Главная страница
Медицина
Экономика
Финансы
Биология
Ветеринария
Сельское хозяйство
Юриспруденция
Право
Языкознание
Языки
Этика
Философия
Религия
Логика
Социология
Политология
Физика
История
Искусство
Культура
Энергетика
Промышленность
Информатика
Математика
Химия
Вычислительная техника
Связь
Автоматика
Электротехника
Экология
Геология
Начальные классы
Строительство
Механика
образование
Доп
Воспитательная работа
Русский язык и литература
Другое
Классному руководителю
Дошкольное образование
Казахский язык и лит
Физкультура
Школьному психологу
Технология
География
Директору, завучу
Иностранные языки
Музыка
Астрономия
Социальному педагогу
ОБЖ
Обществознание
Логопедия

Морган-Клиническая_анестезиология_книга_1. Книга первая Дж. Эдвард Морганмл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией


Скачать 30.52 Mb.
НазваниеКнига первая Дж. Эдвард Морганмл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией
АнкорМорган-Клиническая_анестезиология_книга_1.doc
Дата12.01.2018
Размер30.52 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаМорган-Клиническая_анестезиология_книга_1.doc
ТипКнига
#13926
страница7 из 57
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   57

Выход паров анестетика = Пг х Днп/(БД - Днп).

Проведем расчет на примере энфлюрана:

Выход паров энфлюрана = 100 мл/мин х 175 мм рт. ст.

(760 мм рт. ст. - 175 мм рт. ст.) = 30 мл/мин.

Разделив полученное количество паров анестетика на общий поток газа в дыхательном контуре, полу­чим процентное выражение (т. е. фракционную концентрацию):

Фракционная концентрация анестетика = 30 мл/мин (Выход паров анестетика)

3000 мл/мин (Общий поток газа) = 1 %.

Если общий поток газа внезапно снижается (например, иссякла закись азота в баллоне), концентра­ция летучего анестетика может достигать опасного уровня.



Рис. 4-8. Медный испаритель. (Из: Hill D. W. Physics Applied to Anaesthesia, 4th ed. Butterworths, 1980.

Воспроизведено с разрешения.)

Передозировка анестетика может иметь очень серьезные последствия, поэтому чрезвычайно важ­но точно дозировать его концентрацию во вдыхаемой смеси. Современные специализированные испарители (т. е. предназначенные только для од­ного анестетика) способны обеспечить постоян­ную концентрацию анестетика независимо от тем­пературы или потока через испаритель. Поворот градуированной рукоятки управления против ча­совой стрелки (или по часовой в некоторых старых моделях) до необходимого значения делит общий поток на поток газа-носителя, который проходит в камере испарителя над поверхностью жидкого анестетика и насыщается парами, и обходной по­ток (шунт-поток), который покидает испаритель неизмененным (рис. 4-9). Часть поступающего в испаритель газа никогда не взаимодействует с жидкой фазой анестетика, поэтому специализи­рованные испарители известны также как испари­тели с варьирующимся обходным потоком.

Термокомпенсация достигается применением биметаллических полос. Изменение скорости по­тока даже в широком диапазоне не влияет на кон­центрацию анестетика, потому что с жидким ане­стетиком взаимодействует все та же часть газа-носителя. Напротив, изменение состава носи­теля, например переход со 100 % кислорода на смесь 30 % кислорода и 70 % закиси азота, может вызвать преходящее снижение фракционной кон­центрации анестетика в связи с более высокой ра­створимостью закиси азота в жидких анестетиках.

Следует избегать заполнения специализирован­ного испарителя "чужим"анестетиком. Например, случайное заполнение энфлюранового испарителя галотаном может привести к передозировке. Во-первых, давление насыщенного пара галотана выше (243 мм рт. ст. против 175 мм рт. ст. у эн­флюрана), что вызовет увеличение количества па­ров анестетика на 40 %. Во-вторых, галотан мощ­нее энфлюрана более чем в 2 раза (см. гл. 7). И наоборот, при заполнении энфлюраном галота-нового испарителя анестезия будет слишком по­верхностной.

Чрезмерное отклонение испарителя от верти­кального положения может вызвать попадание анестетика в обходной канал, что приводит к опас­ному повышению концентрации анестетика. Коле­бания давления при ИВЛ вызывают обратный га-зоток через испаритель, непредсказуемо изменяя концентрацию анестетика в смеси. Этот феномен, получивший название "эффекта накачки", более выражен при низких скоростях потока газа. В но­вых, усовершенствованных моделях испарителей риск развития подобных осложнений снижен: на­пример, в них автоматически компенсируется из­менение внешнего давления (при изменении высо­ты над уровнем моря).

Давление насыщенных паров десфлюрана на­столько высоко, что на уровне моря он закипает при комнатной температуре (см. табл. 7-3). Подобная высокая испаряемость в сочетании с мощностью, которая в 5 раз меньше мощности других анестети­ков, создает уникальные в своем роде затруднения. Во-первых, процесс испарения, необходимый для обеспечения общей анестезии, сопровождается столь значительным охлаждением, что испарители обычной конструкции оказываются не в состоянии поддерживать постоянную температуру. Во-вто­рых, поскольку испарение протекает очень активно, требуется колоссальный поток свежего газа для обеспечения клинически приемлемых концентра­ций анестетика. Эти проблемы можно решить, при­меняя специальный десфлюрановый испаритель — Тес 6. Десфлюран находится в резервуаре (так на­зываемом десфлюрановом отстойнике), где с по­мощью электрообогревателя поддерживается тем­пература 39 0C. При этом десфлюран испаряется, давление его насыщенного пара составляет 2 атм. В отличие от остальных испарителей с варьирую­щимся обходным потоком, через десфлюрановый резервуар поток свежего газа-носителя не проходит. Пары десфлюрана покидают резервуар и до выхода из испарителя смешиваются со свежей газовой смесью. Количество паров десфлюрана, покидающих ре­зервуар, регулируется поворотом диска управления и скоростью потока свежего газа. Хотя испаритель Тес 6 поддерживает постоянную концентрацию дес­флюрана независимо от уровня потока свежего газа, он не способен автоматически компенсировать сни­жение внешнего давления. Снижение внешнего дав­ления не влияет на концентрацию анестетика, но снижает его парциальное давление. Таким образом, в местах, расположенных высоко над уровнем моря, анестезиолог должен вручную переустановить кон­центрацию на диске управления для достижения необходимого парциального давления паров.

Испарители с варьирующимся обходным пото­ком устанавливаются вне реверсивного контура, между дозиметрами и выходным патрубком пода­чи свежей смеси,— чтобы уменьшить риск резкого увеличения концентрации анестетика при экст­ренной подаче кислорода. Блокираторы и ограни­чители исключают одновременное использование более чем одного испарителя. В наркозных аппара­тах старых конструкций, лишенных этих защит­ных приспособлений, испарители следует распо­лагать в определенном порядке с целью снижения риска перекрестного загрязнения при одновремен­ном включении двух из них. Исходя из давления насыщенного пара и мощности анестетика, рекомен­дуется следующий порядок расположения испари­телей (в направлении от выходного патрубка пода­чи к дозиметрам): испаритель десфлюрана, метоксифлюрана, энфлюрана, севофлюрана, изо-флюрана, галотана.



Рис. 4-9. Современный испаритель, расположенный вне дыхательного контура. Для каждого ингаляционного анестетика существует свой испаритель

Респираторы и тревожная сигнализация при разгерметизации

Функция респираторов (аппаратов ИВЛ) — созда­ние градиента давления между проксимальными дыхательными путями и альвеолами. Анестезио­логические респираторы являются структурным компонентом наркозного аппарата. Старые респи­раторы работали как генераторы отрицательного давления вокруг грудной клетки (например, "же­лезные легкие"), в противоположность им совре­менные модели создают положительное давление в верхних дыхательных путях. Дыхательный цикл респиратора состоит из четырех фаз: вдох, период между вдохом и выдохом, выдох, период между выдохом и вдохом. Респираторы классифицируют в зависимости от различных характеристик фаз дыхательного цикла.

Во время вдоха респираторы генерируют дыха­тельный объем, подавая поток газа по градиенту давления. На всем протяжении дыхательного цикла вне зависимости от механических свойств легких сохраняется либо постоянное давление (генерато­ры постоянного давления), либо постоянная ско­рость потока (генераторы постоянного потока) (рис. 4-10A и 4-10Б). Генераторы переменного дав­ления и потока характеризуются непостоянным давлением и потоком на протяжении одного цикла, но характер их изменений стереотипно повторяется в каждом цикле. Например, респиратор, который генерирует синусоидальный поток, должен быть от­несен к генераторам переменного давления и потока (рис. 4-10B). Повышение сопротивления дыхатель­ных путей или снижение растяжимости легких бу­дет сопровождаться увеличением пикового давле­ния вдоха, но скорость потока, генерируемая этим типом респиратора, меняться не будет.

Фаза вдоха завершается по достижении установ­ленного времени, давления вдоха или дыхательного объема, поэтому респираторы также классифици­руют по способу переключения с фазы вдоха на фазу выдоха. В респираторах с переключением по времени дыхательный объем и пиковое давление



Рис. 4-10. Графики давления, объема и потока в зависимости от типа респиратора

вдоха варьируются в зависимости от растяжимости легких. Дыхательный объем зависит от заданных установок продолжительности вдоха и скорости ин-спираторного потока (например, респиратор Айр-шельда). В респираторах с переключением по дав­лению фаза вдоха заканчивается при достижении заданного давления в дыхательных путях. Если утечки в дыхательном контуре существенно снижа­ют пиковое давление, то респиратор этого типа мо­жет неопределенно долго оставаться в фазе вдоха. Однако небольшие утечки не вызывают значитель­ного снижения дыхательного объема, так как пере­ключения на выдох не произойдет до достижения заданной величины давления. Поскольку в респи­раторах с переключением по давлению использует­ся эффект Вентури (т. е. подсасывается воздух), то увеличение потока достигается ценой снижения фракционной концентрации кислорода во вдыхае­мой смеси (например, так происходит в компактных моделях респиратора Bird для лечения перемежаю­щимся положительным давлением в дыхательных путях). В респираторах с переключением по объе­му продолжительность фазы вдоха и давление в ды­хательных путях колеблются в зависимости от дос­тижения заданного объема (параллельно с этим обычно существует ограничение по давлению). Многие анестезиологические респираторы — это респираторы с ограничением по объему, но с пе­реключением по времени (например, респиратор Drager AV-E).

В фазе выдоха при использовании большинства респираторов давление в дыхательных путях сни­жается до уровня атмосферного. Поэтому поток из легких носит пассивный характер и зависит глав­ным образом от сопротивления дыхательных пу­тей и растяжимости легких. Положительное дав­ление в конце выдоха можно обеспечить, создав препятствие выдоху. Некоторые респираторы ста­рых моделей генерируют отрицательное давление выдоха. В настоящее время отрицательное давле­ние на выдохе практически не используют в связи с риском преждевременного экспираторного за­крытия дыхательных путей.

Следующая фаза вдоха обычно начинается по­сле определенного заданного временного интерва­ла (принудительная ИВЛ), но в некоторых аппа­ратах эта фаза инициируется отрицательным давлением, создаваемым самостоятельным вдохом больного (вспомогательная ИВЛ). Перемежаю­щаяся принудительная ИВЛ дает возможность больному самостоятельно дышать в промежутках между принудительными вдохами. В отличие от вспомогательной или принудительной ИВЛ, при перемежающейся принудительной ИВЛ во время самостоятельного вдоха в дыхательные пути не всегда поступает объем, соответствующий задан­ному дыхательному объему. При синхронизиро­ванной перемежающейся принудительной ИВЛ попытка самостоятельного вдоха запускает прину­дительный вдох, что предотвращает "борьбу" боль­ного с респиратором.

Между устройством анестезиологических рес­пираторов многих типов существует сходство. Дыхательный объем подается воздуходувным ком­плексом, состоящим из резиновых мехов и про­зрачного пластмассового колпака. Предпочтитель­нее использовать поднимающиеся (стоячие) мехи, так как они привлекают внимание персонала, спадаясь при разгерметизации контура (рис. 4-11). В отличие от них опускающиеся (висячие) мехи продолжают наполняться под действием силы тя­жести, даже если они не соединены с дыхательным контуром (см. рис. 4-11).

В респираторе мехи выполняют ту же функ­цию, что дыхательный мешок — в дыхательном контуре. По пневмоприводу респиратора кислород под давлением (см. рис. 4-2) поступает в простран­ство между внутренней стенкой колпака и наруж­ной стенкой мехов. Нарастающее давление сжима­ет гофрированные мехи, проталкивая газовую смесь в дыхательный контур. Таким образом, внут­ри респиратора расположены два отдельных кон­тура, разделенных стенками мехов: наружный кон­тур, в котором находится кислород под высоким давлением, приводящий в действие респиратор, и внутренний контур, соединенный с дыхателъным контуром наркозного аппарата.

Расход кислорода, необходимый для работы пневмопривода респиратора, равен, как минимум, минутному объему дыхания. Например, если по­ток свежего газа (кислорода) составляет 2 л/мин и респиратор подает в дыхательный контур б л смеси в 1 мин, то расход кислорода на работу пнев­мопривода составит не менее 8 л/мин. Об этом не следует забывать, когда стационарная система га­зоснабжения по каким-либо причинам выходит из строя и используются кислородные баллоны.

Электронные блоки управления современных анестезиологических респираторов позволяют в ши­роких пределах манипулировать дыхательными объемами, пиковым давлением вдоха, частотой ды­хания, инспираторными паузами, соотношением фаз вдоха и выдоха, перемежающимися вдохами, поло­жительным давлением в конце выдоха. Работа этих респираторов невозможна без кислорода под давле­нием (для пневмопривода дыхательных мехов) и электрообеспечения (часто с батарейным источни­ком питания) для электронного блока управления.



Рис. 4-11. Два типа мехов, применяемых в респираторах наркозных аппаратов. Если утечка превышает поток свеже­го газа, то поднимающиеся мехи (А) спадаются, тогда как опускающиеся мехи (Б) заполняются и продолжают функ­ционировать. Штриховкой обозначен внешний кислородный контур (пневмопривод), который обеспечивает работу респиратора и закрывает предохранительный клапан во время вдоха. Пневмопривод работает от сжатого кислорода, находящегося под высоким давлением. Незаштрихованный газ в полости мехов — это часть дыхательного контура

Тревожная сигнализация — неотъемлемый эле­мент анестезиологического респиратора. Когда респиратор работает, ни в коем случае нельзя от­ключать тревожную сигнализацию разгерме­тизации. Рассоединение элементов дыхательного контура (разгерметизация) — главная причина анестезиологических осложнений обнаруживает себя снижением пикового давления в контуре. В рес­пираторе имеются и другие системы тревоги, кото­рые сигнализируют о чрезмерном увеличении дав­ления в дыхательных путях, низком давлении в кислородной магистрали или неспособности рес­пиратора обеспечить заданный МОД.

Когда респиратор работает, то предохрани­тельные клапаны реверсивного контура следует закрыть или функционально вывести из контура. Анестезиологические респираторы обычно имеют свои собственные предохранительные клапаны, ко­торые остаются закрытыми во время вдоха, что обеспечивает генерацию положительного давления. Когда в фазе выдоха мехи вентилятора заполняют­ся, то давление в контуре возрастает и предохрани­тельные клапаны респиратора открываются. Зали-пание этого клапана приводит к резкому подъему давления в дыхательных путях. И наоборот, если предохранительные клапаны дыхательного конту­ра не полностью закрыты или не отключены функционально, то давление в дыхательных путях может быть недостаточно высоким для обеспечения ИВЛ. Поскольку предохранительные клапаны респи­ратора во время вдоха закрыты, то к заданному дыхательному объему добавляется поток свежего газа из контура и к больному поступает этот сум­марный объем. Например, если поток свежего газа составляет 6 л/мин, соотношение вдоха и выдо­ха — 1 : 2, частота дыхания — 10/мин, то к каждому заданному дыхательному объему будет добавляться еще 200 мл:

(6000 мл/мин) х (33 %)/ 10/мин ≈ 200 мл/мин.

Таким образом, увеличение потока свежего газа увеличивает МОД. Более того, в фазу вдоха не сле­дует включать экстренную подачу кислорода, так как предохранительный клапан респиратора за­крыт и всплеск давления в контуре обязательно бу­дет передаваться на легкие больного.

При утечке в мехах высокое давление из пнев-мопривода передается на дыхательные пути боль­ного, что чревато баротравмой легких. Эту неис­правность можно выявить по более высокой, нежели предполагаемая, фракционной концентра­ции кислорода во вдыхаемой смеси. Неправильное присоединение шлангов респиратора к наркозно­му аппарату и дыхательному контуру может вызвать гипоксическое повреждение головного моз­га. Другие неисправности в работе респиратора включают нарушение электроснабжения, обструк­цию потока, электромагнитную интерференцию и дисфункцию клапанов.

Система улавливания и отвода отработанных газов

Система улавливания и отвода удаляет отработан­ные медицинские газы, которые сбрасываются из дыхательного контура через предохранительный клапан. Загрязнение среды операционной ингаля­ционными анестетиками опасно для здоровья пер­сонала (см. гл. 47). Хотя установление безопасных следовых концентраций анестетиков представляет определенные сложности, Национальный инсти­тут профессиональной безопасности и охраны здоровья (США) рекомендует ограничить содержа­ние закиси азота в воздухе операционной до 25 ррm1, а галогенированных анестетиков — до 2 ррm (или до 0,5 ррm при сочетании их с закисью азота). Снижение этих следовых концентраций воз­можно лишь при исправном функционировании си­стемы улавливания и отвода отработанных газов.

Чтобы избежать повышения давления, избыток газа сбрасывается через предохранительный кла­пан дыхательного контура или респиратора. Оба клапана передающими шлангами (переходника­ми) соединяются с интерфейсом системы улавли­вания и отвода (рис. 4-12). Выпускное отверстие системы улавливания и отвода может свободно от­крываться вне пределов операционной (пассив­ный отвод), а также присоединяться или к системе кондиционирования воздуха (без возможности ре­циркуляции), или же к стационарной системе ва­куумной разводки (активный отвод). Последний метод самый надежный и самый сложный. Предо­хранительные клапаны отрицательного и положи­тельного давления предохраняют больного как от воздействия отрицательного давления вакуум-системы, так и от возможного повышения давле­ния при закупорке передающих шлангов. Мешок-резервуар принимает дополнительный поток отработанных газов, если вакуумная система не справляется с повышенной нагрузкой.

Контрольный вакуумный клапан должен быть отрегулирован под эвакуацию не менее чем 10-15л отработанного газа в минуту. Такая скорость является необходимой в периоды поступления по­тока свежего газа с высокой скоростью (например, во время индукции и пробуждения), а также позво­ляет снизить риск передачи отрицательного давле­ния на дыхательный контур при низкой скорости потока (во время поддержания анестезии).

1 pmm, от англ, partspermillion"частей на миллион" — выражение концентрации газа в газовой смеси

Увлажнители и распылители (небулизаторы)

Относительная влажность — отношение массы воды, представленной в объеме газа (т. е. абсолют­ной влажности), к максимально возможному коли­честву воды при данной температуре. Вдыхаемые газы согреваются до температуры тела и насыща­ются парами воды в верхних дыхательных путях (100 % относительная влажность = 44 мг Н2О/л газа при 37 0C). При интубации трахеи и высоких скоростях потока свежего газа физиологическая система увлажнения не функционирует и нижние дыхательные пути подвергаются воздействию су­хого (< 10 мг Н2О/л) газа комнатной температуры. Пренебрежение увлажнением газа приводит к дегидратации слизистой оболочки нижних дыха­тельных путей, нарушению функции реснитчатого эпителия, сгущению секрета и даже нарушению вентиляционно-перфузионных соотношений вслед­ствие ателектазирования. Во время вентиляции тепло человеческого тела расходуется на согрева­ние и, что более важно, на увлажнение сухих газов. (Расход тепла на испарение воды составляет 560 калорий/г H2O.)



Рис. 4-12. Система улавливания отработанных газов

Установка увлажнителя в дыхательный контур сокращает потери влаги и тепла. Простейшие кон­струкции увлажнителя — конденсатный увлажни­тель и тепловлагообменник (рис. 4-13). Это уст­ройство не поставляет дополнительно тепло или влагу, но содержит гигроскопический материал, улавливающий выдыхаемую влагу, которая высво­бождается с последующим вдохом. В зависимости от технического решения они могут значительно увеличивать "мертвое пространство" (более чем на 60 мл), что у детей приводит к существенной ре­циркуляции. Более того, повышая сопротивление в дыхательном контуре, эти устройства увеличива­ют работу дыхания и поэтому не должны исполь­зоваться при самостоятельном дыхании. При дли­тельном применении трахеостомическая канюля может закупориваться густым pi обильным секре­том. Некоторые конденсатные увлажнители рабо­тают как эффективные фильтры, защищающие дыхательный контур и наркозный аппарат от пере­крестного бактериального и вирусного загрязне­ния. Эти приспособления играют особо важную роль при ИВЛ у больных с легочной инфекцией или иммунодефицитом.

В проточных, или пузырьковых, (барботаж-ных) увлажнителях газ проходит через прохлад­ную или теплую водяную баню. Поскольку повы­шение температуры увеличивает способность газа удерживать водяные пары, нагреваемые водяные бани с термостатом — наиболее эффективные ув­лажнители. К осложнениям активного увлажне­ния относятся термическая травма легких (необ­ходимо постоянно контролировать температуру вдыхаемой смеси), нозокомиальная инфекция, увеличение сопротивления дыхательных путей, а также повышенный риск разгерметизации кон­тура. Тем не менее в случаях, когда нельзя допус­тить интраоперационной гипотермии, эти увлаж­нители эффективно обеспечивают необходимую



Рис. 4-13. Конденсатный увлажнитель, так называемый "искусственный нос", размещается между эндотрахеаль-ной трубкой и прямоугольным коннектором дыхательно­го контура. (С разрешения Terumo Corp.)

температуру и влажность. Особо ценны активные увлажнители для детской анестезиологии, так как они позволяют предупредить не только гипотер­мию, но и обструкцию тонких эндотрахеальных трубок вязким секретом. Конечно же, в педиатри­ческой практике следует избегать применения любых приспособлений, увеличивающих "мертвое пространство". В отличие от пассивных увлажни­телей, активные не обладают фильтрационной способностью.

Распылители (небулизаторы) разбрызгивают частицы воды в виде аэрозоля (спрея). Размер частиц зависит от способа распыления: струйные распыли­тели высокого давления формируют частицы диа­метром 5-30 мкм, тогда как ультразвуковые генери­руют частицы размером 1-10 мкм. В струйных распылителях используется эффект Бернулли (по­добный эффекту Вентури): водная струя захватыва­ется и разбивается высокоскоростной струей газа. Струйные распылители часто применяются в пала­тах пробуждения для доставки в дыхательные пути аэрозоля комнатной температуры с высоким содер­жанием воды. Ультразвуковые распылители столь эффективны, что могут вызвать гипергидратацию. Основная сфера их применения — подача бронходи-лататоров в периферические дыхательные пути и обеспечение дренирования секрета при респира­торной терапии.

Кислородные анализаторы

Никогда не следует проводить общую анестезию без кислородного анализатора в дыхательном кон­туре. Концентрация кислорода может быть изме­рена электрохимическим способом, с помощью па­рамагнитного анализа или масс-спектрометрии (см. гл. 6). Применяются два типа электрохими­ческих датчиков: гальванический элемент (эле­мент питания) и полярографический элемент (электрод Кларка). Оба датчика содержат погру­женные в электролитный гель катод и анод, отде­ленные от пробы газа мембраной, проницаемой для кислорода. Как только кислород попадает на электроды, генерируется ток, сила которого про­порциональна парциальному давлению кислорода в пробе. Гальванический и полярографический датчики различаются материалом, из которого сде­ланы электроды, и составом электролитного геля. Компоненты гальванического датчика вырабаты­вают достаточное количество химической энергии, поэтому для его работы не требуется внешнего ис­точника электропитания. Сравнительные характе­ристики гальванического и полярографического датчиков представлены в табл. 4-2.

Первоначальные затраты на приобретение и эксплуатацию парамагнитных датчиков выше, чем таковые для электрохимических, однако пос­ледующие — меньше, поскольку они автоматичес­ки калибруются (самонастраиваются) и не нуж­даются в расходных материалах. К тому же парамагнитные датчики реагируют на изменение концентрации настолько быстро, что можно опре­делить разницу между концентрацией кислорода во вдыхаемой и в выдыхаемой смеси.

Все кислородные анализаторы снабжены низко­пороговой тревожной сигнализацией, которая при включении анализатора автоматически приводится в рабочий режим. Датчики должны располагаться в инспираторном или экспираторном колене дыха­тельного контура, но только не на линии подачи свежего газа. В результате потребления кислорода больным парциальное давление кислорода в экспи­раторном колене будет несколько ниже, чем в инс­пираторном, особенно при низких скоростях потока свежего газа. Повышенная влажность выдыхаемой смеси существенно не влияет на точность показа­ний в новых моделях кислородных анализаторов.

Процедура проверки наркозного аппарата

Неисправности в работе наркозного аппарата — распространенная причина тяжелых осложнений в анестезиологии. Стандартная проверка анесте­зиологического оборудования перед каждым его использованием повышает осведомленность пер­сонала и способствует правильной эксплуатации. Управление по контролю за пищевыми продукта­ми и лекарственными средствами США разработа­ло стандартную процедуру проверки наркозных аппаратов и дыхательных контуров (табл. 4-3). Эту процедуру можно изменить в зависимости от применяемого оборудования. Хотя нет необходи­мости в полной проверке оборудования перед каж­дой анестезией на протяжении одного и того же дня, добросовестная частичная проверка обяза­тельна перед каждым применением аппаратуры,

Случай из практики: обнаружение места утечки в дыхательном контуре

Плановая операция у мужчины с массой тела 70 кг. После индукции анестезии и интубации трахеи больного подключили к респиратору с поднимаю­щимися мехами. Параметры ИВЛ: дыхательный объем — 700 мл и частота дыхания — 10/мин. Спу­стя несколько минут анестезиолог заметил, что во время выдоха мехи в прозрачном колпаке не под­нимаются до необходимого уровня. Вскоре срабо­тала тревога разгерметизации.

Почему не поднимались мехи респиратора и сработала тревога?

Поток свежего газа, поступающий в дыхательный контур, был недостаточен для поддержания в кон­туре объема, необходимого для обеспечения венти­ляции с положительным давлением. Если поток свежего газа отсутствует, то объем газа в дыхатель­ном контуре будет медленно снижаться в резуль­тате постоянного потребления кислорода больным (метаболические затраты) и поглощения выдыхае­мого углекислого газа в адсорбере. Поток свежего газа может отсутствовать вследствие прекращения подачи кислорода по системе стационарного газо­распределения (вспомним о механизме обеспече­ния безопасности при снижении давления кисло­рода) или в случае, если ручки вентилей подачи газов забыли повернуть в положение "открыто". Показатели кислородного манометра Bourdon и дозиметров позволяют исключить эти причины утечки в контуре. Более правдоподобное объясне­ние в рассматриваемом случае — это утечка в дыха­тельном контуре, которая превышает скорость потока свежего газа. Утечки имеют особо важное зна­чение при анестезии по реверсивному (закрытому) контуру (см. "Случай из практики", гл. 7).

ТАБЛИЦА 4-2. Сравнительные характеристики гальванических и полярографических датчиков

Параметр

Гальванический датчик

Полярографический датчик

Аноды

Свинцовые

Серебряные

Катоды

Серебряные или золотые

Платиновые или золотые

Электролитный раствор

KOH

KCI

Стоимость

Дорогие электроды

Высокие первоначальные затраты

Время реагирования

Длительное

Короткое

Время разогрева

Отсутствует

Несколько минут

Расходный материал

Датчики

Электролит и мембраны

Источник питания

Химическая реакция

Батареи


ТАБЛИЦА 4-3. Рекомендованная процедура проверки наркозного аппарата (1993)

Настоящая процедура проверки (или ее полноценный эквивалент) обязательно должна быть проведена перед анестезией. Данные рекомендации предназначены только для использования наркозных аппаратов, соответствующих следующим стан­дартам: респиратор должен быть укомплектован поднимающимися мехами; необходимый минимум мониторов — капно-граф, пульсоксиметр, кислородный анализатор, спирометр и монитор давления вдыхательном контуре с тревогами низкого и высокого давления. Пользователи вправе модифицировать эти рекомендации в зависимости от имеющегося оборудова­ния и клинических условий. Модифицированная процедура проверки должна быть представлена в напечатанном виде и яв­ляться доступной для ознакомления. Пользователь должен прибегать к помощи руководства по эксплуатации для знаком­ства с мерами предосторожности и при выполнении различных манипуляций.

Оборудование для экстренной вентиляции

*1. Удостовериться, что запасное оборудование для

ИВЛ доступно и готово к работе. Магистрали высокого давления

*2. Проверить запас кислорода в баллоне:

а. Открыть кислородный баллон и удостовериться, что он заполнен не меньше чем наполовину (давление около 1000 psig). б. Закрыть баллон.

*3. Проверить поступление газов из стационарной системы газораспределения; убедиться, что шлан­ги подсоединены и давление в системе составля­ет приблизительно 50 psig.

Магистрали низкого давления

*4. Проверить исходное состояние системы низкого

давления:

а. Закрыть вентили подачи газов и отключить ис­парители.

б. Проверить уровень заполнения испарителей и плотнее закрутить колпачок порта для залива анестетика.

*5. Проверить отсутствие утечки из системы низкого

давления наркозного аппарата:

а. Удостовериться, что наркозный аппарат отключен и вентили подачи газов закрыты.

б. Присоединить отсасывающую грушу к выходно­му патрубку подачи свежей дыхательной смеси.

в. Несколько раз сжать грушу до полного ее спа­дения.

г Удостовериться, что груша находится в пол­ностью спавшемся состоянии по крайней мере в течение 10 с.

д. Открыть один из испарителей и повторить по­ложения «в» и «г». Испаритель закрыть, после чего повторить процедуру для каждого испари­теля по отдельности.

е. Отсоединить от выходного патрубка подачи све­жей дыхательной смеси отсасывающую грушу и присоединить шланги.

*6. Включить в сеть наркозный аппарат и другое не­обходимое электрооборудование.

*7. Проверить дозиметры:

а. Проверить потоки газов, поворачивая до макси­мума регулировочные рукоятки. Обратить осо­бое внимание на легкость перемещения поплав­ков и отсутствие повреждений дозиметрических трубок.

б. Попытаться создать гипоксическую закисно-кислородную смесь и проверить изменение по­токов и/или срабатывание тревоги.

Система улавливания и отвода отработанных газов

*8. Проверить и отрегулировать систему улавливания

и отвода отработанных газов:

а. Проверить полноценность соединений между системой улавливания и ее предохранительны­ми клапанами положительного и отрицательно­го давления, а также между системой улавлива­ния и предохранительным клапаном респира­тора.

б. Отрегулировать контрольный вакуумный клапан (если это возможно).

в. Полностью открыть предохранительный клапан и перекрыть просвет Y-образного коннектора.

г На минимальном уровне подачи O2 полностью опустошить мешок-резервуар системы улавли­вания и удостовериться, что давление на мано­метре адсорбера — примерно О.

д. Открыв экстренную подачу кислорода, пол­ностью заполнить мешок-резервуар системы улавливания и удостовериться ,что давление на манометре адсорбера < 10 см вод. ст. Дыхательный контур

*9. Откалибровать кислородный монитор:

а. Удостовериться, что концентрация кислорода в комнатном воздухе по монитору составляет 21 %. б. Удостовериться, что тревожная сигнализация низкого уровня кислорода присоединена и на­ходится в рабочем состоянии, в. Повторно присоединить датчик к контуру, после чего заполнить контур кислородом через клапан экстренной подачи.

г Удостовериться, что теперь концентрация кис­лорода на мониторе составляет более 90 %. 10. Проверить исходное состояние дыхательного кон­тура: а. Установить переключатель в положение Ручная вентиляция.

б. Удостовериться, что дыхательный контур пол­ностью собран, не поврежден и проходим. в. Удостовериться, что сорбент углекислого газа не

истощен.

г Установить в дыхательный контур необходимое дополнительное оборудование (например, ув­лажнитель, клапан ПДКВ).

11. Проверить дыхательный контур на предмет утечек:

а. Установить потоки всех газов на О (или на мини­мум).

б. Закрыть предохранительный клапан и пере­крыть просвет Y-образного коннектора.

в. Открыв клапан экстренной подачи кислорода, создать в контуре давление 30 см вод. ст.

г. Удостовериться, что давление остается неиз­менным по крайней мере 10 с.

д. Открыть предохранительный клапан и удостове­риться, что давление снизилось. Системы ручной вентиляции и ИВЛ

12. Проверить системы ручной вентиляции, ИВЛ

и направляющие клапаны:

а. Прикрепить второй дыхательный мешок к Y-образному коннектору.

б. Установить параметры ИВЛ.

в. Установить переключатель в положение ИВЛ.

г. Включить респиратор и заполнить мехи и дыха­тельный контур кислородом через клапан экст­ренной подачи.

д. Снизить поток кислорода до минимума, потоки других газов — до О.

е. Удостовериться, что во время вдоха мехи рес­пиратора подают дыхательный объем, а во вре­мя выдоха полностью расправляются.

ж. Установить поток свежего газа на уровне при­близительно 5 л/мин.

з. Удостовериться, что мехи респиратора и импровизированные легкие (т. е. второй дыха-

тельный мешок) заполняются и спадаются адекватно и давление в конце выдоха снижа­ется до О.

и. Проверить правильное функционирование на­правляющих клапанов.

к. Выключить респиратор и переключиться на руч­ную вентиляцию.

л. Вентилировать "вручную", убеждаясь в расправ­лении и спадении импровизированных легких и ощущении полноценного сопротивления и ра­стяжимости.

м. Отсоединить второй дыхательный мешок от

Y-образного коннектора. Мониторы

13. Проверить, откалибровать и/или установить гра­ницы тревог на всех мониторах, включая: капно-граф, пульсоксиметр, кислородный анализатор, спирометр, монитор давления в дыхательном кон­туре с тревогой низкого и высокого давления.

Рабочее состояние

14. Окончательная проверка готовности наркозного

аппарата:

а. Испарители выключены.

б. Предохранительный клапан открыт.

в. Переключатель установлен в положение Ручная вентиляция.

г. Все дозиметры установлены на О (или на мини­мум).

д. Отсос обеспечивает необходимое разряжение.

е. Дыхательный контур готов к работе.

* Если лицо, обеспечивающее анестезию, использует при следующей анестезии тот же самый наркозный аппарат, то по­вторно проверку проводить не надо или проводить ее в сокращенном виде.


Как оценить размер утечки?

Объем дыхательного контура поддерживается на постоянном уровне, если приток свежего газа ра­вен расходу. Следовательно, размер утечки можно определить, увеличивая скорость потока свежего газа до тех пор, пока во время выдоха мехи не нач­нут подниматься на необходимую высоту. Если, несмотря на высокую скорость подачи свежего газа, мехи остаются в спавшемся состоянии, то следует думать о полном рассоединении элемен­тов контура. Следует незамедлительно выявить место рассоединения и восстановить герметич­ность дыхательного контура во избежание гипо­ксии и гиперкапнии. Если устранение нарушений затягивается, то больного переводят на ИВЛ реа­нимационным дыхательным мешком.

В каком месте дыхательного контура наиболее высок риск рассоединения и утечки?

Видимые рассоединения чаще всего возникают между прямоугольным коннектором и эндотрахе-альной трубкой, тогда как риск утечки наиболее вы­сок по периметру нижней крышки адсорбера. Утечки могут происходить в трахее вокруг безманжеточной эндотрахеальной трубки, а также вокруг непол­ностью заполненной манжетки. Помимо того, в нар­козном аппарате и дыхательном контуре еще суще­ствует большое количество мест, где возможны рассоединения и утечки. Добавление в дыхательный контур любого дополнительного элемента (напри­мер, увлажнителя) увеличивает риск утечки.

Как можно выявить эти утечки?

Условно утечки подразделяют на случающиеся до выходного патрубка подачи свежей дыхательной

смеси (т. е. в наркозном аппарате) и после выход­ного патрубка (т. е. в дыхательном контуре). Боль­шие утечки в наркозном аппарате происходят зна­чительно реже и их можно выявить с помощью простого теста. Пережатие шланга, который обес­печивает подачу свежего газа от наркозного аппа­рата в дыхательный контур, приведет к обратной передаче давления в наркозный аппарат, препят­ствующей потоку свежего газа из наркозного аппа­рата. Этот феномен проявляется снижением уров­ня поплавков в дозиметрах. После устранения обструкции поплавки быстро и кратковременно "подскакивают", после чего занимают первона­чальное положение. Если утечка внутри наркозно­го аппарата велика, то пережатие шланга подачи свежего газа не приведет к обратной передаче дав­ления и смещению поплавков вниз. Более чувстви­тельный тест для выявления малых утечек в нар­козном аппарате заключается в присоединении отсасывающей груши к выходному патрубку (см. табл. 4-3, ступень 5). Устранение утечек внутри респиратора обычно проводит сервисная служба. Утечку внутри дыхательного контура, если он не соединен с больным, легко выявить следующим образом: закрывается предохранительный клапан, перекрывается просвет Y-образного коннектора и в дыхательный контур через клапан экстренной подачи подается кислород, пока давление в конту­ре не составит 20-30 см вод. ст. Постепенное сни­жение давления в контуре означает утечку внутри него (см. табл. 4-3, ступень 11).

Как точно определить место утечки в дыхательном контуре?

Любое соединение в дыхательном контуре — воз­можное место утечки. Быстрый осмотр дыхатель­ного контура позволяет обнаружить неплотное со­единение дыхательных шлангов или повреждение адаптера кислородного анализатора. К менее очевидным причинам утечки относятся отсоединение тревожной сигнализации от манометра в дыха­тельном контуре, открытый предохранительный клапан или неправильное присоединение системы улавливания и отвода отработанных газов. Утечку можно определить на слух, а также обработав мыльным раствором подозрительные соединения (при утечке раствор пузырится).

Установленная процедура проверки позволяет своевременно выявить утечки в наркозном аппара­те и дыхательном контуре. Например, ступени 5 и 11 рекомендаций Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными сред­ствами США (см. табл. 4-3) позволяют обнару­жить наиболее значительные утечки.

Избранная литература

Dorsch J. A., Dorsch S. E. Understanding Anesthesia Equipment, 3rd ed. Williams & Wilkins, 1993. Сведения о наркозных аппаратах можно най­ти во многих разделах этого классического ру­ководства.

Ehrenwerth J., Eisenkraft J. В. (ed.). Anesthesia Equipment — Principles and Applications. Mosby Year Book, 1993. Обзор, посвященный совре­менным моделям наркозных аппаратов и мо­ниторов.

Heavner J. E. et al. Technical Manual of Anesthesio-logy: An Introduction. Raven Press, 1989. В гл. 3 представлен обзор устройства наркозных ап­паратов.

Parbrook G. D., Davis P. D., Parbrook E. О. Basic Physics and Measurement in Anesthesia, 3rd ed. Appleton & Lange, 1991. Физические принци­пы работы наркозного аппарата.

Petty C. The Anesthesia Machine. Churchill Living-stone, 1987.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   57
написать администратору сайта