Главная страница
Навигация по странице:

  • 1. ГД, обусловленные поражением сосудистой стенки

  • Эпидемиология

  • Диагностика

  • 2. ГД, обусловленные нарушением тромбоцитарного звена

  • Этиология и патогенез

  • 3. ГД, обусловленные нарушением свертываемости крови (коагулопатии)

  • Лабораторные показатели

  • Микробиология бешенства. Геморрагические диатезы (ГД) это гетерогенная группа заболеваний, сопровождающихся кровоточивостью


    Скачать 23.67 Kb.
    НазваниеГеморрагические диатезы (ГД) это гетерогенная группа заболеваний, сопровождающихся кровоточивостью
    АнкорМикробиология бешенства
    Дата14.01.2020
    Размер23.67 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файла2_5242711066051347535.docx
    ТипДокументы
    #103931

    С этим файлом связано 1 файл(ов). Среди них: реферат.docx.
    Показать все связанные файлы

    Геморрагические диатезы (ГД) – это гетерогенная группа заболеваний, сопровождающихся кровоточивостью.

    Гемостаз – совокупность механизмов, обеспечивающих целостность сосудистого русла и реологию крови. Это механизм борьбы с кровоточивостью.

    • 1. Временный гемостаз:

    • сосудистый;

    • тромбоцитарный (его достаточно на уровне микроциркуляторного русла);

    • коагуляционный.

    • 2. Постоянный гемостаз:

    • ретракция сгустка;

    • реканализация сосуда.

    Основные группы ГД:

    • обусловленные поражением сосудистой стенки [геморрагический васкулит];

    • обусловленные нарушением тромбоцитарного звена [тромбоцитопеническая пурпура];

    • обусловленные нарушением свертываемости крови [коагулопатии].

    1. ГД, обусловленные поражением сосудистой стенки
    Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) – это васкулит с IgA-депозитами, поражающими мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Характерно вовлечение кожи, кишечника, клубочков почек и суставов.
    Эпидемиология:

    • ГВ занимает 1 место среди СВ;

    • чаще болеют люди молодого возраста (до 20 лет) и дети;

    • М : Ж = 1 : 1.

    Этиология:

    • лекарственная аллергия;

    • применение сывороток и вакцин;

    • укусы насекомых;

    • холодовая аллергия;

    • пищевая идиосинкразия (молоко, яйца, земляника).

    N.B.: Инфекция – разрешающий, а не причинный фактор.
    Патогенез:

    • основной механизм – образование ЦИК (чаще с IgA), отложение их в микрососудах кожи и внутренних органов;

    • наиболее тяжелые морфологические изменения – в артериолах, капиллярах, венулах; это сопровождается деструктивными и деструктивно-продуктивными микроваскулитами с множественными микротромбозами;

    • с увеличением проницаемости сосудистой стенки из сосудов выходят плазменные белки и эритроциты.


    Клиника:

    • начало острое, чаще внезапное, хотя может быть и постепенным;

    • поражение кожи:

    • кожные геморрагии – ведущий клинический синдром (присутствует у всех больных);

    • геморрагические пятна размерами 2-3 мм, легко определяются визуально и пальпацией;

    • появление пятен сопровождается зудом;

    • сыпь имеет наклонность к слиянию, симметрична, чаще расположена на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, на ягодицах, редко – на туловище; слизистые практически не поражаются;

    • в связи с наклонностью к рецидивам могут быть и старые, и свежие элементы (картина пестрого вида);

    • сливная пурпура может приводить к образованию геморрагических пузырей, которые затем вскрываются с образованием глубоких эрозий и язв;

    • поражение суставов:

    • абдоминальный синдром:

    • более чем у 50% больных;

    • возникает в связи с отеком и геморрагиями в стенку кишки, брыжейку, брюшину;

    • чаще поражаются начальный и конечный отделы тонкой кишки, реже – геморрагические и язвенно-некротические изменения в толстой кишке; бывают поражения в желудке и пищеводе;

    • клинически: боль в животе по типу кишечной колики, локализующаяся в мезогастрии, схваткообразная, от суток до 10 суток, бывают тошнота и рвота (до кровавой);

    • может быть кишечное кровотечение с типичным дегтеобразным стулом;

    • осложнения: инвагинации, кишечная непроходимость, перфорация с развитием перитонита;

    • поражение почек:

    • гломерулонефрит обычно присоединяется в первые 4-6 недель;

    • ведущий симптом – микрогематурия с умеренной протеинурией, рецидивы макрогематурии;

    • гломерулонефрит может прогрессировать; в 30% исход ГВ в ХПН, при этом АГ – не часто;

    • легочный синдром:

    • капиллярит межальвеолярных перегородок с кровоизлияниями в альвеолы;

    • клинически: кашель со скудным количеством мокроты + кровохарканье; одышка; несоответствие скудной аускультативной картины степени рентгенологических изменений (множественные инфильтраты в средних и нижних отделах);

    • могут быть случаи геморрагического плеврита;

    • сердце: геморрагический перикардит, кровоизлияния в эндокард, при некрозе – изменения на ЭКГ как при инфаркте миокарда;

    • ЦНС: поражение до 8%; приступообразные головные боли, головокружения, плаксивость, раздражительность, при отеке оболочек – менингеальные симптомы, могут быть эпилептиформные припадки.


    Течение:

    • молниеносная форма – смерть через несколько дней от инсульта или кишечного кровотечения;

    • острая форма – от нескольких недель до нескольких месяцев; исход – выздоровление или рецидивирующее течение;

    • рецидивирующее течение – рецидивы с различной частотой; могут быть через несколько месяцев, затем после продолжительной остановки (до года и более) – следующее обострение и т. д.


    Диагностика:

    • лабораторные данные – неспецифичны;

    • при абдоминальной форме повышена СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг влево;

    • особенно повышена СОЭ при гломерулонефрите;

    • нередко эозинофилия до 10-15%;

    • количество тромбоцитов – в норме;

    • длительность кровотечения – в норме;

    • время свертывания – в норме;

    • в острый период может быть диспротеинемия (↑ IgA);

    • может иметь значение биопсия кожи, почек.


    Лечение:

    • постельный режим;

    • ограничение приема экстрактивной, соленой, острой пищи;

    • основной метод лечения – гепаринотерапия:

    • 300 ед/кг/сут через 4-6 часов (т.е. эту дозу распределить поровну на несколько приемов);

    • под контролем тромбинового времени или (если нет возможности определить ТВ) ориентироваться на время свертывания (менее чувствительный показатель): добиваемся удлинения их в 2 раза;

    • при недостаточном антикоагулянтом эффекте гепарина:

    • для восполнения антитромбина III – СЗП по 300-400 мл;

    • стимуляция фибринолиза: в/в капельно никотиновая кислота;

    • в качестве дезагреганта – трентал;

    • для уменьшения воспалительного компонента – НПВП;

    • возможны короткие курсы ГКС-терапии;

    • при БПГН – пульс-терапия метилпреднизолоном по 1000 мг/сут в/в в течение 3 дней;

    • возможно проведение плазмафереза при высоком уровне ЦИК;

    • при длительном упорном течении – иммунодепрессанты;

    • не показана ε-аминокапроновая кислота (она является ингибитором фибринолиза).

    2. ГД, обусловленные нарушением тромбоцитарного звена


    • при тромбоцитопении от 150 и менее;

    • количество тромбоцитов в норме 140-450 тыс. в 1 мкл;

    • минимальный уровень – критическая цифра Франка – 30Ч109/л;

    • длительность кровотечения 1-3 минуты (образуется белый тромб);

    • адгезия тромбоцитов 30-40%;

    • агрегация тромбоцитов 16-20 секунд;

    • резистентность капилляров (петехии) ≤ 5.


    Этиология и патогенез:

    До конца не известны. На поверхности тромбоцитов фиксируются IgG, которые направлены против АГ собственных тромбоцитов. Из-за этого усиливается фагоцитоз и повышается разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки и печению Продолжительность жизни тромбоцитов резко укорачивается (до нескольких часов при норме 7-10 дней). В КМ повышается количество мегакариоцитов, при этом тромбоциты вокруг отсутствуют из-за повышенной элиминации и поступления в кровь.
    Клиника:

    • встречается чаще у молодых и среднего возраста женщин;

    • начало может быть острым и постепенным;

    • основной симптом – кровоточивость петехиально-пятнистого типа в виде кожных геморрагий и кровотечений из слизистых оболочек;

    • выраженность геморрагий коррелирует со степенью снижения числа тромбоцитов;

    • если число тромбоцитов ниже 60, возможно появление геморрагий, они возникают при небольших травмах или спонтанно, локализуются чаще на передней поверхности туловища и на конечностях, в местах инъекций – крупные кровоизлияния;

    • есть старые и новые геморрагии (цветение);

    • появляются положительные симптомы жгута и щипка;

    • кровоточивость слизистых оболочек: носовые, десневые, желудочно-кишечные, почечные кровотечения, кровохарканье; кровотечения сразу после экстракции зубов; у женщин – маточные кровотечения в виде меноррагий;

    • могут быть осложнения в виде кровоизлияний в мозг и сетчатку;

    • тромбоциты иногда могут полностью отсутствовать;

    • гемостазиограмма: ↑ длительность кровотечения, No время свертывания.



    Лечение:

    • преднизолон или метилпреднизолон в начальной дозе 1 мг/кг/сут;

    • при недостаточном эффекте доза увеличивается в 2-3 раза на 5-7 дней;

    • можно провести пульс-терапию метилпреднизолоном;

    • продолжительность гормональной терапии – от 1-4 месяцев до полугода;

    • геморрагии купируются в первые дни лечения, а тромбоциты увеличиваются постепенно;

    • при неэффективности ГКС – спленэктомия (решаем вопрос уже после полугода);

    • если и это неэффективно – химиотерапия (винкристин, азатиоприн, циклофосфамид), обычно они сочетаются с преднизолоном;

    • по показаниям: в/в большие дозы человеческого иммуноглобулина (сандоглобулин 0,25 г/кг), далее поддерживающая доза 0,5 мг/кг каждые 15 дней); Ig закрывает рецепторы макрофагов и те перестают поглощать тромбоциты;

    • плазмаферез для удаления антител;

    • курсы лечения дициноном (этамзилатом);

    • трансфузии концентрата тромбоцитов – только по жизненным показаниям;

    • диспансерное наблюдение у гематолога.

    3. ГД, обусловленные нарушением свертываемости крови (коагулопатии)
    Свертывание крови – многоэтапный каскадный процесс, в котором неактивные факторы превращаются в активированные.

    Система свертывания крови – это система вторичного гемостаза. Она отвечает за формирование красного тромба, в основе которого лежит фибрин.

    Коагуляционные нарушения бывают наследственные (генетически обусловленные,) и приобретенные (вторичные). До 97% всех наследственных коагулопатий составляют гемофилии. Гемофилия – это групповое понятие, т.к. вовлечены 3 фактора свертывания.

    Структура гемофилий:

    • гемофилия А (дефицит VIII фактора) – 85-90%;

    • гемофилия В / болезнь Кристмаса (дефицит IX фактора) – 6-13%;

    • гемофилия C / болезнь Розенталя (дефицит XI фактора) – 0,3-0,5%.

    Гемофилия А – наиболее часто встречающаяся коагулопатия с дефицитом коагулянтной части фактора VIII (антигемофильного глобулина).


    Фактор VIII

    =

    VIIIк

    [VIII : C]

    +

    VIII : ФВ

    +

    VIII : АГ




    коагулянтная часть

    фактор Виллебранда

    (основной АГ комплекса)




    • Молекулярная масса фактора VIII = 1,5 млн.

    • VIII:C – прокоагулянт с антигемофильной активностью (взаимодействует с IX фактором).

    • VIII:ФВ – крупномолекулярный компонент, взаимодействующий с тромбоцитами. Контролирует адгезивные свойства и длительность кровотечения (точка взаимодействия первичного и вторичного гемостаза), регулирует активность коагулянтной части.

    • VIII:АГ – тесно связан с ФВ.

    • Период полувыведения из кровеносного русла VIIIк (синтезируется в печени) составляет несколько часов.

    • Тот же показатель у VIII:ФВ и VIII:АГ (синтезируются в эндотелиальных клетках) – более суток.

    Гемофилии А и В – наследуются по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу, в связи с чем болеют преимущественно мужчины. Женщина, наследуя Х-хромосому от отца-гемофилика и здоровую Х-хромосому от матери, является кондуктором гемофилии. Такие женщины, как правило, кровоточивостью не страдают, хотя уровень VIII или IX фактора у них снижен.

    Гемофилия С наследуется аутосомно, болеют и мужчины, и женщины.

    Степень тяжести гемофилии А определяется степенью дефицита VIIIк фактора:

    • тяжелая форма – уровень фактора менее 2%;

    • среднетяжелая – 2-5%;

    • легкая – 5% и более от нормального;

    • в норме – 60-120%.


    Клиника:

    • заболевание начинается в детском возрасте;

    • первые симптомы – кровоточивость при мелких травмах слизистых оболочек;

    • в легких формах может проявляться в юношеском возрасте;

    • течение гемофилии – это периоды повышенной кровоточивости и относительного благополучия;

    • одно из характерных проявлений – гемартрозы крупных суставов конечностей при незначительных травмах: появляются сильнейшие боли, кожа гиперемирована, напряжена, горячая на ощупь, ухудшение общего самочувствия, повышение температуры, ускорена СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз;

    • при рецидивировании острых гемартрозов развиваются хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы с деформацией (разновидность вторичного остеоартроза), что может заканчиваться ограничением подвижности; к остеоартрозу может также приводить гипотрофия мышц, окружающих сустав;

    • тип кровоточивости – гематомный, мелких синяков и петехий нет;

    • в случае сдавления гематомой нервных стволов конечностей, сухожилий, мышц может развиться нарушение подвижности;

    • травма глаза с ретробульбарной гематомой может привести к потере зрения;

    • может быть тяжелая ретроперитонеальная гематома;

    • бывают кровоизлияния в головной и спинной мозг;

    • в 30% – упорные почечные кровотечения;

    • желудочно-кишечные кровотечения и язвообразование;

    • кровотечения после травм и операций, возникающие через 1-5 часов (зависит от степени дефицита фактора), т.е. отсроченные.


    Лабораторные показатели:

    • в период ремиссии – No;

    • при обширных гематомах и кровотечениях – постгеморрагическая анемия различной степени тяжести;

    • тромбоциты – в норме;

    • длительность кровотечения – в норме;

    • ретракция кровяного сгустка не нарушена (учитывается от момента свертывания);

    • удлинение времени свертывания (в пробирке), в норме – 5-7 минут;

    • удлинение АЧТВ (наиболее важный показатель для гемофилии, связан с VIII, IX и XI факторами), в норме – 35-40 сек;

    • протромбиновое время (характеризует процесс свертывания при запуске его по внешнему механизму) – в норме;

    • тромбиновое время (характеризует состояние конечного этапа процесса свертывания) – в норме (14-16 сек).


    Лечение:

    Первоочередная задача – заместительная терапия гемопрепаратами. К сожалению, могут быть осложнения:

    • перенос инфекции (ВИЧ, гепатит В, С);

    • пирогенные и аллергические реакции;

    • (!) образование ингибитора к необходимому фактору свертывания;

    • перенос невирусных патогенов (т.н. прионов – трансмиссионные спонгиформные энцефалопатии: болезнь Крейтцфельда-Якоба (CJD), ее новый вариант (NVCJD), бычий спонгиформный энцефалит (БСЭ)).

    Осложнения, связанные с лечением гемофилии


    Осложнение

    I поколение: криопреципитат и СЗП

    II поколение: концентраты низкой и средней степени чистоты

    III поколение: плазматические факторы высокой степени чистоты, рекомбинантные факторы

    Перенос вирусов

    Объемная перегрузка

    Аллергические реакции

    Образование ингибитора

    Гемолиз

    Тромбоз

    Иммунная агрессия

    +++

    ++

    +++

    +++

    +



    ++

    ++



    ++

    +++

    ++

    +++

    ++

    +



    +

    +++



    +

    +


    Фактор VIII: есть рекомбинантный и моноклональный очищенный, растворы не содержат ВИЧ и гепатита. Нет рекомбинантного IX фактора, но есть моноклональный очищенный.

    Необходимые дозы факторов при кровотечениях у гемофиликов


    Клиническая активность

    VIII

    IX

    Легкие кровоизлияния в суставы или мягкие ткани

    20 ед/кг 1 раз в сутки

    40 ед/кг 1 раз в сутки

    Тяжелые кровоизлияния в суставы или мягкие ткани

    40 ед/кг 1 раз, затем по 20 ед каждые 12 ч

    80 ед/кг 1 раз, затем по 40 ед каждые 12 ч

    “Compartment”-синдром

    40 ед/кг 1 раз, затем по 20 ед каждые 12 ч до разрешения

    80 ед/кг 1 раз, затем по 40 ед каждые 12 ч до разрешения

    Рваная рана со швами

    20 ед/кг 1 раз при наложении швов, затем через день до снятия швов

    40 ед/кг 1 раз при наложении швов, затем через день до снятия швов

    Чистка и пломбирование зубов

    20 ед/кг 1 раз в день и т.д.

    40 ед/кг 1 раз в день и т.д.

    Период полураспада

    12 часов

    24 часа


    Новый препарат – десмопрессин: 0,4 мкг/кг увеличивает концентрацию VIII фактора на 300-400% через 300 мин.
    Ингибитор VIII фактора – образование нейтрализующих IgG к VIII фактору – на фоне лечения примерно у 15% больных с тяжелой гемофилией А и у 4% – с гемофилией В. Уровень ингибитора определяется по уровню VIII фактора, оставшегося в нормальной плазме после 2 часов инкубации с плазмой больного, и измеряется в единицах Бетезды (ЕБ). Низкий титр ингибитора – 10 ЕБ (может быть преодолен повышением количества вводимого фактора). Если более 40 (высокий) – существуют различные протоколы лечения (эффективность достижения гемостаза до 95%).

    Препарат протромбинового комплекса (ППСБ).

    Активированный протромбиновый комплекс (АППСБ).

    2 препарата: аутоплекс и фейба (активация по внешнему пути).
    Болезнь Рандю-Ослера – наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Характеризуется очаговым истончением сосудистой стенки из-за недоразвития субэндотелиального слоя и малого содержания в нем коллагена.

    Кровоточивость при легкой ранимости. Наследуется аутосомно-доминантно.

    ЛИТЕРАТУРА
    Копылов А.П. Особенности внутренних болезней Мн: ВШ, 2007, 365с

    Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

    Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.

    Симаков К.П. Профилактика и лечение диатезов, Мн: Светач, 2007г.


    написать администратору сайта