Главная страница
Навигация по странице:

  • Показатель Формула Норма Единица измерения

  • Сердечный выброс Показания

  • ДЗЛА > КДД ЛЖ Митральный стенозМиксома левого предсердияОбструкция легочных венВысокое альвеолярное давлениеДЗЛА

  • Примечание.

  • Б. Разведение красителя.

  • Чреспищеводная эхокардиография

  • Импульсная допплер-эхокардиография

  • — чреспищеводное цветное допплеровское сканирование

  • Постоянно-волновая супрастернальная доп­плер-эхокардиография

  • При чрестрахеальной допплер-эхокардиогра

  • Г. Биоимпеданс грудной клетки.

  • Потребление кислорода CB = ————————————————————————— = VO

  • Мониторинг дыхания Прекордиальные и пищеводные стетоскопы Показания

  • Противопоказания К противопоказаниям относятся стриктуры и ва-рикоз вен пищевода.Методика и осложнения

  • Пульсоксиметрия Показания и противопоказания

  • Морган-Клиническая_анестезиология_книга_1. Книга первая Дж. Эдвард Морганмл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией


    Скачать 30.52 Mb.
    НазваниеКнига первая Дж. Эдвард Морганмл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией
    АнкорМорган-Клиническая_анестезиология_книга_1.doc
    Дата12.01.2018
    Размер30.52 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаМорган-Клиническая_анестезиология_книга_1.doc
    ТипКнига
    #13926
    страница14 из 57
    1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   57

    Клинические особенности

    Плавающий катетер (катетер Свана -Ганца) револю­ционизировал мониторинг и ведение больных в кри­тическом состоянии во время операции. Катетериза­ция легочной артерии позволяет определить преднагрузку левого желудочка точнее, чем катете­ризация центральной вены или физикальное иссле­дование. Кроме того, катетер Свана-Ганца дает воз­можность получать образцы смешанной венозной крови, а также диагностировать воздушную эмболию и ишемию миокарда. Катетеры, снабженные термис-тором (рассмотрены ниже в данной главе), позволя­ют измерять сердечный выброс, что помогает рассчи­тать многие параметры гемодинамики (табл. 6-4). Некоторые модели катетеров имеют встроенные электроды, позволяющие регистрировать внутрипо-лостную ЭКГ и проводить электрокардиостимуля-цию. Волоконно-оптический пучок (имеющийся в некоторых моделях) способствует проведению не­прерывного мониторинга насыщения гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови.

    Старлинг показал, что существует прямая зави­симость между насосной функцией левого желудочка и длиной его мышечных волокон в конце диастолы (которая обычно пропорциональна конечно-диасто-лическому объему). Если можно исключить патологически низкую растяжимость (что бывает, напри­мер, при ишемии миокарда, перегрузке объемом или тампонаде сердца), то конечнодиастолическое дав­ление в левом желудочке должно отражать длину мышечных волокон. Если митральный клапан не­поврежден, то во время диастолы, когда он открыт и кровь из левого предсердия поступает в левый же­лудочек, давление в левом предсердии приблизи­тельно равно давлению в левом желудочке. Левое предсердие сообщается с правыми отделами сердца через легочные сосуды. Дистальный просвет пра­вильно заклиненного в легочной артерии катетера изолирован от давления в правых отделах сердца за­полненным баллоном. На дистальное выходное от­верстие катетера воздействует только давление за­клинивания, которое — в отсутствие высокого давления в дыхательных путях или заболевания ле­гочных сосудов — равно давлению в левом предсер­дии. Действительно, аспирация через дистальный просвет катетера при раздутом баллоне позволяет получить артериализованную кровь. Представлен­ная цепочка рассуждений позволяет сделать вывод, что определение давления заклинивания легочной артерии является косвенным методом измерения длины мышечных волокон левого желудочка и, сле­довательно, его функции.

    В то время как катетеризация центральной вены позволяет точно определить функцию пра­вого желудочка, катетеризация легочной артерии показана при дисфункции правого или левого желудочка, приводящей к рассогласованности ге-модинамики между большим и малым кругом кровообращения.

    ТАБЛИЦА 6-4. Гемодинамические показатели, рассчитываемые на основании данных, полученных при катетеризации легочной артерии

    Показатель

    Формула

    Норма

    Единица измерения

    Сердечный индекс

    Сердечный выброс (л/мин) Площадь поверхности тела (м2)

    2,8-4,2

    л/(мин х м2)

    Общее периферическое сосудистое сопротивление

    (АДср. - ЦВД) х 80

    Сердечный выброс (л/мин)

    1200-1500

    дин х c х см-5

    Легочное сосудистое

    сопротивление

    (ДЛАср. - ДЗЛА) х 80

    Сердечный выброс (л/мин)

    100-300


    дин х с х см-5


    Ударный объем

    Сердечный выброс (л/мин) х 1000 ЧСС(мин1)

    60-90

    мл/удар

    Ударный индекс (УИ)

    Ударный объем (мл/удар)

    Площадь поверхности тела (м2)

    30-65

    мл/удар/м2

    Ударный индекс правого желудочка

    0,0136 (ДЛАср. - ЦВД) х УИ

    5-10

    г-м/удар/м2

    Ударный индекс левого желудочка

    0,0136 (АДср. - ДЗЛА) х УИ

    45-60

    г-м/удар/м2

    Примечание. ДЛАср. — среднее давление в легочной артерии; ДЗЛА — давление заклинивания легочной артерии; г-м — грамм-метр.

    ЦВД не отражает давления в ле­гочных капиллярах, если фракция изгнания со­ставляет менее 0,50. Даже давление заклинивания легочной артерии не всегда соответствует конеч-но-диастолическому давлению левого желудочка (табл. 6-5). Зависимость между конечно-диасто-лическим объемом левого желудочка (истинная преднагрузка) и давлением заклинивания легочной артерии (измеряемая преднагрузка) нарушается при снижении растяжимости левого предсердия или желудочка, при дисфункции митрального кла­пана, при высоком сопротивлении легочных вен. Эти состояния часто встречаются в ближайшем послеоперационном периоде после серьезных вме­шательств на сердце и сосудах, а также на фоне инотропной терапии и при септическом шоке.

    Сердечный выброс Показания

    Показания к измерению сердечного выброса обыч­но совпадают с показаниями к определению давле­ния в легочной артерии. Полноценное использова­ние плавающего катетера обязательно включает и измерение сердечного выброса (табл. 6-4). Совер­шенствование неинвазивных методик в конце кон­цов приведет к широкому использованию интра-операционного мониторинга сердечного выброса.

    Противопоказания

    Противопоказания к измерению сердечного выброса методом термодилюции совпадают с противопоказа­ниями к определению давления в легочной артерии.

    ТАБЛИЦА 6-5. Состояния, при которых давление заклинивания легочной артерии не коррелирует с конечно-диастолическим давлением левого желудочка

    ДЗЛА > КДД ЛЖ

    Митральный стеноз

    Миксома левого предсердия

    Обструкция легочных вен

    Высокое альвеолярное давление

    ДЗЛА < КДД ЛЖ

    Снижение растяжимости левого желудочка (КДДЛЖ>25ммрт. ст.)

    Аортальная недостаточность

    Примечание. ДЗЛА — давление заклинивания легочной ар­терии; КДД ЛЖ — конечно-диастолическое давление лево­го желудочка.

    Методика и осложнения

    А. Термодилюция. Введение в правое предсердие определенного количества раствора (2,5; 5 или 10 мл), температура которого меньше температуры тела больного (обычно комнатной температуры или ледяной), изменяет температуру крови, контакти­рующей с термистором в легочной артерии. Степень изменения обратно пропорциональна сердечному выбросу. Изменение температуры незначительно при высоком сердечном выбросе и резко выражено, если сердечный выброс низок. Графическое изобра­жение зависимости изменений температуры от вре­мени представляет собой кривую термодилюции. Сердечный выброс определяют с помощью компью­терной программы, которая интегрирует площадь под кривой термодилюции. Чтобы измерить сер­дечный выброс точно, необходимо быстро и с одина­ковой скоростью ввести раствор, точно знать тем­пературу и объем вводимого раствора, правильно ввести в компьютер калибровочные факторы (ко­торые различаются в зависимости от температу­ры и объема раствора и вида катетера), а также не измерять сердечный выброс во время работы элект-рокаутера. Недостаточность трехстворчатого кла­пана и внутрисердечные шунты значительно сни­жают ценность полученных результатов, так как реально измеряется только выброс правого желу­дочка, который в этих случаях не соответствует выбросу левого желудочка. В редких случаях быст­рая инфузия ледяного раствора вызывает аритмии. Возможные осложнения при измерении сердечного выброса совпадают с осложнениями катетеризации центральных вен и легочной артерии.

    Модифицированная методика термодилюции позволяет проводить непрерывный мониторинг сердечного выброса, при этом применяют специаль­ный катетер и монитор. Катетер содержит термофи-ламент, который генерирует низкоинтенсивные тепловые импульсы в кровь проксимальнее клапана легочной артерии, и термистор, измеряющий изме­нения температуры крови в легочной артерии. Ком­пьютер монитора определяет сердечный выброс путем перекрестной корреляции количества подан­ного тепла и изменений температуры крови.

    Б. Разведение красителя. Если ввести индоциа-нин зеленый в центральную вену через катетер, то его концентрацию в артериальной крови можно оп­ределить при анализе образцов крови с помощью денситометра. Измерив концентрацию в несколь­ких образцах крови, полученных через разные про­межутки времени после введения красителя, строят кривую. Определив площадь под кривой концент­рации красителя-индикатора, можно измерить сердечный выброс. Методические трудности включают рециркуляцию индикатора, необходимость получения образцов артериальной крови и потреб­ность в специальном оборудовании.

    В. Эхокардиография. Чреспищеводная эхокар-диография с датчиком, содержащим пьезоэлектри­ческие кристаллы, позволяет получить двухмерное изображение сердца. У младенцев и маленьких детей возможно сдавление аорты крупным датчиком. Чреспищеводная эхокардиография позволяет из­мерить заполнение левого желудочка (конечно-диас-толический и конечно-систолический объем), фрак­цию изгнания, оценить глобальную сократимость и выявить нарушения локальной сократимости. По­скольку во время систолы амплитуда движений и степень утолщения ишемизированного миокарда значительно снижены, то Чреспищеводная эхокар­диография является чрезвычайно чувствительным индикатором интраоперационной ишемии миокар­да. Помимо того, Чреспищеводная эхокардиография позволяет легко обнаружить пузырьки воздуха при воздушной эмболии (в том числе при парадоксальной воздушной эмболии). Ограничениями в использова­нии чреспищеводной эхокардиографии являются: необходимость проводить ее под общей анестезией (таким образом, исключено применение в период ин­дукции и интубации), сложность в разграничении ишемии миокарда и высокой постнагрузки, а также вариабельность в интерпретации результатов.

    Импульсная допплер-эхокардиография — на­дежный способ измерения линейной скорости кро-вотока в аорте. В комбинации с чреспищеводной эхокардиографией (с помощью которой можно из­мерить площадь поперечного сечения аорты) им­пульсная допплер-эхокардиография позволяет оп­ределить ударный объем и сердечный выброс. Относительно недавнее достижение эхокардио-графической техники — чреспищеводное цветное допплеровское сканирование, которое позволяет выявить недостаточность и стенозы клапанов, а также внутрисердечные шунты. Цвет указывает на направление кровотока (от датчика или к дат­чику), а интенсивность цвета — на линейную ско­рость. Высокая стоимость ограничивает примене­ние этих методик.

    Постоянно-волновая супрастернальная доп­плер-эхокардиография также позволяет определить линейную скорость кровотока в аорте. Площадь по­перечного сечения аорты не измеряют с помощью чреспищеводной эхокардиографии, а рассчитывают по номограмме в зависимости от возраста, массы тела и пола больного. Эти расчетные данные в сочетании с измеренной линейной скоростью кровотока в аорте позволяют определить сердечный выброс. Хотя ис-пользование номограммы значительно удешевляет исследование, оно влечет за собой риск ошибки, осо­бенно при заболеваниях аорты.

    При чрестрахеальной допплер-эхокардиографии датчик прикрепляют к дистальному концу эн-дотрахеальной трубки. Сердечный выброс рассчи­тывают на основании диаметра и линейной скорости кровотока восходящего отдела аорты. Точность результатов зависит от правильности размещения датчика.

    Г. Биоимпеданс грудной клетки. Величина со­противления грудной клетки (биоимпеданс) зави­сит от ее объема. Измерение биоимпеданса грудной клетки в точке сердечного цикла, соответствующей завершению деполяризации желудочков, позволяет определить ударный объем. Для подачи микротока и определения биоимпеданса с обеих сторон грудной клетки необходимо использовать четыре пары элект­рокардиографических электродов. К недостаткам метода можно отнести высокую чувствительность к электрической интерференции и значительную за-висимость от правильности наложения электродов. Подобно супрастернальной или чрестрахеальной допплер-эхокардиографии, точность этой методики у некоторых групп больных, например у больных с пороком аортального клапана или после кардио-хирургических операций, сомнительна.

    Д. Принцип Фика. Потребление кислорода (VO2) равно артериовенозной разнице содержания кислорода (А/V), умноженной на сердечный выброс (CB). Следовательно:

    Потребление кислорода

    CB= ————————————————————————— = VO2/(CaO2-CvO2).

    Артериовенозная разница по кислороду
    Содержать кислорода в смешанной венозной кро­ви и в артериальной крови легко определить с по­мощью, соответственно, плавающего катетера в ле­гочной артерии и обычного внутриартериального катетера (например, установленного в лучевой арте­рии). Потребление кислорода можно вычислить по разнице содержания кислорода во вдыхаемой и вы­дыхаемой смеси. Все варианты методики разведения красителя-индикатора, позволяющие измерить сер­дечный выброс, основаны на принципе Фика.

    Клинические особенности

    Определение сердечного выброса позволяет рассчи­тать многие индексы, отражающие полную картину функционирования системы кровообращения. Ре­зультаты измерения давления в легочной артерири сложно интерпретировать без информации о сердеч­ном выбросе. Например, у больного с нормальным артериальным давлением и нормальным давлением заклинивания легочной артерии перфузия жизненно важных органов может быть недостаточной вслед­ствие низкого сердечного выброса и высокого обще­го периферического сосудистого сопротивления. Эффективное фармакологическое воздействие на преднагрузку, постнагрузку и сократимость невоз­можно без точного измерения сердечного выброса.

    Мониторинг дыхания

    Прекордиальные и пищеводные стетоскопы

    Показания

    Большинство анестезиологов считают, что во вре­мя анестезии у всех больных следует использовать для мониторинга прекордиальный или пищевод­ный стетоскоп.

    Противопоказания

    К противопоказаниям относятся стриктуры и ва-рикоз вен пищевода.

    Методика и осложнения

    Тяжелую металлическую колоколообразную голов­ку (резонансную камеру) прекордиального стето-

    скопа накладывают на грудную клетку или в область яремной вырезки. Массивная резонансная камера удерживается на поверхности тела за счет силы тя­жести, но двусторонний клейкий диск обеспечивает плотный звукопроводящий контакт с кожей, изоли­рованный от посторонних шумов (рис. 6-23). Суще­ствуют различные конструктивные варианты резо­нансной камеры, но при этом для большинства больных вполне пригодны камеры детских разме­ров. От резонансной камеры отходит гибкая звуко­проводящая трубка. Моноаурикулярный наконеч­ник, вставляемый в ухо анестезиолога, позволяет одновременно проводить аускультацию и следить за обстановкой в операционной. Осложнения от применения прекордиального стетоскопа малове­роятны, хотя возможны местные аллергические ре­акции, ссадины на коже и болезненность при быст­ром удалении клейкого диска.

    Пищеводный стетоскоп — это гибкий пластико­вый катетер (размера от 8 F до 24 F), на дистальном конце которого имеются отверстия, прикрытые баллоном (рис. 6-24). Хотя качество проведения дыхательных и сердечных шумов через пищевод­ный стетоскоп значительно лучше, чем через пре­кордиальный, его можно использовать только у интубированных больных. Существуют модифи­кации пищеводного стетоскопа со встроенным температурным датчиком, электродом для ЭКГ



    Рис. 6-23. Прекордиальный стетоскоп

    и даже с электродом для предсердной электрокар-диостимуляции. Введение стетоскопа через рот или нос может сопровождаться повреждением сли­зистой оболочки и кровотечением. Реже встречает­ся осложнение, которое заключается в следующем: стетоскоп соскальзывает в трахею, что сопровож­дается утечками газовой смеси вокруг манжетки эндотрахеальной трубки.

    Клинические особенности

    С помощью прекордиального и пищеводного сте­тоскопа можно подтвердить факт поступления ды­хательной смеси в легкие, оценить характер дыха­тельных шумов (например, стридор), ритмичность сердечных сокращений, характер сердечных тонов (приглушение тонов обусловлено снижением сер­дечного выброса). Вместе с тем оценку проведения дыхательных шумов над обеими сторонами груд­ной клетки после интубации трахеи рекомендует­ся осуществлять с помощью более чувствительно­го биаурикулярного стетоскопа.

    Пульсоксиметрия

    Показания и противопоказания

    Пульсоксиметрия входит в стандарт обязательно­го интраоперационного мониторинга. Пульсокси­метрия особенно полезна в тех случаях, когда необ­ходимо часто контролировать оксигенацию: при сопутствующей легочной патологии (например, при легочном фиброзе, обусловленном действием блеомицина), при специфическом характере опе­ративного вмешательства (например, пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), при некоторых видах анестезиологического пособия (например, однолегочная ИВЛ). Пульсоксимет­рия показана для мониторинга у новорожденных с риском ретинопатии недоношенности. Противо­показаний к пульсоксиметрии нет.


    1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   57
    написать администратору сайта