжетки, состоящей из клапана, контрольного (пилотного) баллона, соединительной трубочки и собственно манжетки (см. рис. 5-12). Клапан препятствует по­тере объема после раздувания манжетки. Состояние контрольного баллона является важным индикато­ром состояния манжетки. Соединительная трубоч­ка для раздувания манжетки соединяет клапан с по­лостью манжетки и частично впаяна в стенку трубки. Манжетка обеспечивает герметичный кон­такт эндотрахеальной трубки с трахеей, что позво­ляет проводить принудительную вентиляцию под положительным давлением pi снижает вероятность аспирации желудочного содержимого. Трубки без манжетки обычно применяются у детей с целью уменьшить риск получения травмы от сдавления и развития постинтубационного крупа (см. гл. 44). Существует два основных типа манжеток: высокого давления (pi малого объема) и низкого давления (высокого объема).

    Манжетки высокого давления оказывают значительное ишемическое воздействие на слизистую оболочку трахеи и в меньшей степени подходят для длительной интубации. При использовании трубок с манжетками низкого давления увеличивается риск появления постинтубационных болей в горле (связаны с боль­шей поверхностью контакта манжетки и слизистой оболочки), аспирации, спонтанной экстубации и трудностей при введении трубки в трахею ("ви­сящая" манжетка). Тем не менее, в связи с мень­шим повреждающим воздействием на слизистую оболочку, широко рекомендуется использовать именно трубки с манжетками низкого давления.
    ТАБЛИЦА 5-4. Преимущества и недостатки использования ларингеальной маски по сравнению с лицевой маской и эндотрахеальной трубкой




    Преимущества

    Недостатки

    По сравнению с лицевой маской

    Руки анестезиолога свободны Лучшая герметизация у больных с бородой Меньше издержек при ЛОР-хирургии Во многих случаях легче поддерживать проходимость дыхательных путей Защищает от аспирации глоточного секрета Меньше риск травмирования лицевого нерва и глаз Ниже степень загрязнения воздуха в опера­ционной

    Более инвазивная методика Выше риск получения травмы дыха­тельных путей Необходимо приобретать новый навык Требуется более глубокая анестезия Необходима подвижность в височно-нижнечелюстном суставе Закись азота диффундирует в манжетку Значительное количество противопока­заний (см. текст)

    По сравнению с эндотрахеальной трубкой

    Меньшая инвазивность Требуется меньшая глубина анестезии Альтернатива при трудной интубации Меньше риск получения травмы зубов и гортани Меньше риск развития ларинго- и бронхо-спазма Не требуются миорелаксанты Не требуется удовлетворительная подвиж­ность шеи Менее выражено повышение внутриглазного давления Меньше риск попадания в пищевод или бронх

    Риск аспирации содержимого желудка Больной может лежать только на спине Методика опасна при ожирении Существует ограничение максимально­го давления на вдохе Дыхательные пути защищены хуже Выше риск утечки дыхательной смеси и загрязнения воздуха в операционной Вызывает раздувание желудка


    ТАБЛИЦА 5-5. Рекомендации по подбору трубки при оротрахеальной интубации

    Возраст

    Внутренний диаметр (мм)

    Длина (см)

    Доношенный новорожденный

    3,5

    12

    Ребенок

    4 + возраст (годы)

    4

    14 + возраст (годы)

    2

    Взрослые

    Женщина

    Мужчина


    7,0-7,5

    7,5-8,0


    24

    24


    Давление в манжетке зависит от ряда факторов: от объема, которым она заполняется; от соотноше­ния диаметров манжетки и трахеи; от растяжимос­ти трахеи и манжетки; от внутригрудного давления (давление манжетки возрастает при кашле). Во вре­мя общей анестезии закись азота диффундирует из слизистой оболочки трахеи в полость манжетки, по­этому давление в манжетке может увеличиваться.

    Эндотрахеальные трубки, в зависимости от на­значения, выполняются в различных модификаци-ях. Гибкие, изогнутые, армированные спиралью Эндотрахеальные трубки противостоят перегиба-нию и могут применяться при некоторых операци­ях на голове и шее или в положении больного на животе. Если же под воздействием экстремального давления армированная трубка все-таки деформи­ровалась (например, проснувшись, больной сдавил ее зубами), то просвет ее окклюзируется и трубку необходимо заменить. Среди других модификаций следует упомянуть микроларингеальные трубки (см. гл. 39), изогнутые под прямым углом эндотра-хеальные трубки (см. рис. 39-1 и 39-3) и двухпро-светные эндотрахеальные трубки (см. рис. 24-8).



    Рис. 5-11. А. Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка имеет два просвета и две надувные манжетки. Б. При попадании дистального конца в пищевод дыхательная смесь через боковые отверстия голубой трубки попадает в гор­тань, а оттуда — в трахею. В. При попадании дистального конца в трахею дыхательная смесь через торцевое отверстие прозрачной трубки поступает непосредственно в трахею



    Рис. 5-12. Эндотрахеальная трубка Мерфи
    Ларингоскопы

    Ларингоскоп — инструмент, применяемый для ос­мотра и интубации трахеи. Рукоятка одновременно является емкостью для источника питания (батарей­ки) лампочки, расположенной на клинке (рис. 5-13). Наиболее широко используются изогнутые клинки Макинтоша и Миллера, разработанные в США. Вы­бор клинка зависит от личных пристрастий анесте­зиолога и анатомических особенностей больного. Поскольку идеального клинка для всех клиничес­ких ситуаций нет, анестезиолог должен легко и уме­ло пользоваться любым клинком (рис. 5-14).

    Гибкий волоконно-оптический бронхоскоп (фибробронхоскоп)

    У некоторых больных, например при тугопо-движности в височно-нижнечелюстном суставе или при врожденной патологии верхних дыхатель­ных путей, прямая ларингоскопия ригидным ла­рингоскопом нежелательна или даже невозможна. В подобных случаях для непрямой визуализации гортани применяют гибкий волоконно-оптический бронхоскоп (рис. 5-15). Основной узел инструмен­та представляет собой пучок оптических волокон, передающих свет и изображения путем внутренних отражений; луч света, попав в волокно на одном конце, выходит на противоположном неизменен­ным. Фибробронхоскоп содержит два оптических пучка, каждый из которых состоит из 10 000-15 000 волокон. Один из них передает свет от источника (световод), в то время как другой передает изобра­жение.



    Рис. 5-13. Жесткий ларингоскоп



    Рис. 5-15. Гибкий волоконно-оптический бронхоскоп (фибробронхоскоп)

    Манипулируя специальным механизмом, можно менять угол кривизны дистального конца бронхоскопа и угол обзора. Аспирационный канал предназначен для отсасывания секрета, инсуффля-ции кислорода или инсталляции местного анесте­тика. Аспирационный канал трудно чистить, он мо­жет являться источником инфицирования; кроме того, при наличии аспирационного канала диаметр бронхоскопа значительно увеличивается.

    Методика прямой ларингоскопии и интубации трахеи

    Показания к интубации

    Введение интубационной трубки в трахею — обыч­ная для анестезиолога манипуляция. Тем не менее эта процедура не безопасна и не все больные, под­вергающиеся общей анестезии, нуждаются в ней. Интубация показана при риске аспирации, при хи­рургических вмешательствах на органах брюшной и грудной полости, на голове pi шее. Для кратко­временных вмешательств (цистоскопия, офталь­мологическое исследование под анестезией) впол­не приемлема масочная вентиляция.

    Подготовка к ларингоскопии

    Подготовка к интубации включает проверку обо­рудования и правильную укладку больного. Сле­дует проверить интубационную трубку. Манжетку тестируют, раздувая ее с помощью шприца объе­мом 10 мл. Сохранение давления в манжетке после отсоединения шприца свидетельствует о полно­ценном состоянии манжетки и клапана. Некото­рые анестезиологи обрезают эндотрахеальную трубку с проксимального конца до расчетной дли­ны во избежание интубации бронха либо перегиба-ния (см. табл. 5-5). Для предотвращения разгерме­тизации коннектор следует присоединять к трубке как можно плотнее. При необходимости в эндотра­хеальную трубку вводят проводник (стилет) и затем изгибают ее подобно хоккейной клюшке (рис. 5-16). Сгибание трубки показано при переднем располо­жении гортани. Проверяют контакт клинка с руко­яткой ларингоскопа и лампочку. Яркость света должна оставаться постоянной даже при покачи­вании. Мигание сигнализирует о плохом электри­ческом контакте, в то время как постепенное зату­хание свидетельствует об истощении источника питания (батареек). Всегда следует иметь под ру­кой готовые к работе запасные рукоятку, клинок, эндотрахеальную трубку (на один размер меньше используемой для первой попытки) и проводник. Необходимо обеспечить готовность отсоса на слу­чай внезапного отхождения мокроты, кровотече­ния или рвоты.



    Рис. 5-16. Эндотрахеальная трубка с введенным в просвет клюшкообразно изогнутым проводником

    Успешная интубация часто зависит от правиль­ного положения больного. Во время ларингоскопии высота операционного стола должна быть отрегули­рована таким образом, чтобы голова больного рас­полагалась на уровне мечевидного отростка интуби-рующего — это позволяет избежать чрезмерного напряжения мышц спины анестезиолога. При пря­мой ларингоскопии происходит смещение мягких тканей глотки, что обеспечивает прямую линию об­зора от преддверия рта до входа в гортань. Умеренный подъем головы при одновременном разгибании в ат-лантозатылочном сочленении создает искомое улуч­шенное ("принюхивающееся") положение (рис. 5-17). Сгибание в нижнешейном отделе достигается при подкладывании под голову небольшой подушки.

    Подготовка к индукции и интубации включает также обязательную предварительную оксигена-цию (преоксигенацию). Преоксигенация заключа­ется в нескольких глубоких вдохах 100 % кислорода, что обеспечивает дополнительный уровень без­опасности, если после индукции анестезии возника­ют затруднения при вентиляции. Преоксигенацию не проводят, если больной не переносит наложение маски и масочную вентиляцию — при условии, что у него нет сопутствующих заболеваний легких.

    После индукции общей анестезии анестезиолог становится своего рода хранителем больного. По­скольку общая анестезия угнетает защитный корне-альный рефлекс, следует предпринять меры против непреднамеренного повреждения роговицы. Для этого накладывают глазную мазь на вазелиновой ос­нове и закрывают глаза защитными салфетками.
    1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   57
    написать администратору сайта