Главная страница
Навигация по странице:

  • И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И Больного С. Т. У., 61 год Клинический диагноз

  • Система органов кровообращения

  • Система органов пищеварения

  • Мочевыделительная система

  • Заключение

  • ЭКГ от 29.01.19: Заключение

  • ЭхоКГ от 30.01.19: Заключение

  • Полиартрит

  • На медленно прогрессирующее

  • Активность II

  • Историяболезн и


    Скачать 68.62 Kb.
    НазваниеИсторияболезн и
    Дата11.07.2019
    Размер68.62 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаTERAPIYa_ISTORIYa_BOLEZNI.docx
    ТипДокументы
    #83966

    ФГБОУ ВО ОрГМУ МЗ РФ

    Кафедра факультетской терапии и эндокринологии
    Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Сайфутдинов Р. И.

    Преподаватель: к.м.н, ассистент Копылов В. Ю.
    И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
    Больного С. Т. У., 61 год
    Клинический диагноз:

    а) основное заболевание: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, акт. II ст, Rg II ст.

    б) осложнение: ФК I ст.

    в) сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, Артериальная гипертония III степень, ОВР, CН I ст., I ФК.

    Куратор-студент 419 группы

    лечебный факультет

    Коротков М. А.

    Время курации:

    07.02.19 - 12.02.19 г.
    Оренбург, 2019

    1. Паспортные данные.

    Фамилия, имя, отчество: С.Т.У.

    Возраст: 61 год

    Пол: мужской

    Национальность: казах

    Образование: среднее

    Профессия: пенсионер

    Занимаемая должность: -

    Домашний адрес: п. Шкуновка

    Дата поступления больного - 29.01.2019 г.

    Диагноз, с которым больной направлен в поликлинику: Ревматоидный артрит, полиартрит, акт. II ст., Rg II ст., ФК I ст. с системными проявлениями.

    Клинический диагноз:

    а) основное заболевание: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, акт. II ст, Rg II ст.

    б) осложнение: ФК I ст.

    в) сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, Артериальная гипертония III степень, ОВР, CН I ст., I ФК.

    2. Жалобы.

    А.Жалобы больного на момент осмотра: жалобы на слабые боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах.

    Б.Жалобы на момент поступления:  ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность около 3х часов, трудности в передвижении, слабость; общую слабость.
    3. История настоящего заболевания.

    Считает себя больным с 2016 года, когда впервые заболели и припухли коленные суставы(боль разлитая, жгучая; максимальная утром, уменьшается в течение 30 минут после физической нагрузки), боль самостоятельно проходила через несколько дней. Затем боли периодически появлялись в голеностопных, плечевых суставах.

    В 2017 г. те же симптомы появились в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей и стоп. В том же году диагносцирован ревматоидный артрит. Назначено лечение – метипред 4-8 мг. в сутки, метотрексат – 10 мг. в неделю, фолиевая кислота, НПВП ситуационно. Настоящее ухудшение состояния около 1 месяцев – суставной синдром- боли, припухлость, ограничение движений во всех суставах, субфебрильная температура по вечерам, выраженная утренняя скованность, стал тяжело передвигаться.

    Больной более 10 лет страдает артериальной гипертензией, отмечает повышение САД до 180-190 мм. рт. ст. Максимальное повышение АД до 200/120 мм.рт.ст. Год назад назначено лечение( периндоприл, бисопролол, амлодипин).

    Госпитализирован в ревматологическое отделение с лечебной целью.
    4. История жизни больного.

    Родился 10.09.1957 в п. Шкуновка Акбулакского района, четвертым ребенком в семье. В школу пошел в семь лет. Развивался соответственно возрасту. Условия труда и быта, материальные и жилищные условия удовлетворительные. В армии не служил из-за врожденной катаракты OU. Женат с 1983 года. Есть трое детей. ВИЧ, гепатит, сифилис отрицает. Травм не было. Аллергию на лекарственные препараты и другие аллергены отрицает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не было. Вредные привычки отрицает.
    5. Настоящее состояние больного.

    Состояние средней степени тяжести, сознание ясное,на вопросы отвечает правильно. Гиперстенического телосложения. Рост 167 см, вес 79 кг. Кожные покровы обычной окраски, обычной влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Волосы и придатки кожи не изменены. Отеков нет. Мышцы развиты соответственно возрасту и полу. Тонус мышц понижен. Выраженная деформация суставов кистей, стоп, «веретенообразная» деформация проксимальных межфаланговых суставов, «ульнарная девиация» кистей, деформация пястно-фаланговых суставов, неполные анкилозы лучезапястных суставов. Выраженные боли, припухлость, ограничение движений в локтевых, плечевых, коленных, голеностопных суставах. При ходьбе хромает. Температура тела 36,8оС.

    Система органов дыхания

    Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Болей у спинки носа, в местах проекции придаточных пазух носа не отмечается. Охриплости голоса, афонии нет.

    Форма шеи обычная, контуры ее ровные.

    Видимые слизистые розовые, чистые. Катаральных явлений нет, зев спокоен.

    Осмотр: Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Границы легких по межреберьям в пределах физиологической нормы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ритм дыхания правильный. ЧДД – 19 в 1 мин. Одышки нет.

    При пальпации грудная клетка эластична, безболезнена. Голосовое дрожание не изменено. Крепитации нет.

    При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких прослушивается ясный легочный звук.

    Топографическая перкуссия:

    Верхняя граница

    Правое легкое

    Левое легкое

    высота стояния верхушек спереди

    на 3 см выше от середины ключицы

    высота стояния верхушек сзади

    на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

    поля Кренига

    5 см

    5 см

    окологрудинная линия

    V м.р.

    IV

    среднеключичная

    VI м.р.

    VI

    передняя подмышечная

    VII м.р.

    VII м.р.

    средняя подмышечная

    VIII м.р.

    VIII м.р.

    задняя подмышечная

    IX м.р.

    IX м.р.

    лопаточная

    X м.р.

    X м.р.

    околопозвоночная

    остистый отросток XI-го грудного позвонка


    Экскурсия нижних легочных краев

    1. Правого легкого:

    • по среднеключичной и лопаточной – 3 см;

    • по средней подмышечной – 4 см.

    2. Левого легкого:

    • по среднеключичной линии – 3 см;

    • по средней подмышечной – 2 см;

    • по лопаточной линии – 2 см.

    Пространство Траубе без изменений.

    Гамма звучности:

    Отдел легкого

    Гамма звучности

    Над передними отделами легких

    • самый громкий, низкий и продолжительный звук в области 3-го межреберья.

    • Самый тонкий, высокий и короткий звук в моренгеймовских ямках.

    Над задними отделами легких

    • Самый громкий, низкий и продолжительный звук над лопатками.

    • Самый тихий, высокий и короткий звук на лопатках.


    При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония отрицательна.
    Система органов кровообращения

    При осмотре области сердца сердечный горб не определяется, деформации грудной клетки в области сердца нет. Область сердца и сосудов шеи без видимых патологий.

    Пальпация: Верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от средне-ключичной линии, ограниченный, умеренной высоты и силы, не резистентный, шириной 1 см. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Систолическое и диастолическое дрожание не определяется. Ретростернальная пульсация аорты отсутствует.

    Перкуссия: Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не расширены.

    Границы

    Относительная тупость

    Абсолютная тупость

    Правая

    В IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

    По левому краю грудины

    Верхняя

    В III межреберье слева от грудины

    На уровне IV ребра

    Левая

    В V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии

    В V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.


    Поперечник сосудистого пучка – 6 см во II межреберье

    Поперечник сердца – 12 см

    Длинник сердца – 15 см.

    Конфигурация сердца нормальная. Талия сердца подчеркнута.

    Аускультация: тоны сердца приглушенные, ритм правильный ЧСС – 82 в 1 мин. Первый тон громкий, расщепления или раздвоения нет. Отмечается акцент второго тона на аорте. Расщепления или раздвоения второго тона нет. Небольшой систолический шум во всех аускультативных точках.

    Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи в положении пациента лежа отмечается слабая пульсация сонных артерий. Пульсация на артериях нижних конечностей (бедренной ,артерии тыла стопы) отчетливая. Набухания и пульсации шейных вен нет.

    Пульс: 55 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения, напряженный, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, нормальной величины и формы. Пальпируемые артерии в норме.

    АД на верхних конечностях 130/80 мм.рт.ст.

    АД на нижних конечностях 140/90 мм.рт.ст.

    Тоны на локтевых артериях, двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье, шум «волчка» на шейных венах не определяются.
    Система органов пищеварения

    Полость рта: язык розового цвета, чистый, влажный, состояние десен, мягкого и твердого неба без патологий, запах изо рта отсутствует. Зубы под номером 44 отсутствует, под номером 45 заменен на имплантат.

    Живот: не увеличен в размерах, симметричный, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует, венозных коллатералей нет.

    Осмотр живота: живот обычной формы, не увеличен в объеме, симметричен, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

    Видимая перестальтика, ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Расширения венозной сети на передней брюшной стенке нет. Имеется послеоперационный рубец (операция аппендэктомия). Грыж нет. Окружность живота 83 см.

    Пальпация:

    Приповерхностной ориентировочной пальпации мышечная защита и болезненность отсутствуют, живот мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки ( пупочное кольцо, апоневроз белой линий живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

    Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:

    • Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на протяжении 5 см в виде безболезненного, неурчащего, плотноэластического, подвижного, гладкого цилиндра толщиной 1.5 см.

    • Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, несколько расширяющегося книзу цилиндра диаметром 3-5 см, безболезненного и подвижного.

    • Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде тонкостенной трубки, наполненный жидким содержимым, совершенно безболезненная, умерено подвижная, иногда перестальтирующая под рукой («играет под рукой»).

    • Поперечная ободочная кишка – пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная;

    • Восходящая и нисходящая ободочные кишки – пальпируются в виде цилиндра диаметром 2.5 см, безболезненные, смещаемые, поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная;

    • Большая кривизна желудка – пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение скольжения с порожка.

    • Привратник не пальпируется.


    Пальпируется край печени в правом подреберье по краю реберной дуги, мягкой консистенции, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. пальпация точк Кера безболезненная, симптом Кера, Мерфи, Ортнера-Грекова, Геогиевского-Мюсси, Боаса отрицательные.

    Границы печени по Курлову:


    Верхняя граница

    По правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра;

    По правой среднеключичной линии на VI ребре;

    По правой передней подмышечной линии на VII ребре.

    Нижняя граница

    По правой передней подмышечной линии на Х ребре.

    По правой среднеключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги;

    По передней срединной линии на 4 см от нижнего края мечевидного отростка.

    Левая

    Не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги



    Размер печени по Курлову: I- 10 см, II- 8 см, III- 7 см.

    При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптомов асцита не выявлено.

    При перкуторной пальпации (определение шума плеска), стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Шум трения над печенью и селезенкой отсутствует.

    При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Трещин, зияния ануса, выпадения прямой кишки нет. Стул ежедневный, 1 раз в день, оформленный, обычного цвета, без патологических примесей.

    Мочевыделительная система

    При осмотре область почек не изменена. Почки не пальпируются. Болезненности при пальпации по ходу мочеточников нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков на лице, шее нет. Мочеиспускание безболезненное, свободное, регулярное. Чувство полного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания. Цвет мочи соломенно-желтый, без примеси крови.
    Кроветворная система

    При осмотре кровоизлияний, геморрагической сыпи на коже нет. Кожа и слизистые бледно-розовые. Болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям нет.

    Пальпация: переферические лимфатические узлы не пальпируются. Селезенка не пальпируется

    Границы селезенки: верхняя граница по средней подмышечной линии проходит по IХ ребру, передняя – на 1 см левее передней подмышечной линии; нижняя граница – по ХI ребру.

    Перкуссия по Курлову: поперечник – 4 см, длинник – 7 см.
    Эндокринная система

    Оволосение по мужскому типу, волосы мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Волосяной покров распределен равномерно. Кожа и слизистые оболочки не пигментированы. Общее развитие соответствует полу и возрасту.

    Лицо овальной форма, физиологической окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Стрии отсутствуют. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, нок, языка нет. Дрожь в теле отсутствует. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
    Нервная система

    Походка обычная. Сухожильные рефлексы в норме, менингеальных симптомов нет. Дермографизм смешанный. Болевая чувствительность равномерная. Парезы и параличи отсутствуют. Расстройств речи нет. Интеллект высокий. Сое спокойный. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Способна сосредоточится на одном деле. Память и мышление не нарушены. Поведение адекватно окружающей обстановке.
    6. Лабораторные и инструментальные исследования.

    ОАК от 29. 01. 19.:

    Эритроциты – 4,7 *10^12/л,

    Лейкоциты.- 10*10^9/л

    HGB- 150 г/л

    Тромбоциты-170*10^9/л

    п/я-2%

    с/я-65%

    Эозинофилы-0%

    Лимфоциты-31%

    моноциты-2%

    Гематокрит- 41 пг

    СОЭ-35 мм/час

    Заключение: лейкоцитоз,тромбоцитопения, повышены показатели гематокрита, ускоренная СОЭ.
    ОАМ от 29.01.19.:

    цвет- светло-желтый

    уд. вес-1015

    белок-нет

    лейкоциты-2-4 в поле зрения

    эпит. пл. - единицы в поле зрения

    Заключение: Показатели в норме.
    Биохимический анализ крови от 29.01.19:

    общ. белок- 82 г/л

    общ. билирубин-12,7 мкмоль/л

    общ. холестерин- 5 ммоль/л

    креатинин-115мкмоль/л

    мочевина-7,9 ммоль/л

    АлАТ-26 Ед/л

    АсАТ- 24 Ед/л

    глюкоза- 5,82 ммоль/л

    калий-3,87 ммоль/л

    натрий-131,4 ммоль/л

    Заключение: Показатели в норме.
    Рентгенологическое исследование: 29.01.19:

    Снимок кистей лучезапястных суставов:

    На снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие.
    Снимок плечевых суставов:

    Сужение суставных щелей, истончение суставных хрящей, кистовидные просветления в головках плечевых костей обоих суставов. Подвывихи и костные анкилозы отсутствуют.
    Снимок коленных суставов:

    Сужение суставной щели, истончение суставного хряща, кистовидные просветления в головках большеберцовой и малоберцовой костей обоих суставов. Подвывихи и костные анкилозы отсутствуют.
    Снимок стоп и голеностопных суставов:

    Сужение суставных щелей, истончение суставных хрящей, кистовидные просветления в головках большеберцовой, малоберцовой и таранной костей обоих суставов, плюснефаланговых суставов II - IV пальца. Присутствуют костные анкилозы.

    ЭКГ от 29.01.19:

    Заключение: синусовый ритм с ЧСС 85 в минуту. ЭОС смещена влево, гипертрофия левого желудочка.
    Иммунологическое исследование: 30.01.19:

    Ревматоидный фактор — слабоположительный (+)

    С реактивный белок — слабоположительный (+) 

    ЭхоКГ от 30.01.19:

    Заключение: Увеличение полости ЛЖ. Умеренная митральная недостаточность 2 ст.
    7. План дальнейшего обследования.

    УЗИ внутренних органов, R- грамма поясничного отдела позвоночника в 2х проекциях.
    8. Клинический диагноз.

    а) основное заболевание: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, акт. II ст, Rg II ст.

    б) осложнение: ФК I ст.

    в) сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, Артериальная гипертония III степень, ОВР, CН I ст., I ФК.

    9. Обоснование диагноза.

     Ревматоидный артрит:

    - на основании жалоб больной: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность около 3х часов, трудности в передвижении, слабость; общую слабость.

    -на основании анамнеза:Считает себя больным с 2016 года, когда впервые заболели и припухли коленные суставы(боль разлитая, жгучая; максимальная утром, уменьшается в течение 30 минут после физической нагрузки), боль самостоятельно проходила через несколько дней. Затем боли периодически появлялись в голеностопных, плечевых суставах.

    В 2017 г. те же симптомы появились в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей и стоп. В том же году диагносцирован ревматоидный артрит. Назначено лечение – метипред 4-8 мг. в сутки, метотрексат – 10 мг. в неделю, фолиевая кислота, НПВП ситуационно.

    -на основании данных лабораторного исследования: Иммунологическое исследование: Ревматоидный фактор — слабоположительный (+)

    С реактивный белок — слабоположительный (+) 

    -на основании данных инструментального исследования: Рентгенологическое исследование:

    Снимок кистей лучезапястных суставов:

    На снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие.
    Снимок плечевых суставов:

    Сужение суставных щелей, истончение суставных хрящей, кистовидные просветления в головках плечевых костей обоих суставов. Подвывихи и костные анкилозы отсутствуют.
    Снимок коленных суставов:

    Сужение суставной щели, истончение суставного хряща, кистовидные просветления в головках большеберцовой и малоберцовой костей обоих суставов. Подвывихи и костные анкилозы отсутствуют.
    Снимок стоп и голеностопных суставов:

    Сужение суставных щелей, истончение суставных хрящей, кистовидные просветления в головках большеберцовой, малоберцовой и таранной костей обоих суставов, плюснефаланговых суставов II - IV пальца. Присутствуют костные анкилозы.
    Полиартрит, т.к. артрит более трех суставов; артрит суставов кисти; плечевых, коленных, голеностопных суставов имеют отек периартикулярных мягких тканей;

    Серопозитивный, т.к. в сыворотке крови обнаруживается ревматоидный фактор.

    На медленно прогрессирующее течение указывают данные анамнеза заболевания и рентгенологического исследования: за время течения заболевания (3 года) не обнаруживается значительной деформации поврежденных суставов, в процесс были вовлечены 2 новых сустава (плечевой, коленный).

    Активность II степени, т.к.боли в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность продолжаетсяв течение 3ч часов, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, умеренные стабильные экссудативные явления. Гипертермия кожи над пораженными суставами умеренная. СОЭ — повышена до 35мм/ч, лейкоцитоз.Ревматоидный фактор — сл. положительный (+); С — реактивный белок — сл. положительный (+).

    Rg II ст. определяется по данным рентгенологического исследования:

    На снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие.

    ФК I ст., т.к. незначительное ограничение движений в суставах, ощущение скованности по утрам; профессиональная пригодность сохранена, но несколько ограничена.
    10. Дифференциальный диагноз.


    Признак

    Ревматоидный артрит

    Остеоартроз

    Возраст к началу заболевания

    Преимущественно моложе 40 лет

    Преимущественно старше 40 лет

    Конституциональные особенности

    Чаще астенический тип

    Чаще гиперстенический тип

    Предшествующие факторы

    Инфекции верхних дыхательных путей

    Травматизация, физическая перегрузка

    Начало заболевания

    Часто острое, подострое

    Постепенное

    Температура тела

    Субфебрильная

    В пределах нормы

    Общая утренняя скованность

    Характерна

    Отсутствует

    Характер воспалительного процесса

    Преобладают экссудативные изменения

    Преобладают пролиферативные изменения

    Стойкость воспалительного процесса

    Стойкий

    Нестойкий

    Подкожные ревматоидные узелки

    У 25% больных

    Отсутствуют

    Рентгенологические изменения

    Остеопороз, эрозии, остеолиз и анкилозы мелких суставов

    Остеосклероз, остеофиты

    Наличие РФ в сыворотке крови и синовиальной жидкости

    У 80-90% больных

    Отсутствует

    Биопсия синовиальной оболочки

    Пролиферация кроющих клеток, плазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия ворсин

    Фиброзная или жировая дистрофия синовиальной оболочки

    Сцинтиграфия

    Диффузное повышенное накопление радиоиндикатора

    Очаговое незначительное накопление радиоиндикатора


    Эффект от лечения




    БПВП (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин); биологические препараты ( инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт); глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон)


    Хондропротекторы(глюкозамин), простые анальгетики(парацетамол), центральные анальгетики( трамадол) , НПВС( ибупрофен, кетопрофен), глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон)


    11. Этиология.

    Этиология ревматоидного артрита, как и многих других хронических заболеваний, неизвестна, во многом предположительна.

    Среди предрасполагающих факторов, прежде всего, следует указать на пол и возраст. Женщины болеют РА значительно чаше, примерно в 3-5 раз, чем мужчины. С возрастом общая частота болезни нарастает, но среди женщин это нарастание происходит постепенно, а среди мужчин отмечается резкий «скачок» после 60 лет.

    Появление РА у молодых женщин, вероятно, связано с гормональными факторами, о чем свидетельствуют закономерные ремиссии болезни во время беременности и столь же обычные обострения после родов. Кроме того, известно, что прием противозачаточных гормональных средств сопровождается снижением заболеваемости РА в 2 раза.

    В развитии РА достаточно велика роль наследственных факторов. Свыше 90% больных имеют антигены HLA-DR4 (70%) либо HLA-DR1 (евреи, Израиль), причем особенно часто они обнаруживаются при тяжелых формах РА. Все антигены HLA-DR имеют аминокислотные последовательности в третьем участке Р-цепи, с чем и связана предрасположенность к РА. Но поскольку эти гены имеются и у 20-30% людей в популяции, только наличием генетических факторов объяснить возникновение болезни нельзя.

    В течение многих десятилетий предпринимались безуспешные попытки найти инфекционный возбудитель болезни. Инфекционная теория этиологии и патогенеза является исторической, так как существовало ошибочное мнение о близости РА и ревматизма, в связи с чем проводилось активное удаление очагов стрептококковой инфекции и «профилактика» рецидивов РА с помощью бициллина. Отсюда и прежнее название болезни «инфекционный неспецифический артрит», использовавшееся в нашей стране более 30 лет. Тем не менее, часто дебют болезни и особенно рецидивы возникают после респираторных бактериальных инфекций. Считается, что роль бактериальной инфекции в развитии РА, вероятнее всего, сенсибилизирующая. Недавно было выявлено сходство некоторых антигенных детерминант HLA-DR с грамотрицательными бактериями (теория «молекулярной мимикрии»). Эти белки могут связываться с HLA-DR и вариабельным участком β-цепи антиген распознающих рецепторов отдельных клонов Т-лимфоцитов.

    На сегодняшний день существуют гипотетические предположения о роли вирусов в возникновении РА, в частности роли вируса Эпштейн—Барр, способного стимулировать человеческие В-клетки к пролиферации и активной выработке иммуноглобулинов. Однако пока вирусологические

    исследования не подтвердили прямую этиологическую связь вирусной инфекции и РА. Каковы бы ни были предположения об инфекции, она должна быть распространена повсеместно, как РА.

    Но какие бы предположения об этиологии не делались, есть веские основания полагать, что потенциальный этиологический фактор вероятнее всего принимает не прямое, а опосредованное участие в развитии болезни, по-видимому, путем активации иммунопатологического процесса за счет «молекулярной мимикрии» или каких-либо других неизвестных механизмов.

    Краеугольным камнем для представлений о РА как иммунном заболевании послужило открытие в 1948 году ревматоидного фактора, оказавшегося аутоантителом к собственным иммуноглобулинам G. В последующем эта концепция развивалась, но и на сегодняшний день этот вопрос находится в стадии тщательного изучения, поскольку РА — чрезвычайно гетерогенное заболевание, основу

    патогенеза которого составляет сложное сочетание генетически детерминированных и приобретенных дефектов нормальных иммуно-регуляторных механизмов, обеспечивающих патологическую активацию иммунной системы на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы.
    12. Патогенез.

    Основу патогенеза ревматоидного артрита составляет хроническое воспаление синовиальной оболочки суставов, развитие и прогрессирование которого связано с активацией CD4+ Т-лимфоцитов,

    индуцированных различными стимулами. В полости сустава происходит формирование как бы «эктопического» лимфоидного органа, клетки которого запускают синтез аутоантител к собственным IgG, к цитрулинированным петидам, глюкозо-6-фосфат изомеразе, к компонентам синовиальной оболочки. Взаимодействие иммуноком-петентных клеток друг с другом и с другими клетками реализуется за счет продукции ими цитокинов, наибольшее значение среди которых имеет иммунорегулирующий у-интерферон, усиливающий продукцию «провоспалительных цитокинов» — ФНОос, ИЛ-1, 6, 8. Эти вещества являются первичными стимулами к пролиферации синовиальных клеток. Аутоантитела наряду с активированными Т-лимфоцитами еще больше усиливают воспалительную реакцию в синовиальной оболочке суставов, которая превращается в богато васкуляризированную грануляционную ткань, называемую паннусом; последний ведет себя весьма «агрессивно», инициируя местные деструктивные процессы за счет прорастания между коллаге-новыми волокнами хряща сустава, в субхондральную кость, что сопровождается разрушением указанных структур. Помимо разрушительного действия паннуса, деструкция хряща и кости происходит вследствие активации матриксных металлопротеиназ, вырабатываемых иммунокомпетентными и, возможно, синовиальными клетками, под действием ИЛ-1 и ФНОα, которые активируют остеокласты, вызывают локальную деминерализацию костей. Полагают, что основная причина эрозий состоит в действии остеокластов, которые в большом количестве присутствуют вэтих местах. Результатом патологического процесса при РА является развитие костного анкилоза в

    пораженном суставе, а значит, полная потеря функциональной его способности.
    13. Лечение

    I. Немедикаментозное:

    1.Десенсибилизирующая терапия:

    -ультрафиолетовая эритема;

    -рентгенотерапия;

    -сероводородные ванны;

    -радоновые ванны;

    -УФО на область лучезапястных суставов

    Методика местная – на область лучезапястных суставов;

    Интенсивность – слабая (1-2 биодозы) эритемная доза;

    Длительность курса – 8 процедур;

    Периодичность – 2 раза в неделю.
    2.Ускорение регенерации:

    -микроволновая терапия: на область кистей и коленных суставов

    Дистанционной методикой (аппарат «Луч-58»);

    Средней дозой (40-60 Вт), зазор – 5 см;

    Время воздействия – по 10 мин, через день;

    Курс лечения – 12 процедур.
    3. Массаж, лечебная физкультура ( повышается сопротивляемость организма).
    II. Медикаментозное:

    1. Rp: Tab. Methotrexati 2,5 mg

    D.t.d: №50

    S: Внутрь по 1 тaблетке 5 раз в неделю.

    Механизм действия: Противоопухолевое, цитостатическое средство группы антиметаболитов, подавляет дигидрофолатредуктазу, участвующую в восстановлении дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту (переносчик углеродных фрагментов, необходимых для синтеза пуриновых нуклеотидов и их производных). Тормозит синтез, репарацию ДНК и клеточный митоз. Особо чувствительны к действию быстропролиферирующие ткани: клетки злокачественных опухолей, костного мозга, эмбриональные клетки, эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника, мочевого пузыря, полости рта. Наряду с противоопухолевым обладает иммунодепрессивным действием.
    2. Rp.: Acidi folici 1 mg

    D.t.d.: №30

    S.: По 1 таблетке 1 раз в день.

    Механизм действия: Витамин группы B (витамин Bc, B9). В организме фолиевая кислота восстанавливается до тетрагидрофолиевой кислоты, являющейся коферментом, участвующим в различных метаболических процессах. Необходима для нормального созревания мегалобластов и образования нормобластов. Стимулирует эритропоэз, участвует в синтезе аминокислот (в т.ч. метионина, серина), нуклеиновых кислот, пуринов и пиримидинов, в обмене холина. При беременности защищает организм от действия тератогенных факторов.
    3. Rp: Tab.Leflunоmidi 20 mg

    D.t.d.: №30
    S. По 1 табл. 1 раз в день.


    Механизм действия: Препарат, обладающий иммуномодулирующим, антипролиферативным, противовоспалительным и антипролиферативным эффектом. Тормозит процесс пролиферации и образования ДНК Т-лимфоцитов. Активный метаболит препарата (А77172), разрушает фермент дегидрооротат дегидроденазу.
    4. Rp.: Tab. Ibuprofeni 200 mg N.30

    D.S.: Принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды 2 недели.

    Механизм действия: НПВС, производное фенилпропионовой кислоты. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие.Механизм действия связан с угнетением активности ЦОГ - основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов, которые играют главную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки. Анальгезирующее действие обусловлено как периферическим (опосредованно, через подавление синтеза простагландинов), так и центральным механизмом (ингибированием синтеза простагландинов в центральной и периферической нервной системе). Подавляет агрегацию тромбоцитов.
    5. Rp.: Tab. Prednisoloni 5 mg N.20

    D.S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день 10 дней.

    Механизм действия: ГКС. Преднизолон - синтетический глюкокортикоидный препарат, дегидрированный аналог гидрокортизона. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, десенсибилизирующее, противошоковое, антитоксическое и иммунодепрессивное действие. Взаимодействует со специфическими цитоплазматическими рецепторами и образует комплекс, проникающий в ядро клетки, стимулирует синтез матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК); последняя индуцирует образование белков, в т.ч. липокортина, опосредующих клеточные эффекты. Липокортин угнетает фосфолипазу А2, подавляет высвобождение арахидоновой кислоты и подавляет синтез эндоперекисей, простагландинов, лейкотриенов, способствующих процессам воспаления, аллергии и др. Подавляет высвобождение гипофизом АКТГ и вторично - синтез эндогенных глюкокортикоидов. Угнетает секрецию ТТГ и ФСГ. Снижает количество лимфоцитов и эозинофилов, увеличивает - эритроцитов (стимулирует выработку эритропоэтинов).
    14. Прогноз.

    1. Ближайший – благоприятный, учитывая улучшение состояния.

    2. Отдаленный – благоприятный. Необходимо постоянное диспансерное наблюдение.
    15. Профилактика

    Профилактика ревматоидного артрита и его последствий может заключаться в предотвращении развития интеркуррентных инфекций у лиц с факторами риска и наследственной отягощенностью, ранней диагностике и своевременном назначении базисной терапии.
    16. Трудоспособность.

    Прогноз в отношении трудоспособности –благоприятный.
    17. Эпикриз.

    Больной С.Т.У, 61 год. Поступил 29.01.19г. в плановом с жалобами на ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность около 3х часов, трудности в передвижении, слабость.
    Анамнез заболевания: считает себя больным с 2016 года, когда впервые заболели и припухли коленные суставы(боль разлитая, жгучая; максимальная утром, уменьшается в течение 30 минут после физической нагрузки), боль самостоятельно проходила через несколько дней. Затем боли периодически появлялись в голеностопных, плечевых суставах.

    В 2017 г. те же симптомы появились в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей и стоп. В том же году диагносцирован ревматоидный артрит. Назначено лечение – метипред 4-8 мг. в сутки, метотрексат – 10 мг. в неделю, фолиевая кислота, НПВП ситуационно. Настоящее ухудшение состояния около 1 месяцев – суставной синдром- боли, припухлость, ограничение движений во всех суставах, субфебрильная температура по вечерам, выраженная утренняя скованность, стал тяжело передвигаться. Госпитализирован в ревматологическое отделение с лечебной целью.
    Лабораторные данные: ОАК-лейкоцитоз, тромбоцитопения, повышены показатели гематокрита, ускоренная СОЭ; ОАМ, биохимический анализ крови-показатели в норме; иммунологическое исследование-Ревматоидный фактор — слабоположительный (+) и С реактивный белок — слабоположительный (+).
    Инструментальные данные: Рентгенологическое исследование:

    Снимок кистей лучезапястных суставов:

    На снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие.

    Снимок плечевых суставов:

    Сужение суставных щелей, истончение суставных хрящей, кистовидные просветления в головках плечевых костей обоих суставов. Подвывихи и костные анкилозы отсутствуют.

    Снимок коленных суставов:

    Сужение суставной щели, истончение суставного хряща, кистовидные просветления в головках большеберцовой и малоберцовой костей обоих суставов. Подвывихи и костные анкилозы отсутствуют.

    Снимок стоп и голеностопных суставов:

    Сужение суставных щелей, истончение суставных хрящей, кистовидные просветления в головках большеберцовой, малоберцовой и таранной костей обоих суставов, плюснефаланговых суставов II - IV пальца. Присутствуют костные анкилозы.
    Поставлен диагноз:

    а) основное заболевание: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, акт. II ст, Rg II ст.

    б) осложнение: ФК I ст.

    в) сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, Артериальная гипертония III степень, ОВР, CН I ст., I ФК.
    Назначено лечение: метотрексат 2,5 мг х 5 раз в неделю; фолиевая кислота 1 мг х 1 раз в день; лефлуномид 20 мг х 1 раз в день; ибупрофен 200 мг х 3 раза в день; преднизолон 5 мг х 2 раза в день.
    За время время пребывания в стационаре отмечается улучшение состояния.
    18. Литература.

    1. Клинические лекции по факультетской терапии. Часть первая/ Под ред. проф. Р.И. Сайфутдинова, проф. О.В. Бугровой. - М: Медицина, 2006.-212с.

    2. Ревматология: национальное руководство / Е. Л. Насонов; ВНОК. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. -112 с

    3. Болезни суставов/ под ред. И.В.Мазурова. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.-304 с.

    4. Противовоспалительная терапия ревматических болезней/ Под редакцией Е. Л. Насонова- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 487 c.


    20. Дневник.

    Дата

    Записи

    07.02.2019

    Состояние удовлетворительное, жалобы на утреннюю скованность в лучезапястных, пястно-фаланговых, коленных, плечевых суставах, боли, локальное повышение температуры в области коленного сустава. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и почки не пальпируются, край печени – у реберной дуги. Суточный диурез – 1500мл. Стул, со слов больного, оформленный. АД – одинаково на обеих руках – 140/90 мм.рт.ст.; пульс= 88 удара/мин. Температура тела 36,8 0С

    08.02.2019

    Состояние удовлетворительное, жалобы на утреннюю скованность в суставах в течение 2-3 часов, боли, гипертермию кожи в области этих суставов. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и почки не пальпируются, край печени – у реберной дуги. Суточный диурез – 1600. Стул, со слов больного, оформленный. АД – одинаково на обеих руках – 130/90 мм.рт.ст.; пульс= 76 ударов/мин. Температура тела 36,8 0С

    09.02.2019

    Состояние удовлетворительное, боль и утренняя скованность уменьшились, улучшилась подвижность в суставах. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и почки не пальпируются, край печени – у реберной дуги. Суточный диурез – 1500мл. Стул, со слов больного, оформленный. АД – одинаково на обеих руках – 150/90мм.рт.ст.; пульс= 95 удара/мин. Температура тела 36,7 0С

    11.02.2019

    Состояние удовлетворительное, утренняя скованность и боли уменьшились, отек нет, покраснения кожи над областью суставов не отмечается, боль в левом лучезапястном суставе незначительная. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и почки не пальпируются, край печени – у реберной дуги. Суточный диурез – 1700. Стул, со слов больного, оформленный. АД – одинаково на обеих руках – 130/80мм.рт.ст.; пульс=85ударов/мин. Температура тела 36,6 0С



    написать администратору сайта