Главная страница
Навигация по странице:

  • Томск 2017 г. Паспортные данные

  • Перенесённые заболевания и операции.

  • Семейный анамнез.

  • ИБ пропед1. Кафедра пропедевтики внутренних болезней Заведующий кафедрой история болезни


    Скачать 80.2 Kb.
    НазваниеКафедра пропедевтики внутренних болезней Заведующий кафедрой история болезни
    Дата23.01.2018
    Размер80.2 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаИБ пропед1.docx.docx
    ТипДокументы
    #34999
    страница1 из 5
      1   2   3   4   5



    Кафедра пропедевтики внутренних болезней



    Заведующий кафедрой:


    ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ


    Выполнила:

    Студентка ЛФ группы №1417

    ГБОУ ВПО СибГМУ

    Минздрава России

    Преподаватель, доцент, кандидат медицинских наук:

    Томск 2017 г.

    Паспортные данные
    Ф.И.О.: Г. Е.А.
    Дата рождения: 22.01.1971г. (46 лет)
    Пол: женский
    Профессия: продавец 2 разряда
    Место жительства: Томская область
    Дата поступления: 22.03.2017 г.
    Дата курации: 29.03.2017 – 07.04.2017
    Дата выписки: г. 07.04.2017 г.
    Диагноз направления: анемия тяжелой степени
    Диагноз при поступлении: анемии тяжелой степени
    Клинический диагноз: Анемия тяжелой степени полипатогенетическая (хроническая постгеморрагическая железодефицитная и В12-дефицитная)
    Фоновое заболевание: Миома матки (аденоматоз), язвенная болезнь в фазе обострения, язва антрального отдела желудка, хронический пиелонефрит, постренальная ХПН.

    Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст., дистальный эзофагит, поверхностный гастрит, дуоденит.



    АНАМНЕЗ




    Основные жалобы.


    • Выраженная слабость, головокружение, сердцебиение

    • Сухость кожи, отеки на ногах, выпадение волос, появление синяков при малейшем ушибе, «ложкообразная» деформация ногтей, снижение остроты зрения, кариес зубов

    • Острые боли в области живота, средней интенсивности, проходящие после приема пищи, возникающие на пустой желудок или при стрессе, иррадиирущие в левый бок, отрыжка



    ИСТОРИЯ РАЗВИТЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS  MORBI)

    Считает себя больной с 43 лет, когда начались ациклические маточные кровотечения (метроррагия). Объем маточных кровотечений каждый месяц бывает по разному, может быть в течение 1 недели обильными или в течение месяца скудные кровянистые выделения. За неделю до месячных появлялись сильные нестерпимые боли в области в области малого таза купируемые обезболивающими препаратами. С наступлением месячных боли прекращались. По данному поводу за медицинской помощью не обращалась и не обследовалась.
    Носовое кровотечение очень редко (3-5 раз в год), в небольшом количестве

    В мае 2016 года обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на выраженную слабость, отеки на нижних конечностях, головокружения. В результате обследования был выявлен низкий гемоглобин 47г/л. В порядке СМП госпитализирована в ГБ№3. Лечение проводилось препаратами железа в инъекционной и таблетированной форме. На фоне данной терапии отмечала улучшение самочувствия. По данным УЗИ малого таза выявлена миома матки. После выписки был рекомендован прием препаратов железа на протяжении 3 месяцев.

    Ухудшение самочувствия с начала 2017 года. Появилась общая слабость, отеки на ногах, сонливость, головокружение. Последнее маточное кровотечение с 7.03 по 16.03 в умеренном количестве. На фоне сохранившегося нарастания слабости, головокружения 22.03.2017 года вызвала СМП, поступила в клинику факультетской терапии.


    АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS   VITAE)

    Г. Е. А. родилась 22.01.1971 году в городе Асино Томской области в семье рабочих родителей. Была первый ребенком в семье. Физически и интеллектуально развивалась соответственно возрасту. С 7-ми лет пошёл в школу. Закончила 9 классов. Имеет среднее образование. В 2015 году пошла работать продавцом в магазин «Абрикос» с графиком 3 через 3 по 13 часов. Живет одна, жилищные условия удовлетворительные (проживает в благоустроенной квартире), материально обеспечена. Питание регулярное - 3-5 раза в день, полноценное, разнообразное, много употребляет мясной продукции.
    В школе активно занималась спортом. На данный момент из физических нагрузок только пешие прогулки.

    После школы около 8 лет курила (меньше пачки в день), в 27 лет бросила на 4 года. С 31 года курит пачку сигарет в год.

    Менструации начались в 13 лет. Нарушения менструального цикла заметила в 40 лет. Имела 3 беременности, все закончились абортами (последний был в 23 года). Больше беременностей не было. Течение климакса заметила примерно 3.5 года назад.
    Перенесённые заболевания и операции. О перенесённых детских заболеваниях не помнит. В 6 лет удалили аппендицит. В 11 лет перелом в области локтевого сустава левой руки. С детства была гнойная ангина, тонзиллит, ГРИПП с периодичностью 3 раза в год. Отметила, что с поездками на море ангины больше не отмечала. Около 10 лет назад переболела циститом (обострения при простудах). Имеет врожденный загиб желчного пузыря. В 11 лет поставили хронический холецистит.

    Семейный анамнез. Отец страдал заболеваниями ЖКТ, причину смерти не уточняла. У матери ИБС, перенесла 2 инсульта с параличом.

      1   2   3   4   5
    написать администратору сайта