Главная страница
Навигация по странице:

  • ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Пациент

  • Сопутствующее заболевание

  • Жалобы больного на момент поступления

  • Жалобы больного на момент осмотра

  • Anamnesis vitae

  • Status praesens

  • Границы легких Справа Слева

  • Синдромы на основании объективного осмотра

  • Предварительный диагноз

  • План дополнительного обследования больного

  • Данные дополнительного обследования больного

  • Синдромы на основании приведенных исследований

  • Окончательный диагноз

  • Дифференциальный диагноз

  • Дневник курации Дата

  • история для терапии. История болезни пациент Ерохина Нина Анатольевна, 69лет Клинический диагноз


    Скачать 77.99 Kb.
    НазваниеИстория болезни пациент Ерохина Нина Анатольевна, 69лет Клинический диагноз
    Дата10.09.2019
    Размер77.99 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаистория для терапии.docx
    ТипДокументы
    #86493

    Подборка по базе: Стандартизированный пациент.docx, К.р история.docx, тест история психологии.doc, ответы история экзамен.docx, ФКР по диагностике и лечению гемолитической болезни новорожденны, Патогенез химической болезни АБ.ppt, 1умк история отеч гос-ва и права.pdf, ! 1. Курация пациентов.doc, abashidze пациент зари .docx, Отечественная история.docx.

    Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

    высшего профессионального образования

    «Кировский государственный медицинский университет»

    Министерства здравоохранения Российской Федерации

    Кафедра внутренних болезней

    Заведующая кафедрой: д.м.н., профессор

    Чичерина Елена Николаевна

    Преподаватель:

    доц.каф., к.м.н.

    Синцова Светлана Владимировна

    ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
    Пациент: Ерохина Нина Анатольевна, 69лет

    Клинический диагноз: Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН 1.

    Сопутствующее заболевание: ГБ II стадия, II степень, риск 3. ХСН I. Ожирение I степени.
    Куратор:

    студентка группы 433

    педиатрического факультета

    Семушина Лидия Алекснадровна

    Дата курации: 17.06.2019 – 19.06.2019 гг.

    Киров 2019 г.

    1. Паспортная часть:



    1. Ф.И.О.: Ерохина Нина Анатольевна

    2. Пол: женский

    3. Дата рождения, возраст: 12.09.1950г., 69 лет

    4. Место жительства: г. Луза

    5. Место работы: безработная, на пенсии

    6. Дата и время поступления в стационар: 15.06.2019

    7. Диагноз при поступлении: Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН 1

    8. Клинический диагноз: Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН 1.

    Сопутствующее заболевание: ГБ II стадия, II степень, риск 3. ХСН I. Ожирение I степени.

    1. Жалобы больного на момент поступления: на общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38,8С, кашель с отхождением скудной мокроты, першение в горле.

    Жалобы больного на момент осмотра: не предъявляет

    1. Anamnesis morbi:

    Считает себя больным с 12.06.19г., когда после переохлаждения поднялась температура до 38,8С, появились слабость, недомогание и першение в горле. На следующий день появился кашель с отхождением скудной мокроты. К врачу обратился 15.06.19г., проведена ККФ (крупнокадровая флюорография): выявлена левосторонняя пневмония в верхней доле. Дано направление на госпитализацию в терапевтическое отделение Лузской Црб для дообследования и лечения. Госпитализирован в терапевтическое отделение 15.06.19г.

    1. Anamnesis vitae:

    Родился в 1950 году в г. Луза. Материально-бытовые условия: удовлетворительные. Питание: достаточное, полноценное, регулярное. В детстве в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Перенесённые заболевания: ОРЗ до 2-х раз в год. Гемотрансфузии не было. Туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания, малярию, укусы клещей отрицает. Травмы и операции отрицает. Вредные привычки: отрицает.

    Наследственность не отягощена.

    В анамнезе ГБ с 2002г., max АД – 170/110 мм.рт.ст. Принимает амлодипин.

    1. Status praesens:

    Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Ориентирование во времени и месте не нарушено. Телосложение правильное. Конституция – гиперстеник. Рост 164см, вес 86 кг. ИМТ = 31,5 (ожирение I степени). Температура тела 36,6.

    Кожные покровы и её производные:физиологической окраски, высыпаний нет, эластичность кожи нормальная, степень влажности умеренная, ногти без изменений, нарушения роста волос не обнаружено.

    Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой распределён равномерно. Отёков нет.

    Лимфатические узлы: не пальпируются, безболезненны, кожа над ними не гиперемирована, не отёчна.

    Опорно-двигательный аппарат: степень развития мускулатуры нормальная, тонус сохранён, сила мышц достаточная. Кости и суставы не деформированы, при пальпации безболезненные.

    Система дыхания: дыхание через нос свободное, не затруднено, выделения из носа отсутствуют.

    Статический осмотр грудной клетки: гиперстеническая, ключицы расположены симметрично, над- и подключичные ямки выражены незначительно, эпигастральный угол меньше 90°, ребра имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки не расширены, переднезадний размер меньше бокового грудной отдел примерно равен брюшному, лопатки симметричны.
    Динамический осмотр грудной клетки: тип дыхания – грудной; левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания; глубина и ритм дыхания - поверхностное, ритмичное; выбухание или западение межреберных промежутков не наблюдается, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД- 18 в мин.

    При пальпации грудная клетка безболезненная, эластическая, шум трения плевры отсутствует.

    Перкуссия легких:

    Данные сравнительной перкуссии: перкуторный звук укорочен в верхней доле левого легкого. На остальных симметричных участках грудной клетки, над всей легочной поверхностью определяется ясный легочный звук.

    Данные топографической перкуссии:

    Данные топографической перкуссии грудной клетки

      Границы легких

    Справа

    Слева

     Верхняя граница







    • спереди

    3 см выше ключицы

      3 см выше ключицы

    • сзади

    Остистый отросток VII шейного позвонка

    Остистый отросток VII шейного позвонка

       Поля Кренига

    6 см

    6 см

       Нижняя граница

      

      

    • окологрудинная линия

    V межреберье

    -

    • срединно-ключичная

    VI ребро

    -

    • передняя подмышечная

    VII ребро

    VII ребро

    • средняя подмышечная

    VIII ребро

    VIII ребро

    • задняя подмышечная

    IX ребро

    IX ребро

    • лопаточная

    X ребро

    X ребро

    • околопозвоночная

    Остистый отросток XI грудного позвонка

    Остистый отросток XI грудного позвонка

    Подвижность легочных краев

      

      

    • срединно-ключичная

    5 см

    -

    • средняя подмышечная

    3 см

    3 см

    • лопаточная

    4 см

    4 см


    При аускультации дыхание в легких везикулярное, ослабленное в верхней доле левого легкого, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в верхней доле левого легкого на вдохе и на выдохе.

    Сердечно-сосудистая система:

    Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов.

    1. Сердечный горб отсутствует.

    2. Видимая пульсация в области сердца отсутствует.

    3. Верхушечный толчок:

    • Местоположение: расположен в V межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии

    • Характер: положительный

    • Локализованный

    • Сила: умеренная

    • Резистентность: эластичная

    1. Дрожание в области сердца отсутствует.

    Перкуссия сердца.

    1. Границы относительной тупости сердца:

    • Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье,

    • Левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье,

    • Верхняя - на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне 3 ребра.

    1. Ширина сосудистого пучка - на уровне 2 межреберья 6 см.

    2. Конфигурация сердца: аортальная




    1-передняя срединная линия

    2-левая парастернальная линия

    3-левая СКЛ
    Аускультация сердца.

    1. АД 140/90 мм.рт.ст.

    2. Тоны сердца:

    • Тоны сердца приглушены, ритмичные, I тон приглушен, акцент II тона над аортой, ЧСС = 85 уд/мин, расщепления и раздвоения тонов нет.

    • Аускультативная картина в 5 точках:




    1. 2)


    3) 4)
    5)_________________


    1. Шумы:

    • Шум трения перикарда отсутствует

    Характеристика артериального пульса на лучевых артериях:

    • Симметричный (равномерный)

    • Ритмичный

    • ЧСС = 82 уд/мин.

    • Наполнение удовлетворительное

    • Напряжение удовлетворительное

    • Величина высокая

    Система пищеварения:

    Осмотр ротовой полости

    1. Язык нормальной величины, чистый, влажный, физиологической окраски. Язвы и трещины отсутствуют.

    2. Десны не кровоточат, набухания, изъязвления, налеты отсутствуют.

    3. Зубы нормальной формы и размеров, кариозных измененных и разрушенных зубов нет.

    Исследование живота

    1. Осмотр живота

    • конфигурация: обычная.

    • симметричный.

    • состояние средней линии живота, пупка, паховых областей в норме.

    • видимой перистальтики нет.

    • расширенные подкожные вены, высыпания, рубцы, пигментации отсутствуют.

    2. Поверхностная пальпация живота:

    • живот мягкий, безболезненный.

    • напряжение мышц и повышенная кожная чувствительность в эпигастрии не определяется.

    • грыжи белой линии живота и пупочного кольца отсутствуют.

    3. Глубокая пальпация живота:

    • пальпация желудка:

    • Пилорический отдел желудка пальпируется в виде гладкого, умеренно плотного, малоподвижного безболезненного тяжа диаметром 1,5см.

    • Шума плеска нет.

    • определение различных отделов кишечника:

    • Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренной плотности тяжа диаметром 2 см., безболезненна, не урчит, перистальтирует.

    • Слепая кишка пальпируется в виде гладкого мягкоэластического цилиндра диаметром 3 см., безболезненна, умеренно подвижна, симптом Образцова отрицательный, симптом Герца отрицательный.

    • Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа диаметром 1,5 см, урчит при надавливании.

    • Восходящий отдел толстого кишечника пальпируется в виде подвижного, умеренно плотного, безболезненного цилиндра диаметром 2 см.

    • Нисходящий отдел толстого кишечника пальпируется в виде подвижного, умеренно плотного, безболезненного цилиндра диаметром 2 см.

    • Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно лежащего дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненна, легко смещается

    4. Данные перкуссии:

    • свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет

    • перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота

    • симптом Менделя отрицательный

    • шума плеска нет

    1. Пальпация поджелудочной железы:

    • болезненность в точках Дежердена, Мейо-Робсона, в треугольнике Шаффара отсутствуют; симптом поворота отрицательный

    Гепато-лиенальная система: нижний край печени находится у края рёберной дуги, ровный, гладкий, безболезненный. Печёночная тупость сохранена. Размеры печени по Курлову 10-9-8см. Желчный пузырь не пальпируется, болезненность в точке Маккензи отсутствует, симптомы Курвуазье, Кера, Мэрфи. Ортнера, Гаусмана, Лепене-Василенко, Мюсси-Гергиевского отрицательные. Селезёнка не пальпируется. Перкуссия селезенки: длинник 6 см и поперечник 4 см.

    Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное.

    Эндокринная система: щитовидная железа не пальпируется, физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Кожа умеренной влажности, рубцы и гиперпигментация отсутствуют. Рост и телосложение не нарушены, отмечается пропорциональность отдельных частей тела.

    Синдромы на основании объективного осмотра:

    1. Sd очагового уплотнения легочной ткани - ведущий

    • притупление перкуторного звука в проекции верхней доли левого легкого в S3 (из-за уплотнения легочной ткани)

    • ослабление дыхания в зоне притуплении;

    • влажные мелкопузырчатые хрипы

    Патогенез: Уплотнение легочной ткани происходит при воспалительном процессе в легких, пропитывании альвеол кровью, замещении альвеолярной ткани соединительнотканными элементами.

    1. Sd интоксикационно-воспалительный:

    • повышение температуры тела 38,8С

    • слабость, недомогание

    Патогенез: инфекционно-воспалительный процесс в легочной ткани, вызываемый при поражении грамположительными и грамотрицательными бактериями.

    1. Sd Бронхитический:

    • Кашель с отхождением скудной мокроты

    • Влажные мелкопузырчатые хрипы

    1. Sd Артериальной гипертензии:

    • повышение АД до 140/90

    • акцент II тона над аортой

    1. Sd Поражения миокарда;

      1. Кардиомегалия:

    • смещение левой границы сердца на 1см от СКЛ

    1. Sd Избыточной массы тела

    • масса тела 105 (ИМТ: 31,5)

    1. Sd Клинико-анамнестический:

    После переохлаждения поднялась температура до 38,8С, появились слабость, недомогание и першение в горле. На следующий день появился кашель с отхождением скудной мокроты.
    Предварительный диагноз: Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН 1.

    Сопутствующее заболевание: ГБ II стадия, II степень, риск 3. ХСН I. Ожирение I степени.

    План дополнительного обследования больного:

    1. Общий анализ крови

    2. Биохимический анализ крови (общий белок, СРБ, билирубин, АЛТ, АСТ, липидный профиль, креатинин, глюкоза крови, ЩФ)

    3. Анализ крови на ВИЧ, RW

    4. Общий анализ мочи

    5. Общий анализ мокроты

    6. Анализ мокроты на флору и чувствительность к АБ

    7. Анализ мокроты на ВК №3

    8. Рентгенография органов грудной клетки.

    9. ЭКГ

    10. ЭХО-КГ

    11. Суточный мониторинг АД

    12. Консультация физиотерапевта, врача ЛФК, пульмонолога, кардиолога.

    Данные дополнительного обследования больного:

    Общий анализ крови (от 15.06.2019г.)

    Гемоглобин 158 г/л (норма: 130–160 г/л) Эритроциты 5,22*10^12/л (норма: 4,0–5,0*10^12/л) Цветной показатель 0,9 (норма 0,8 – 1,0) Лейкоциты 7,0*10^9/л (норма: 4,0-9,0*10^9/л) Палочкоядерные нейтрофилы 2% (норма 3-5%) Сегментоядерные нейтрофилы 62% (норма 50-70%) Лимфоциты 24% (норма 25-40%) Моноциты 9% (норма 2-9%) Эозинофилы 3% (норма 2-5%) Базофилы: 1% (норма 0-1%) Тромбоциты 357*10^9г/л (норма 180-400*10^9/л) СОЭ 18 мм/час (норма 5 - 15 мм/ч)

    Заключение: повышение СОЭ (18мм/час).

    Биохимический анализ крови (от 15.06.2019г.)

    Общий билирубин 9,2 мкмоль/л (норма 8,5‑20,5мкмоль/л) Прямой (связанный) билирубин 2,0 мкмоль /л (норма 0,86-5,1мкмоль/л) Непрямой (несвязанный)билирубин 7,2 мкмоль/л (норма 4,5-17,1мкмоль/л) Глюкоза 5.1 ммоль/л (норма 3.6-6.1 ммоль/л) Триглицериды 1,52 ммоль/л (норма 0,14-1,82 ммоль/л) ЛПВП 0,8 ммоль/л (норма 0,9-1,8 ммоль/л) ЛПНП 3,2 ммоль/л (норма до 3,9 ммоль/л) ЛПОНП 0,7 ммоль/л (норма до 0,9 ммоль/л ) АСТ 19 Ед/л (норма до 31 Ед/л) АЛТ 19 Ед/л (норма до 31 Ед/л) Креатинин 98 мкмоль/л (норма 44-124 мкмоль/л) Щелочная фосфатаза 285 Е/Л (норма 80-306) СРБ 25 Мед (норма менее 6,0 Мед)

    Заключение: незначительное снижение ЛПВП, повышение уровня СРБ

    RW крови (от 15.06.2019г.)

    Заключение: ИФА, определение антител к treponema palledum – проба «-»

    Общий анализ мочи (от 15.06.2019г.)

    Цвет мочи – соломенно-жёлтая (норма соломенно-жёлтая) Прозрачность мочи – прозрачная (норма прозрачная) Осадок – едва заметный Запах мочи – нерезкий (норма нерезкий) Реакция мочи или рН - рН = 4 (норма 4-7) Плотность мочи – 1,020 г/л (норма 1,012 г/л – 1,022 г/л) Белок в моче – отсутствует (норма отсутствует, до 0,033 г/л) Глюкоза в моче – отсутствует (норма отсутствует, до 0,8 ммоль/л) Кетоновые тела в моче – отсутствуют (норма отсутствуют) Билирубин в моче – отсутствует (норма отсутствует) Уробилиноген в моче – 6мг/л (норма 5-10 мг/л) Гемоглобин в моче – отсутствует (норма отсутствует) Эритроциты в моче - 1 (норма до 3-х в поле зрения для женщин; единичные в поле зрения для мужчин) Лейкоциты в моче – 0 – 1 в п/з (норма до 6-и в поле зрения для женщин; до 3-х в поле зрения для мужчин) Эпителиальные клетки в моче – 6 в поле зрения (норма до 10-и в поле зрения) Цилиндры в моче - отсутствуют (норма отсутствуют, единичные гиалиновые Соли в моче – отсутствуют (норма отсутствуют) Бактерии в моче – отсутствуют (норма отсутствуют) Грибы в моче – отсутствуют (норма отсутствуют) Паразиты в моче - отсутствуют (норма отсутствуют)

    Заключение: общий анализ мочи в норме

    Общий анализ мокроты (от 16.06.2019г.) Заключение: мокроты небольшое количество, однородная, слизисто-гнойная, без запаха, реакция нейтральная; при микроскопическом исследовании – лейкоциты в большом количестве, эритроциты единичные, эпителий плоский альвеолярный до 11 в п/з. Клеток злокачественных опухолей не обнаружено.

    Рентгенография органов грудной клетки (от 15.06.2019г.) Заключение: пневмония в S3 верхней доли левого легкого; расширение границ сердца (аортальное).

    ЭКГ (от 15.06.2019г.) Заключение: ритм синусовый, ЧСС 70 уд/мин., электрическая ось не отклонена.

    ЭХО-КГ (от 12.09.2018г.) ЛП = 48 мм (18,5-33 мм) КДРлж = 53 мм (46-57мм) МЖП = 12мм (11мм)

    ММЛЖ = 233 гр. (135-182 г)

    ИОЛП = 33мл/м2 (до 29мл/м2)

    Заключение: концентрическое ремоделирование ЛЖ, расширение ЛП.
    Синдромы на основании приведенных исследований:


    1. Sd очагового уплотнения легочной ткани - ведущий

    • притупление перкуторного звука в проекции верхней доли левого легкого в S3 (из-за уплотнения легочной ткани)

    • ослабление дыхания в зоне притуплении;

    • влажные мелкопузырчатые хрипы

    Патогенез: Уплотнение легочной ткани происходит при воспалительном процессе в легких, пропитывании альвеол кровью, замещении альвеолярной ткани соединительнотканными элементами.

    1. Sd интоксикационно-воспалительный:

    • увеличение СОЭ до 18 мм/час;

    • повышение температуры тела 38,8С

    • при исследовании мокроты – слизисто-гнойный ее характер, лейкоциты в большом количестве

    • слабость, недомогание

    Патогенез: инфекционно-воспалительный процесс в легочной ткани, вызываемый при поражении грамположительными и грамотрицательными бактериями.

    1. Sd Бронхитический:

    • Кашель с отхождением скудной мокроты

    • Влажные мелкопузырчатые хрипы

    1. Sd Артериальной гипертензии:

    • повышение АД до 140/90

    • акцент II тона над аортой

    1. Sd Поражения миокарда;

      1. Кардиомегалия:

    • смещение левой границы сердца на 1см от СКЛ

    • КДРлж = 53 мм (46-57 мм), ММЛЖ = 233 гр.(135-182г)

    1. Sd Избыточной массы тела

    • масса тела 105 (ИМТ: 31,5)

    1. Sd Клинико-анамнестический:

    После переохлаждения поднялась температура до 38,8С, появились слабость, недомогание и першение в горле. На следующий день появился кашель с отхождением скудной мокроты.

    Окончательный диагноз: Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония с локализацией в сегменте S3, средней степени тяжести. ДН 1 Сопутствующее заболевание: ГБ II стадия, I степень, риск 3. ХСН I. Ожирение I степени.

    Обоснование:

    Из данных анамнеза: считает себя больным с 12.06.19г., когда после переохлаждения поднялась температура до 38,8С, появились слабость, недомогание и першение в горле. На следующий день появился кашель с отхождением скудной мокроты.

    Из данных объективного обследования: данные сравнительной перкуссии: перкуторный звук укорочен в верхней доле левого легкого; при аускультации дыхание в легких везикулярное, ослабленное в верхней доле левого легкого, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в верхней доле левого легкого на вдохе и на выдохе.

    Из данных дополнительного исследования: рентгенография органов грудной клетки - пневмония в S3 верхней доли левого легкого.

    Дифференциальный диагноз:

    Важно отличать пневмонию от туберкулёзного инфильтрата, рака лёгкого, инфаркта лёгких, эозинофильного инфильтрата.

    Туберкулёз лёгких

    Для туберкулёза характерно наличие очагов-отсевов. Многократное исследование мокроты и промывных вод бронхов позволяют обнаружить микобактерии туберкулёза. Не менее важен тщательный сбор анамнеза: характерен длительный контакт с бактериовыделителями - семейный или профессиональный. Фтизиатрическая настороженность важна при обследовании больных, получающих системные глюкокортикоиды. В дифференциально-диагностическом плане важно проводить эмпирическую терапию пневмонии без использования противотуберкулёзных препаратов широкого спектра действия (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, фторхинолоны).

    Рак лёгкого

    Периферический рак лёгкого долгое время остаётся бессимптомным и нередко выявляется при рентгенологическом исследовании, не связанном с подозрением на опухолевый процесс органов дыхания. Прорастание опухоли в плевру сопровождается выраженным болевым синдромом. Прорастание опухоли в бронх сопровождается кашлем, появлением мокроты и кровохарканьем. Наиболее часто периферический рак лёгкого локализуется в передних сегментах верхних долей. В рентгенологической картине рака лёгкого выделяют такие характерные признаки, как "лучистость" контура, увеличение тени на динамических снимках. Опухолевый процесс с прогрессированием даёт метастазы - дочерние опухоли в лёгкие или другие органы. В свою очередь опухоли лёгких сами могут быть метастатическими.

    ТЭЛА

    ТЭЛА чаще развивается у больных, страдающих тромбофлебитом нижних конечностей и таза, пребывающих длительное время в постели, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде. У молодых женщин лёгочные тромбоэмболии иногда встречаются при использовании пероральных контрацептивов. Для инфаркта лёгкого характерна боль в груди, при полисегментарном поражении - одышка и цианоз, тахикардия и артериальная гипотензия. Аускультация может выявить ослабление дыхания и шум трения плевры. При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треугольной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой - к воротам лёгких. Информативно проведение перфузионного радиоизотопного сканирования, при котором обнаруживают ишемические "холодные" зоны в лёгких. На ЭКГ появляется картина острой или подострой перегрузки правых отделов сердца.

    Эозинофильный инфильтрат

    Для эозинофильного инфильтрата характерна "летучесть" изменений на рентгенограммах: исчезновение и появление инфильтрации с непостоянной локализацией. Типичны эозинофилия крови и/или мокроты, наличие отягощенного аллергологического анамнеза, наличие глистных инвазий.

    Внутрибольничная пневмония

    Больные с внутрибольничной пневмонией часто требуют диагностических исследований. Дифференциальная диагностика острого заболевания органов дыхания у госпитализированных пациентов в тяжёлом состоянии достаточно разнообразна и требует исключения таких неинфекционных состояний, как застойная сердечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых, ателектаз, токсические поражения лёгких кислородом и лекарствами, которые трудно отличить на рентгенограммах от пневмонии.

    Этиология и патогенез

    Этиология. Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококки (30-40 %), микоплазма (до 20 %) и вирусы (10 %).

    Патогенез. Заболевание возникает в условиях суперинфекции или высокой вирулентности микроорганизма, с одной стороны, и снижением иммунитета - с другой. В легочную ткань микроорганизмы проникают одним из 3 путей: вдыханием с воздухом; аспирацией из рото- или носоглотки; гематогенным распространением их отдаленного очага инфекции. Наиболее типичным является ингаляционный путь инфицирования. Определенную роль в патогенезе пневмонии играют нарушения клеточного механизма противоинфекционной защиты, нервно-трофического расстройства бронхов и легких, связанных с воздействием бактериальной флоры на интерорецепторный аппарат респираторного тракта.

    Предрасполагающими факторами для внебольничной пневмонии являются курение, стресс, переохлаждение, физическое утомление и эмоциональное перенапряжение, длительное нахождение рядом с работающим кондиционером, алкогольное опьянение и др. Эти факторы, подавляя местные защитные механизмы и нарушая легочное кровообращение, ведут к поражению бронхиол и альвеол.

    План лечения

    1. Госпитализация в терапевтический стационар

    2. Полупостельный режим (II)

    3. Диета: ОВД с ограничением соли до 5 гр. в сутки

    4. Немедикаментозное лечение: витаминизированное питание, пища должна быть легкоусвояемая. Необходимо следить за достаточным поступлением жидкости.

    • Физиотерапевтические методы (УВЧ, СМВ-терапия)

    • ЛФК- специальные дренирующие упражнения и дыхательная гимнастика. Они способствуют лучшему отхождению мокроты, насыщают кровь кислородом, увеличивают вентиляцию легких.

    • Избежание стрессовых ситуаций

    1. Медикаментозное лечение:

    1. Rp.: Ceftriaxoni 1,0

    D.S. вводить в/м на физ. р-ре 2 раза в сутки 7 дней.

    Цефалоспориновый антибиотик III поколения. Обладает бактерицидным действием, угнетает синтез клеточной мембраны, in vitro подавляет рост большинства Грам-положительных и Грам-отрицательных микроорганизмов.

    2. Rp.: Clacidi 0,5

    D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.

    Кларитромицин является полусинтетическим антибиотиком группы макролидов и оказывает антибактериальное действие, взаимодействуя с 50S рибосомальной субъединицей чувствительных бактерий и подавляя синтез белка.

    3. Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9%-500,0

    Sol. Acidi ascorbinici 10%-2,0 
    D.S. вводить в/в капельно 2 раза в сутки 3 дня.

    -Плазмозамещающее средство. Оказывает дезинтоксикационное и регидратирующее действие. Восполняет дефицит Na+ при различных патологических состояниях.

    -Антиоксидантное, регулирующее окислительно-восстановительные процессы, метаболическое, восполняющее дефицит витамина C.

    4. Rp: Sol. Analgini 50%-2,0

    Sol. Dimedroli 2%-1,0

    D.S. вводить в/м при t > 38C

    Анальгин представляет собой мощное противовоспалительное средство с жаропонижающим и обезболивающим эффектом. Димедрол является антигистаминным препаратом, имеющим выраженную седативную активность. Производит легкий противовоспалительный эффект.

    5. Rp: Tab. Ambroxoli 0,03
    D.t.d: N 20 in tab. 
    S: По 1 таблетке 3 раза в день.

    Отхаркивающее муколитическое средство, стимулирующее мукоцилиарную активность и оказывающее отхаркивающее действие, является метаболитом бромгексина

    6. Rp: Tab. Ingavirini 90mg
    D.t.d: N 20 in tab. 
    S: По 1 таблетке 1 раза в день 7 дней.

    Противовирусное противовоспалительное средство- оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона: вызывает повышение содержания интерферона в крови до физиологической нормы, стимулирует и нормализует сниженную а-интерферон-продуцирующую способность лейкоцитов крови, стимулирует у- интерферон продуцирующую способность лейкоцитов.

    7. Sol. Beroduali 20 кап х 2,0 физ. р-ра

    D.S. для ингаляций через небулайзер 2 раза в день 10 дней.

    Бронходилатирующее, м-холиноблокирующее, бета2-адреномиметическое- содержит два компонента, обладающих бронхолитической активностью: ипратропия бромид — м-холиноблокатор и фенотерол — β2-адреномиметик.

    8. Rp.: Tab. Perindoprili 0,008

             D.t.d. № 40

             S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки (утром).

    иАПФ. Понижает уровень ангиотензина II в крови и тканях, уменьшает продукцию и высвобождение альдостерона из надпочечников, подавляет либерацию норадреналина из окончаний симпатических нервных волокон и образование эндотелина в стенке сосудов.

    Дневник курации

    Дата

    День болезни

    Назначение

    17.06.19 г.

    Т = 36,6

    ЧСС = 78

    ЧДД = 19

    АД = 130/90 мм.рт.ст.

    Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы чистые, сухие, периферические л/узлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, в верхней доле левого легкого ослабленное, там же единичные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Периферических отёков нет. Стул, диурез в норме.

    Лечение получает, наблюдается улучшение.

    Стол ОВД с огр.соли

    1.Rp.: Ceftriaxoni 1,0

    D.S. вводить в/м на физ. р-ре 2 раза в сутки 7 дней.

    2. Rp.: Clacidi 0,5

    D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.

    3. Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9%-500,0

    Sol. Acidi ascorbinici 10%-2,0 
    D.S. вводить в/в капельно 2 раза в сутки 3 дня.

    4. Rp: Sol. Analgini 50%-2,0

    Sol. Dimedroli 2%-1,0

    D.S. вводить в/м при t > 38C

    5. Rp: Tab. Ambroxoli 0,03
    D.t.d: N 20 in tab. 
    S: По 1 таблетке 3 раза в день.

    6. Rp: Tab. Ingavirini 90mg
    D.t.d: N 20 in tab. 
    S: По 1 таблетке 1 раза в день 7 дней.

    7. Sol. Beroduali 20 кап х 2,0 физ. р-ра

    D.S. для ингаляций через небулайзер 2 раза в день 10 дней.

    8. Rp.: Tab. Perindoprili 0,008

             D.t.d. № 40

             S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки (утром).

    ЛФК, УВЧ



    18.06.19 г.

    Т = 36,7

    ЧСС = 75

    ЧДД = 18

    АД = 135/80 мм.рт.ст.

    Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы чистые, сухие, периферические л/узлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, ослабленное в верхней доле левого легкого, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Периферических отёков нет. Стул, диурез в норме.

    Лечение получает, наблюдается улучшение.

    Стол ОВД с огр.соли

    1.Rp.: Ceftriaxoni 1,0

    D.S. вводить в/м на физ. р-ре 2 раза в сутки 7 дней.

    2. Rp.: Clacidi 0,5

    D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.

    3. Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9%-500,0

    Sol. Acidi ascorbinici 10%-2,0 
    D.S. вводить в/в капельно 2 раза в сутки 3 дня.

    4. Rp: Sol. Analgini 50%-2,0

    Sol. Dimedroli 2%-1,0

    D.S. вводить в/м при t > 38C

    5. Rp: Tab. Ambroxoli 0,03
    D.t.d: N 20 in tab. 
    S: По 1 таблетке 3 раза в день.

    6. Rp: Tab. Ingavirini 90mg
    D.t.d: N 20 in tab. 
    S: По 1 таблетке 1 раза в день 7 дней.

    7. Sol. Beroduali 20 кап х 2,0 физ. р-ра

    D.S. для ингаляций через небулайзер 2 раза в день 10 дней.

    8. Rp.: Tab. Perindoprili 0,008

             D.t.d. № 40

             S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки (утром).

    ЛФК, УВЧ


    19.06.19 г.

    Т = 36,6

    ЧСС = 72

    ЧДД = 18

    АД = 135/85 мм.рт.ст.

    Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы чистые, сухие, периферические л/узлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Периферических отёков нет. Стул, диурез в норме.

    Лечение получает, наблюдается улучшение.

    Стол ОВД с огр.соли

    1.Rp.: Ceftriaxoni 1,0

    D.S. вводить в/м на физ. р-ре 2 раза в сутки 7 дней.

    2. Rp.: Clacidi 0,5

    D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.

    3. Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9%-500,0

    Sol. Acidi ascorbinici 10%-2,0 
    D.S. вводить в/в капельно 2 раза в сутки 3 дня.

    4. Rp: Sol. Analgini 50%-2,0

    Sol. Dimedroli 2%-1,0

    D.S. вводить в/м при t > 38C

    5. Rp: Tab. Ambroxoli 0,03
    D.t.d: N 20 in tab. 
    S: По 1 таблетке 3 раза в день.

    6. Rp: Tab. Ingavirini 90mg
    D.t.d: N 20 in tab. 
    S: По 1 таблетке 1 раза в день 7 дней.

    7. Sol. Beroduali 20 кап х 2,0 физ. р-ра

    D.S. для ингаляций через небулайзер 2 раза в день 10 дней.

    8. Rp.: Tab. Perindoprili 0,008

             D.t.d. № 40

             S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки (утром).

    ЛФК, УВЧ

    Этапный эпикриз

    Долгов Алексей Юрьевич, 36 лет. Считает себя больным с 12.06.19г., когда после переохлаждения поднялась температура до 38,8С, появились слабость, недомогание и першение в горле. На следующий день появился кашель с отхождением скудной мокроты. К врачу обратилась 15.06.19г., проведена ККФ (крупнокадровая флюорография): выявлена левосторонняя пневмония в верхней доле. Дано направление на госпитализацию в терапевтическое отделение больницы для дообследования и лечения. Госпитализирована в терапевтическое отделение больницы 15.06.19г.

    При объективном обследовании: данные сравнительной перкуссии -перкуторный звук укорочен в верхней доле левого легкого; при аускультации дыхание в легких везикулярное, ослабленное в верхней доле левого легкого, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в верхней доле левого легкого на вдохе и на выдохе.

    Были проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования:

    1. Общий анализ крови

    2. Биохимический анализ крови (общий белок, СРБ, билирубин, АЛТ, АСТ, липидный профиль, креатинин, глюкоза крови, ЩФ)

    3. Анализ крови на ВИЧ, RW

    4. Общий анализ мочи

    5. Общий анализ мокроты

    6. Анализ мокроты на флору и чувствительность к АБ

    7. Анализ мокроты на ВК №3

    8. Рентгенография органов грудной клетки.

    9. ЭКГ

    10. ЭХО-КГ

    11. Суточный мониторинг АД Консультация физиотерапевта, врача ЛФК, пульмонолога, кардиолога.

    Окончательный диагноз: Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония с локализацией в сегменте S3, средней степени тяжести. ДН 1 Сопутствующее заболевание: ГБ II стадия, I степень, риск 3. ХСН I. Ожирение I степени.

    Было назначено лечение:

    1. Режим полупостельный

    2. Диета – ОВД с ограничением соли до 5 г/с

    3. Медикаментозная терапия:

    1.Rp.: Ceftriaxoni 1,0

    D.S. вводить в/м на физ. р-ре 2 раза в сутки 7 дней.

    2. Rp.: Clacidi 0,5

    D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.

    3. Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9%-500,0

    Sol. Acidi ascorbinici 10%-2,0 
    D.S. вводить в/в капельно 2 раза в сутки 3 дня.

    4. Rp: Sol. Analgini 50%-2,0

    Sol. Dimedroli 2%-1,0

    D.S. вводить в/м при t > 38C

    5. Rp: Tab. Ambroxoli 0,03
    D.t.d: N 20 in tab. 
    S: По 1 таблетке 3 раза в день.

    6. Rp: Tab. Ingavirini 90mg
    D.t.d: N 20 in tab. 
    S: По 1 таблетке 1 раза в день 7 дней.

    7. Sol. Beroduali 20 кап х 2,0 физ. р-ра

    D.S. для ингаляций через небулайзер 2 раза в день 10 дней.

    8. Rp.: Tab. Perindoprili 0,008

             D.t.d. № 40

    S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки (утром).

    9.ЛФК, УВЧ

    В настоящий момент (19.09.2018г.) состояние больного удовлетворительное.

    Рекомендации: через месяц после выписки сдать повторные анализы (ОАК, ОАМ, ЭКГ, Rg- контроль ОГК); избегать переохлаждения; витаминотерапия, проведение профилактических осмотров в поликлинике.

    Профилактика

    • поскольку пневмония часто появляется в качестве осложнения после гриппа, ежегодные вакцинации против гриппа также являются способом профилактики,

    • как можно чаще мыть руки мылом, в течение 15-30 секунд, чтобы удалить микроорганизмы, способные вызвать пневмонию,

    • поддерживать сопротивляемость организма с помощью здорового питания, отдыха и регулярных упражнений,

    • не курить. Курение снижает естественную устойчивость бронхов и лёгких к респираторным инфекциям.

    Прогноз

    Для жизни - благоприятный.


    написать администратору сайта