Главная страница
Навигация по странице:

  • (передний решетчатый нерв)

  • Язычный нерв

  • Рис. 5-1.

  • Верхняя гортанная ветвь

  • Возвратный гортанный нерв

  • Оборудование Ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды

  • Лицевая маска и методика масочной вентиляции

  • Рис. 5-6.

  • Ларингеапьная маска и методика ее применения

  • Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка и методика ее применения

  • Морган-Клиническая_анестезиология_книга_1. Книга первая Дж. Эдвард Морганмл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией


    Скачать 30.52 Mb.
    НазваниеКнига первая Дж. Эдвард Морганмл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией
    АнкорМорган-Клиническая_анестезиология_книга_1.doc
    Дата12.01.2018
    Размер30.52 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаМорган-Клиническая_анестезиология_книга_1.doc
    ТипКнига
    #13926
    страница8 из 57
    1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   57

    Глава 5 Обеспечение проходимости дыхательных путей


    Виртуозное владение всеми навыками, требую­щимся для обеспечения проходимости дыхатель­ных путей,— это неотъемлемая часть мастерства анестезиолога. В настоящей главе представлена анатомия верхних дыхательных путей, описаны оборудование и методики обеспечения проходи­мости дыхательных путей, а также обсуждены осложнения ларингоскопии, интубации и экс-тубации. Безопасность больного находится в пря­мой зависимости от понимания каждого из этих вопросов.

    Анатомия

    Успешное проведение масочной вентиляции, ин­тубации трахеи, коникотомии и регионарной ане­стезии гортани зависит от детального знания ана­томии дыхательных путей. У человека существует два отверстия для входа воздуха: нос, полость ко­торого сообщается с носоглоткой, и рот, переходя­щий в ротоглотку. В переднем отделе эти полости разделены нёбом, но в задних отделах сливаются (рис. 5-1). В основании языка расположен надгор­танник, функция которого состоит в отделении гортани от гипофаринкса (гортаноглотки); гор­тань переходит в трахею, а гипофаринкс — в пище­вод. В процессе акта глотания надгортанник, пред­отвращая аспирацию, прикрывает голосовую щель, которая является входом в гортань. Гортань состоит из комплекса хрящей, которые скрепляют­ся между собой связками и мышцами. В состав гор­тани входит девять хрящей (рис. 5-2): непарные щитовидный, перстневидный, надгортанный и парные черпаловидные, рожковидные и клино­видные.

    Чувствительная иннервация верхних дыха­тельных путей обеспечивается ветвями черепных нервов (рис. 5-3). Слизистая оболочка носа в передних отделах иннервируется глазным нер­вом — первая ветвь тройничного нерва (передний решетчатый нерв), а в задних отделах — от верхне­челюстного нерва, вторая ветвь тройничного нерва (крыловиднонёбные нервы). Нёбные нервы явля­ются чувствительными веточками тройничного и лицевого нервов и иннервируют твердое и мягкое нёбо. Язычный нерв, подразделение нижнечелюст­ного нерва — третьей ветви тройничного, и языког-лоточный нерв (IX черепной нерв) иннервируют волокнами общей чувствительности соответствен­но передние 2/3 языка и заднюю треть. Ветви лице­вого нерва и языкоглоточный нерв обеспечивают вкусовую чувствительность языка. Языко­глоточный нерв иннервирует также свод глотки, миндалины и нижнюю поверхность мягкого нёба.



    Рис. 5-1. Анатомия дыхательных путей

    Блуждающий нерв (X черепной нерв) обеспечива­ет чувствительную иннервацию дыхательных пу­тей ниже надгортанника. Верхняя гортанная ветвь блуждающего нерва делится на наружный гортанный нерв (двигательный) и внутренний гортанный нерв (чувствительный). Внутренний гортанный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию гортани между надгортанником и го­лосовыми связками. Другая ветвь блуждающего нерва возвратный гортанный нерв иннервирует гортань ниже голосовых связок, а также трахею.



    Рис. 5-2. Хрящи гортани. А. Девять хрящей гортани: взаиморасположение. Б. Вид спереди. В. Вид сзади. (Из: Hol-linshead W. H. Textbook of Anatomy, 4th ed. Harper & Row, 1985. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)



    V1 Глазной нерв — первая ветвь тройничного нерва (передний решетчатый нерв) V2 Верхнечелюстной нерв — вторая ветвь тройничного нерва (крыловиднонёбные нервы) V3 Нижнечелюстной нерв — третья ветвь тройничного нерва (язычный нерв)

    VII Лицевой нерв

    IX Языкоглоточный нерв

    X Блуждающий нерв:

    ВеГН — Верхний гортанный нерв

    BB — Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва

    ВоГН — Возвратный гортанный нерв

    Рис. 5-3. Чувствительная иннервация дыхательных путей
    Все мышцы, входящие в состав гортани, иннер-вируются возвратным гортанным нервом, за ис­ключением перстнещитовидной мышцы, которая иннервируется наружным гортанным нервом (двигательным). Задняя перстнечерпаловидная мышца (парная) расширяет голосовую щель, а ла­теральная перстнечерпаловидная мышца (пар­ная) — главный суживатель голосовой щели.

    Для фонации необходимо сложное сочетанное действие нескольких гортанных мышц. Поврежде­ние двигательных нервов гортани влечет за собой ряд речевых расстройств (табл. 5-1). Поскольку верх­ний гортанный нерв обеспечивает только двига­тельную иннервацию перстнещитовидной мышцы (через наружный гортанный нерв), то его односто­ронний паралич вызывает лишь очень умеренные клинические проявления. Двусторонний паралич верхнего гортанного нерва приведет к охриплости или легкому ослаблению голоса, но проходимость дыхательных путей нарушена не будет.

    Одностороннее повреждение возвратного гор­танного нерва ведет к параличу ипсилатеральной голосовой связки, что клинически проявляется ухудшением качества голоса. При неповрежденном верхнем гортанном нерве острый двусторонний паралич возвратного гортанного нерва приводит к стридору и нарушению дыхания вследствие со­храняющегося напряжения перстнещитовидной мышцы в отсутствие противодействия мышц-ан­тагонистов. При хроническом двустороннем пара­личе возвратного гортанного нерва нарушения проходимости дыхательных путей встречаются реже, потому что в этом случае включаются различные компенсаторные механизмы (например, атрофия гортанной мускулатуры).

    ТАБЛИЦА 5-1. Изменения голоса при повреждении нервов гортани

    Нерв

    Изменения голоса

    Верхний гортанный нерв

    Одностороннее повреждение

    Незначительные

    изменения

    Двустороннее повреждение

    Охриплость,

    ослабление

    Возвратный гортанный нерв

    Одностороннее повреждение

    Охриплость

    Двустороннее повреждение




    Острое

    Стридор, наруше-

    ния дыхания

    Хроническое

    Афония

    Блуждающий нерв

    Одностороннее повреждение

    Охриплость

    Двустороннее повреждение

    Афония


    Двустороннее повреждение блуждающего нер­ва вызывает дисфункцию как верхней гортанной ветви, так и возвратного гортанного нерва. Таким образом, двусторонняя денервация блуждающего нерва ведет к вялости и срединному положению го­лосовых связок; напомним, что аналогичная карти­на наблюдается после введения сукцинилхолина. Хотя возникают тяжелые расстройства фонации, нарушение проходимости дыхательных путей встречается редко.

    Оборудование

    Ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды

    Потеря тонуса мышц верхних дыхательных путей (например, подбородочно-язычной мышцы) во время анестезии приводит к западению языка и надгортанника (они касаются задней стенки глот­ки; рис. 5-4). Специально сконструированные воз­духоводы, вводимые в рот или нос больного, обес­печивают пассаж воздушной смеси между корнем языка и задней стенкой глотки (рис. 5-5). Если рефлексы с трахеи не подавлены — например, больной находится в сознании или под воздей­ствием поверхностной анестезии,— то попытка введения воздуховода может вызвать кашель и да­же ларингоспазм. Введение ротоглоточного возду­ховода иногда облегчается при смещении языка вниз с помощью шпателя. Расстояние между кон­чиком носа и мочкой уха примерно соответствует длине необходимого ротоглоточного воздуховода.



    Рис. 5-4. Анестезия вызывает утрату тонуса мышц ды­хательных путей (диафрагмы нижней челюсти, ротоглот­ки), что приводит к обструкции дыхательных путей



    Рис. 5-5. Правильное положение ротоглоточного (А) и носоглоточного (Б) воздуховодов. (Из: Dorsch J. A., Dorsch S. E. Understanding Anesthesia Equipment: Construction, Care, and Complications. Williams & Wilkins, 1991. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

    Носоглоточный воздуховод приблизительно на 2-4 см длиннее ротоглоточного. Риск носового кровотечения не позволяет использовать носогло­точные воздуховоды при лечении антикоагулянта­ми и у детей с выраженными аденоидами. Любую трубку, которую вводят через нос (например, но­соглоточный воздуховод, назогастральный зонд, назотрахеальная интубационная трубка), следует увлажнить и продвигать под прямым углом к по­верхности лица, избегая травматизации носовых раковин или свода носоглотки. В состоянии по­верхностной анестезии больные легче переносят носоглоточные воздуховоды, чем ротоглоточные.

    Лицевая маска и методика масочной вентиляции

    Лицевая маска обеспечивает поступление дыха­тельной смеси из дыхательного контура к больно­му путем создания герметичного контакта с лицом больного (рис. 5-6). Край маски снабжен мягким ободом и приспосабливается к лицу любой формы. Отверстие маски диаметром 22 мм присоединяется к дыхательному контуру через прямоугольный коннектор. Существует много видов лицевых ма­сок. Прозрачный корпус позволяет следить за вы­дыхаемой увлажненной смесью и немедленно за­метить возникновение рвоты. Маски из черной резины обычно достаточно пластичны, что позво­ляет хорошо приспосабливать их при атипичных костных структурах лица. С помощью специальных удерживающих крючков вокруг выходного от­верстия маску можно достаточно плотно прикреп­лять к лицу больного головным ремнем, что избав­ляет анестезиолога от необходимости удерживать ее руками. Некоторые детские лицевые маски спе­циально разработаны для уменьшения аппаратно­го "мертвого пространства" (рис. 5-7).

    Для эффективной масочной вентиляции необ­ходимы как герметичное прилегание маски к лицу. так и проходимые дыхательные пути. Если в тече­ние длительного времени дыхательный мешок пуст при закрытом предохранительном клапане, то это свидетельствует о значительной утечке по конту­ру маски. Напротив, сохраняющееся высокое давле­ние в дыхательном контуре при незначительных дыхательных движениях грудной клетки пациента и отсутствующих дыхательных шумах является признаком обструкции дыхательных путей. Обе эти проблемы обычно разрешаются правильной методикой масочной вентиляции.



    Рис. 5-6. Лицевая маска для взрослых

    Рис. 5-7. Детская лицевая маска Rendell-Baker-Soucek: уплощенный корпус и незначительное "мертвое пространство"
    Если маска удерживается левой кистью, правой рукой можно осуществлять вентиляцию, сдавли­вая дыхательный мешок. Маску прижимают к ли­цу, надавливая вниз на ее корпус большим и указа­тельным пальцами левой руки (рис. 5-8). Средний и безымянный пальцы охватывают нижнюю че­люсть, разгибая голову в атлантозатылочном со­членении. Давление пальцев должно распростра­няться на кость нижней челюсти, но не на мягкие ткани, лежащие в основании языка,— последнее может вызвать обструкцию дыхательных путей. Мизинец расположен под углом нижней челюсти и выдвигает челюсть вперед.

    В трудных ситуациях для обеспечения доста­точного выдвижения нижней челюсти и правиль­ного удержания маски используют обе руки. При необходимости дыхание мешком проводит ассистент.



    Рис. 5-8. Методика масочной вентиляции проведения одной рукой

    В этом случае большими пальцами прижима­ют маску к лицу, а кончиками или суставами осталь­ных пальцев выдвигают челюсть вперед (рис. 5-9). Окклюзию (залипание) шарового клапана на вы­дохе можно предупредить ослаблением давления на челюсть в эту фазу дыхательного цикла. Трудно обеспечить плотное прилегание маски к щекам у больных без зубов. В подобных случаях можно оставить на месте съемные зубные протезы или же тампонировать щечные впадины марлей. Во время вентиляции положительное давление не должно превышать 20 см вод. ст. во избежание раздувания желудка газовой смесью.

    В большинстве случаев проходимость дыха­тельных путей можно поддержать с помощью ли­цевой маски, рото- или носоглоточного воздухово­да и головного ремня для крепления маски. Продолжительная масочная вентиляция может привести к повреждению ветвей тройничного или лицевого нерва от сдавления. При сохраненном са­мостоятельном дыхании, когда не требуется поло­жительного давления в дыхательных путях на вдо­хе, необходимо прикладывать лишь минимальное прижимающее усилие на маску для создания адек­ватного прилегания. Для профилактики ишеми-ческого повреждения положение маски и строп го­ловного ремня следует периодически менять. Необходимо избегать чрезмерного давления на глазные яблоки и повреждения роговицы.



    Рис. 5-9. В трудных ситуациях для масочной вентиля­ции используют обе руки

    Ларингеапьная маска и методика ее применения

    Ларингеальная маска марки Intravent состоит из трубки с широким просветом, проксимальный ко­нец которой соединяется с дыхательным контуром с помощью стандартного коннектора диаметром 15 мм; дистальный конец впаян в манжетку эллип­тической формы, которая заполняется через пи-лотную соединительную трубочку. Опустошенная манжетка смазывается, и ларингеальную маску вслепую вводят в гипофаринкс таким образом, что при заполнении и расправлении манжетки она мягко (с незначительным давлением на окружаю­щие ткани) изолирует вход в гортань. Эта манипу­ляция требует несколько более глубокой анесте­зии, чем необходимо для введения ротоглоточного воздуховода. Хотя установка маски достаточно проста, для успешного ее использования следует учитывать некоторые нюансы (табл. 5-2). В иде­альном случае манжетка маски должна упираться вверху — в корень языка, латерально — в груше­видные синусы и внизу — в верхний пищеводный сфинктер (рис. 5-10). Индивидуальные анатоми­ческие особенности больных могут вносить кор­рективы и препятствовать адекватному функцио­нированию. Если просвет пищевода расположен внутри кольца манжетки, возможно заполнение желудка дыхательной смесью, в таком случае воз­никает непосредственная угроза регургитации. Большинство неудач связано с пролапсом надгор­танника или дистального края манжетки в гортань и своеобразной тампонадой ее; в трудных случаях следует вводить ларингеальную маску с помощью ларингоскопа или фиброоптического бронхоскопа для непосредственного визуального контроля. У некоторых больных можно частично раздуть манжетку еще перед введением маски. Трубку ла-рингеальной маски закрепляют лейкопластырем (тесьмой), так же как и интубационную трубку (см. рис. 5-20). Ларипгеалъная маска обеспечивает лишь частичную защиту гортани от глоточного секрета (но не от регургитации желудочного со­держимого) и должна находиться в глотке до вос­становления рефлексов с дыхательных путей. О восстановлении рефлексов свидетельствуют ка­шель и открывание рта по команде. Ларингеаль­ную маску для многократного использования, под­вергаемую автоклавированию, изготавливают из силиконовой резины (т. е. она не содержит латек­са) и выпускают в нескольких размерах (табл. 5-3). В какой-то степени ларингеальная маска являет­ся альтернативой лицевой маске и эндотрахеальной трубке (табл. 5-4). Применение ларингеальной мас­ки противопоказано при патологии глотки (например, глоточный абсцесс), обструкции глотки, пол­ном желудке (например, при беременности, диа-фрагмальной грыже), высоком сопротивлении ды­хательных путей (например, при бронхоспазме), низкой растяжимости легких (например, при ожи­рении), так как в этих случаях пиковое давление вдоха, необходимое для обеспечения вентиляции, превышает 20 см вод. ст. Хотя совершенно ясно, что ларингеальная маска в полной мере не заменяет эн-дотрахеальную трубку, ее применение особенно оп­равдано как временная мера при трудностях в обес­печении проходимости дыхательных путей (т. е. при невозможности масочной вентиляции и интубации трахеи), потому что ее легко ввести — частота ус­пешной установки составляет 95-99 %. Ларинге­альную маску можно использовать как направитель для введения интубационного стилета (бужа из плотной резины), катетера для струйной ВЧ ИВЛ, гибкого фибробронхоскопа или же эндотрахеаль­ной трубки малого диаметра (6 мм). Если необходи­мым условием является сохранение сознания, то ла­рингеальную маску вводят после анестезии слизистой оболочки орошением и двусторонней блокады верхнего гортанного нерва.

    Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка и методика ее применения

    Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка состоит из двух трубок, соединенных вместе по длинной оси. На проксимальном конце каждой трубки находится 15-миллиметровый коннектор (рис. 5-11). Длинная голубая трубка имеет глухой дистальный конец, так что подаваемая дыхатель­ная смесь проходит через ряд боковых отверстий. Короткая прозрачная трубка имеет открытый дис­тальный конец и лишена боковых отверстий. Труб­ку вводят через рот и вслепую продвигают вперед до тех пор, пока черные кольца, нанесенные по ок­ружности трубки, не будут находиться между зу­бами верхней и нижней челюсти. На трубке за­креплены две раздувные манжетки: проксимальная емкостью 100 мл и дистальная емкостью 15 мл, ко­торые необходимо заполнить после установки трубки. Дистальный просвет комбинированной трубки обычно попадает в пищевод, так что дыха­тельная смесь поступает в гортань через боковые отверстия голубой трубки. Другой просвет можно использовать для декомпрессии желудка. Альтер­нативный вариант: если трубка попадает в трахею, то вентиляция осуществляется через торцевое от­верстие прозрачной трубки и дыхательная смесь попадает непосредственно в трахею. Иногда для надежной герметизации на заполнение прокси-мальной манжетки требуется до 160 мл воздуха.

    1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   57
    написать администратору сайта