Главная страница
Навигация по странице:

  • Укорочение Q - T

  • 96. Электрическая ось сердца (ЭОС). Варианты положения ЭОС в норме и патологии.

  • Нормальное положение

  • Отклонение оси сердца вправо

  • Горизонтальное положение

  • 98. Последовательность проведения анализа ЭКГ. Формулировка заключения по ЭКГ.

  • 99. ЭКГ-признаки синусового ритма. Синусовые аритмия, брадикардия, тахикардия.

  • 100. ЭКГ-признаки гипертрофии правого и левого предсердий. Клиническая интерпретация.

  • 101. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. Клиническая интерпретация.

  • 102. ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка ( qR -тип, rSR ´-тип, S -тип). Клиническая интерпретация.

  • Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней


    Скачать 0.54 Mb.
    НазваниеЭкзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней
    АнкорPropedevtika_voprosy_OtVeTy.docx
    Дата22.04.2017
    Размер0.54 Mb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаPropedevtika_voprosy_OtVeTy.docx
    ТипЭкзаменационные вопросы
    #5137
    страница14 из 15
    1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15

    Увеличение Q-T по сравнению с должными величинами, говорит о нарушении сократительной функции миокарда, что наблюдается при миокардитах, ИБС, приеме ряда лекарственных препаратов, врожденных нарушениях электролитного обмена в миокарде и иногда может быть причиной внезапной остановки сердца.

    Укорочение Q-T патологического значения не имеет.

    95. ЭКГ: определение частоты ритма сердца.

    Существует несколько способов определения частоты ритма по ЭКГ. В тех случаях, когда частота сокращения предсердий и желудочков различная, рассчитывают отдельно частоту ритма предсердий и желудочков.

    1. Прост и практичен следующий метод вычисления частоты ритма. Электрокардиографическая лента обычно движется со скоростью 50 мм/с. 
    В 1 мин лента проходит: 50 мм Х 60с=3000 мм, или 3000 малых клеточек (или квадратиков), так как расстояние между 2 вертикальными линиями, составляющими малую клеточку, равно 1 мм. Сначала вычисляют число малых клеточек, расположенных между двумя зубцами R. Для определения частоты ритма делят 3000 на число малых клеточек, расположенных между двумя зубцами R, и получают число сокращений желудочков в 1 мин.

    2. Частота ритма вычисляется путем подсчета количества больших квадратов, расположенных между двумя соседними зубцами R. Каждый большой квадрат ограничен на электрокардиографической ленте толстыми линиями. Большой квадрат состоит из 5 малых клеточек, или 6 малых квадратиков, каждая из которых ограничена тонкими вертикальными линиями. В 1 мин на электрокардиографической лепте проходит 3000 малых клеточек. В связи с тем, что в 1 большом квадрате содержится 5 малых клеточек, за 1 мин на бумаге проходит 600 больших квадратов, так как 3000 : 5 = 600. Для определения частоты ритма 600 делят на число больших квадратов, расположенных между двумя соседними зубцами R. Например, в тех случаях, когда интервал R–R составляет 4 больших квадрата, частота ритма равна 150 в 1 мин. Если интервал R–R равен 6 большим квадратам, частота ритма равна 100 в 1 мин и т.д. При скорости движения ленты 25 мм/с для определения частоты ритма надо разделить 300 на число больших квадратов между двумя соседними зубцами R.

    96. Электрическая ось сердца (ЭОС). Варианты положения ЭОС в норме и патологии.

    Угол альфа, выраженный в градусах, характеризует положение электрической оси сердца. Он образуется пересечением направлений этой оси и горизонтальной линии, проведенный через условный электрический центр сердца или оси I отведения. Угол альфа считается положительным, если он расположен книзу от горизонтальной линии и отрицательным – при расположении его выше этой линии.

    Нормальное положение электрической оси сердца – угол альфа от +30 да +70.

    При вертикальном положении электрической оси, обусловленном небольшим поворотом ее вправо – угол альфа от +70 до +90.

    Отклонение оси сердца вправо (правограмма) – значительный поворот электр оси вправо с углом алфа больше +90.

    Отклонение элект оси влево (левограмма) – угол альфа отрицателен от 0 до -90.

    Горизонтальное положение электр оси сердца – от +30 до 0.

    97. Электрическая ось сердца (ЭОС): способы определения направления ЭОС (угла ). Использование треугольника Эйнтховена для демонстрации взаимосвязи изменения положения ЭОС с изменениями амплитуды зубцов желудочкового комплекса в стандартных отведениях и усиленных отведениях от конечностей ЭКГ.

    Мысленно поместим результирующий вектор возбуждения желудочков внутрь треугольника Эйнтховена. Угол, образованный направлением результирующего вектора и осью I стандартного отведения, есть искомый угол альфа α.

    c:\documents and settings\admin\рабочий стол\аээээккккгггг\азбука экг_files\image058.jpg

     

     Величину угла альфа находят по специальным таблицам или схемам, предварительно определив на электрокардиограмме алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса (Q + R + S) в I и III стандартных отведениях.

    Найти алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса достаточно просто. Измеряют в миллиметрах величину каждого зубца одного желудочкового комплекса QRS, учитывая при этом, что зубцы Q и S имеют знак «минус», поскольку находятся ниже изоэлектрической линии, а зубец R знак «плюс». Если какой-либо зубец на электрокардиограмме отсутствует, то его значение приравнивается к нулю.

    c:\documents and settings\admin\рабочий стол\аээээккккгггг\азбука экг_files\image060.jpg
    Далее, сопоставляя найденную алгебраическую сумму зубцов для I и III стандартных отведений, по таблице определяют значение угла альфа. В нашем случае он равен минус 70°.

    c:\documents and settings\admin\рабочий стол\аээээккккгггг\азбука экг_files\image062.jpg

    Значение угла альфа используется не только в определении положения электрической оси сердца, но и в установлении блокады ветвей левой ножки пучка Гиса.

    Ниже приводится клиническое значение найденного по таблице угла альфа.

    Если значение угла альфа будет меньше минус 30°(например, минус 70°, как в нашем примере), говорят о блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса.

    Изменение угла альфа в пределах минус 30° свидетельствует о резком отклонении электрической оси сердца влево. В обиходе такое положение электрической оси сердца называют резкой левограммой.

    Определяя угол альфа в пределах 0—50°, говорят об отклонении электрической оси сердца влево, или о левограмме.

    Если угол альфа находится в пределах 50—70°, говорят о нормальном положении электрической оси сердца или нормограмме (электрическая ось сердца не отклонена).

    c:\documents and settings\admin\рабочий стол\аээээккккгггг\азбука экг_files\image064.jpg

    При отклонении электрической оси сердца вправо (правограмма) угол альфа будет определяться в пределах 70—90°.

    Если угол альфа будет больше 90° (например, 97°), считают, что на данной ЭКГ имеет место блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

    Определение отклонения электрической оси сердца по углу альфа с использованием таблиц и схем производят в основном врачи кабинетов функциональной диагностики, где соответствующие таблицы и схемы всегда под рукой.

    Однако определить отклонение электрической оси сердца можно и без специальных таблиц.
    98. Последовательность проведения анализа ЭКГ. Формулировка заключения по ЭКГ.

    Анализ ЭКГ

    1. Ритм.

    2. Подсчет амплитуды зубцов и длительности интервалов:

    РI = … мм PII = …мм PIII = …мм

    QI = … мм QII = …мм QIII = …мм

    RI = … мм RII = …мм RIII = …мм

    SI = …мм SII = …мм SIII = …мм

    TI =… мм TII = …мм TIII = …мм

    PII = …с;

    PQII = …с;

    QRSII = …с;

    QTII = …с;

    RRII = …с.

    3. Отклонение сегмента S-T от изолинии и изменения зубца T

    4. Частота сердечного ритма: ( 60/ R-R).

    5. Систолический показатель: СП = (Q-T/ R-R) * 100% = …% (его отклонение от нормы).

    6. Угол α в градусах.

    Заключение по ЭКГ

    Заключение формулируется в определенном порядке: указывается ритм, положение электрической оси сердца, нарушения проводимости, дается трактовка изменения зубцов и сегмента S-T.


    99. ЭКГ-признаки синусового ритма. Синусовые аритмия, брадикардия, тахикардия.

    Признаками синусового ритма на ЭКГ являются:

    - наличие зубца Р перед каждым комплексом QRS;

    - зубец Р положительный в отведениях I, II и отрицательный в aVR;

    - постоянный и нормальный интервал PQ (0,12−0,20 с).

    ЭКГ – признаки синусовой тахикардии:

    1) наличие зубца P синусового происхождения

    2)частота сердечного ритма более 100 ударов в минуту

    3) значительное укорочение интервала T-P, в меньшей степени – интервала P-Q

    4) косовосходящая депрессия сегмента S-T (при высокой частоте ритма).

    ЭКГ – признаки синусовой брадикардии:

    1) наличие зубца Р синусового происхождения

    2) ЧСС менее 50, но не ниже 40 ударов в минуту

    3) удлинение интервала T-P и в меньшей степени интервала P-Q.

    ЭКГ – признаки синусовой аритмии:

    1) наличие зубца Р синусового происхождения

    2) нерегулярный ритм (разные R-R)

    3) колебания длительности интервалов R-R превышает 0,15,,


    100. ЭКГ-признаки гипертрофии правого и левого предсердий. Клиническая интерпретация.


    При гипертрофии левого предсердия наблюдаются следующие изменения:

    1) Уширение зубца Р более 0,11" (до 0,12" и более), что связано с увеличением времени охвата возбуждением гипертрофированного левого предсердия.

    2) Деформация (двувершинность, «двугорбость») зубца Р с увеличением амплитуды второй фазы в отведениях I, II, аVL, V5, V6, т. е. в тех отведениях, оси которых более или менее параллельны вектору ЭДС левого предсердия.

    Расстояние между двумя вершинами зубца Р более 0,02".

    d:\ирусик\ослопов\лекции\сканирование\экг-5\форимрование широких и двухгорбых зубцов.jpg

    3) Двухфазность (+ –) зубца Р в отведенияи V1 (реже в V2 ) с резким преобладанием второй (терминальный) отрицательной его фазы, отражающей возбуждение левого предсердия.

    4) РIII может быть не виден («превращается в точку»), т.к. вектор предсердий становится перпендикулярным оси III отведения.

    5) Углубление зубца Р в отведении аVR, так как полярность этого отведения направлена в сторону, противоположную вектору ЭДС левого предсердия (широкий двугорбый отрицательный Р).

    Гипертрофия левого предсердия встречается главным образом при митральных пороках сердца (при перегрузке левого предсердия давлением или объемом), особенно при митральном стенозе, вследствие чего вышеописанная конфигурация зубца Р в стандартных и грудных отведениях носит название «Р mitrale» («P sinistrocardiale»).

    При гипертрофии правого предсердия наблюдаются следующие изменения:

    1) Зубец Р становится высоким, симметричным, одновершинным, заостренным («готическим*», как «крыша домика») в тех отведениях, которые отражают преимущественно потенциалы правого предсердия, т. е. во II, III, аVF, V1, V2.

    2) Поскольку правое предсердие обуславливает образование начальной и средней частей зубца Р, при его гипертрофии общая продолжительность зубца Р не увеличивается*.

    3) Если Рв отведении V1 остается двухфазным (+ –), то, в отличие от гипертрофии левого предсердия, при этом преобладает первая (+) фаза этого зубца.

    Высокий зубец Р при гипертрофии правого предсердия может наблюдаться не только в V1, но и в V2, и в V3, а иногда с V1 по V5 отведениях.

    Чем выраженнее гипертрофия правого предсердия, тем в бóльшем количестве грудных отведений отмечается высокий, заостренный (+) зубец Р.

    4) В I стандартном отведении Р сглажен или нередко отрицательный (–).

    5) В усиленных отведениях от конечностей при гипертрофии правого предсердия:

    в aVR характерен глубокий, заостренный, отрицательный (–) Р,

    в aVL при резко выраженной гипертрофии правого предсердия Р может

    быть отрицательным (–),

    в aVF (как указывалось выше) характерен высокий, заостренный (готический), положительный (+) зубец Р .

    Наиболее постоянным признаком гипертрофии правого предсердия является высокий, заостренный (готический) зубец Р во II, III и аVF отведениях (Рбольше 2,5 мм).

    Гипертрофия правого предсердия встречается либо при пороках правой половины сердца, первичной легочной гипертензии, либо чаще при легочных заболеваниях [т.к. легочные заболевания встречаются чаще пороков правой половины сердца], вследствие чего описанный зубец Рносит название «Р - рulmonale» («Pdextrocardiale»).


    101. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. Клиническая интерпретация.

    ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка:

    1) Изменение положения электрической оси сердца.

    В норме левый желудочек приблизительно в 2 раза больше правого.

    Анатомически за гипертрофию левого желудочка принимают увеличение толщины стенки до 14 мм и более.

    При гипертрофии левого желудочка происходит еще бóльшее, чем в нормальном электрическом поле, преобладание деполяризации левого желудочка над деполяризацией правого желудочка.

    Поэтому результирующий вектор деполяризации желудочков увеличивается и все более отклоняется влево и назад – в сторону гипертрофированного левого желудочка.

    Это приводит к отклонению ЭОС влево (поворот вокруг сагиттальной оси против часовой стрелки) с формированием левограммы.

    При всей условности этого признака – изменения положения ЭОС – значительное отклонение электрической оси сердца влево (угол α = – 20° и левее) свидетельствует о гипертрофии левого желудочка.

    2) Увеличение амплитуды комплекса QRS (вольтажные критерии гипертрофии).

    Чаще всего высокий вольтаж комплекса QRS наблюдается на фоне левограммы или горизонтального положения оси сердца, т. е. высокий зубец R имеет место в I, аVL отведениях, а глубокий S – в III, аVF отведениях.

    Наиболее важные и типичные изменения комплекса QRS наблюдаются в грудных отведениях. Они заключаются в увеличении зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6), который становится больше, чем R V4.

    Одновременно углубляется SV1и SV2, а иногда даже SV3и SV4.

    3) Увеличение продолжительности комплекса QRS.

    Нередко наблюдается уширение комплекса QRS до 0,11- 0,12" вследствие более медленного охвата возбуждением гипертрофированного левого желудочка. Однако этот признак не обязателен.

    Одним из показателей гипертрофии левого желудочка является увеличение времени внутреннего отклонения желудочков (до 0,06-0,08" вместо 0,05" в норме) в отведениях V5 и V6. Время внутреннего отклонения – это время охвата возбуждением основной массы желудочков (от начала зубца Q до вершины R).

    4) Изменение формы и направления сегмента SТ и зубца Т.

    Они заключаются в смещении сегмента SТ(часто дугообразного, выпуклостью вверх) ниже изолинии и появлении двухфазного (–+) или отрицательного асимметричного зубца Тв тех отведениях, где наблюдаются наиболее высокие зубцы R – в отв. V5 и V6(т.е. имеется дискордантность начальной и конечной частей желудочкового комплекса).

    В то же время в отведениях V1 и V2изменения носят противоположный характер (сегмент SТвыше изолинии, зубец Тположительный). Зубец Тв Viстановится выше зубца Тв V6(при норме TV6 > Т V1).


    102. ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка (qR-тип, rSR´-тип, S-тип). Клиническая интерпретация.

    А. ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка типа qR

    Этот вариант гипертрофии правого желудочка возникает тогда, когда имеется резко выраженная гипертрофия правого желудочка (правый желу-дочек становится больше левого).

    Отклонение электрической оси сердца вправо.

    Увеличение амплитуды комплекса QRS.

    Высокий R появляется в III, аVF, аVR отведениях, глубокий S – в I, аVL отведениях.

    Особенно следует иметь в виду диагностическое значение относи-тельно высокого зубца R в аVRотведении (RаVR > 5 мм), что не наблюдается при гипертрофии левого желудочка.
    Наиболее характерные изменения выявляются в грудных отведениях, особенно в правых.

    Они заключаются в высоком зубце RV1-2(RV1 > 7 мм) с постепенным его уменьше-нием к левым грудным отведениям.

    Зубец S имеет обратную динамику, т. е. в V1он очень мал и нарастает к левым грудным отведениям.

    В связи с поворотом правого желудочка вперед (поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке) переходная зона (R=S) смещается влево – к V4 –V5.

    Нередко в V1выявляется зубец q.

    Это происходит из-за поворота перего-родочного вектора влево вместо нор-мального отклонения вправо, отсюда и название этого типа ЭКГ – тип qR.

    3. Увеличение продолжительности QRS до 0,12".

    Оно связано с увеличением време-ни охвата возбуждением гипертро-фированного правого желудочка.

    Одним из показателей гипертро-фии правого желудочка является увеличение времени внутреннего отклонения в V1-2 до 0,04-0,05" (при норме в этих отведениях 0,03").

    4. Изменение формы и направления сегмента SТ и зубца Т.

    Отмечается снижение SТ ниже изолинии и появление двухфазно
    го (– +) или отрицательного зубца Т в отведениях III, аVF, V1-2.

    ЭКГ тип qR гипертрофии правого желудочка встречается при пороках сердца со значи-тельной гипертензией в малом круге кровообращения, при врожденных пороках сердца.

    При менее значительной гипер-трофии правого желудочка или при бóльшей его дилатации, чем гипер-трофии, могут встретиться и другие типы изменений ЭКГ: тип rSR' и тип S (при них может не быть смещения ЭОС вправо).

    Б. ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка типа rSRблокадный» тип гипертрофии правого желудочка)

    Этот тип ЭКГ назван rSR' по основным изме-нениям ЭКГ в правых грудных отведениях.

    При небольшой гипер-трофии правого желудочка преобладание ЭДС правого желудочка в этом случае возникает не во все перио-ды комплекса QRS (преоб-ладание ЭДС правого желу-дочка возникает лишь в пос-ледний период комплекса QRS).

    Вначале, как и в норме, возбуж-дается левая половина межжелу-дочковой перегородки, что в правых грудных отведениях дает зубец r, а в левых – зубец q.

    Затем возбуждается масса левого желудочка и правая половина межжелудочковой перегородки (ЭДС левого желудочка преобладает), что обуславливает поворот ЭОС влево. Отсюда возникают SV1и R V6.

    Однако вскоре возбуждается гипертрофированный правый же-лудочек, вызывающий вновь пово-рот ЭОС вправо, и на ЭКГ записы-вается высокий зубец R'V1 и S V5-6

    В. ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка типа S

    При ЭКГ типа S гипертрофии правого желудочка во всех шести грудных отведениях нет выраженного зубца R, а имеются значительные зубцы S (при этом зубец Т положительный в грудных отведениях).

    Переходная зона смещается влево.

    S тип появляется при эмфиземе легких и является отражением хронического легочного сердца, когда при гипертрофии правого желудочка сердце смещается вниз и повора-чивается верхушкой кзади.

    Поворот верхушкой кзади обус-лавливает изменение направления ЭОС назад и вправо, при этом возникает S вместо R.

    Гипертрофия правого желу-дочка встречается при:

    митральных пороках сердца с преобладанием стеноза,

    недостаточности трехстворчатогоклапана,

    большинстве врожденных пороков сердца,

    хронических заболеваниях легких, сопровождающихся легочной гипертензией.
    1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15
    написать администратору сайта