Главная страница
Навигация по странице:

  • ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ

  • ХИМИОТЕРАПИЯ САРКОМЫ КАПОШИ

  • Полихимиотерапия AБВ-схема А

  • ТЕРАПИЯ ИНТЕРФЕРОНАМИ ПРИ САРКОМЕ КАПОШИ

  • Местная химио- и иммунотерапия

  • МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ САРКОМЫ КАПОШИ: СТАНДАРТНЫЕ

  • ГЕНОДЕРМАТОЗЫ ИХТИОЗЫ

  • КЛИНИЧЕСКИЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

  • Форма ихтиоза Тип наследования и частота Возраст манифестации Тип чешуек

  • Частная дерматология


    Скачать 2.86 Mb.
    НазваниеЧастная дерматология
    АнкорDermatoven_ch-2_Doc1.doc
    Дата13.02.2018
    Размер2.86 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаDermatoven_ch-2_Doc1.doc
    ТипДокументы
    #15506
    страница39 из 47

    Подборка по базе: обчая и частная фармакология.doc, Талалаев С. В., Черданцева Т. М. Частная гистология.pdf, 1.1. Общая дерматология. Анатомия и физиология кожи..pdf, Общая и частная физиология ЦНС (2014).pdf, Талалаев С. В., Черданцева Т. М. Частная гистология.pdf, Общая и частная физиология.doc
    1   ...   35   36   37   38   39   40   41   42   ...   47

    Примечание: aACTG - AIDS Clinical Trial Group, bB-симптоматика-неясная лихорадка, ночные поты или диаррея, длящаяся более 2 недель, потеря веса более 10%.
    Диагностика. Саркома Капоши обладает рядом клинических признаков, таких как синюшная окраска, расположение по линиям кожного рисунка, желто-зеленая околоочаговая окраска (кровоизлияния), отеки, диссемининация (часто с вовлечением слизистой), которые уже позволяют поставить клинический диагноз. Это, в частности, касается пациентов, у которых уже известно наличие ВИЧ-инфекциии или другой формы иммунодефицита или же присутствуют клинические признаки такового (например Mundsoor, ульцерирующий генитально-анальный герпес и т.д.). В случае единичных опухолей или же в иных сомнительных случаях, а также в рамках дотерапевтического исследования стадийности в зависимости от размера опухоли осуществляется эксцизионноя или инцизионная биопсия для гистологического подтверждения диагноза.

    Для диагностики распространенности необходим полный осмотр пациента (включая слизистые), сонографический статус лимфоузлов, гастродуодено- и ректоскопия, а также рентгенологическое исследование грудной клетки и абдоминальная сонография. В случае необходимости проводится компюъютерная томография грудной клетки и брюшной полости.

    Серологический маркер опухоли отсутствует, однако ПЦР - подтверждение герпесного вируса саркомы Капоши (соответствует герпесному вирусу человека 8) в крови опухолевого образования у ВИЧ-инфицированных предшествует Саркоме Капоши или параллельно с ней.

    Терапия. Общепризнанной стандартной схемы терапии саркомы Капоши до сих пор нет. ВИЧ-инфицированные пациенты, которые при диагнозе саркомы Капоши еще не получали противовирусную терапию, должны получить ее в любом случае. По наблюдениям Франкфуртской университетской клиники достаточная антивирусная терапия (уменьшение вирусной нагрузки в сыворотке ниже диагностического порога, увеличение абсолютного числа CD4-клеток/l) у ряда пациентов приводит к стабилизации саркомы Капоши и даже ведет к ее регрессии. Согласно современному уровню знаний рекомендуется комбинация одного или двух ингибиторов реверсной транскриптазы с ингибитором протеиназы.

    Чаще всего лечение проводят по следующим методикам:

    • на ранней стадии (по ACTG табл. 1): локальные терапевтические мероприятия или никакой дополнительной терапии. При начиающемся прогрессировании первично интерферон-альфа в комбинации с антиретровирусной комбинационной терапией, вторично винкаалкалоиды в качестве моно- или комбинационных препаратов, липосомальные винкаалкалоиды или никакой дополнительной терапии

    • на поздней стадии(по ACTG табл. 1): первично высокие дозы интерферона-альфа в комбинации с антиретровирусной комбинационной терапией при CD4 > 200/l, затем винкаалкалоиды в качестве моно- или комбинационных препаратов или липосомальные винкаалкалоиды, при отсутствии эффекта или же массивном поражении органов: поливалентная химиотерапия (ABV-схема).

    Оперативная терапия. Поскольку саркома Капоши является мультилокулярным системным заболеванием, оперативная терапия ограничивается первичными эксцизионными биопсиями для постановки диагноза и паллиативным устранением мелких опухолей, неудобных с косметической точки зрения. Отсутствие метастазирования и быстрая диссеминация делают любые другие сверх упомянутых оперативные вмешательства нецелесообразными. Поскольку опухоль часто шире захватывает окружающие ткани, чем это видно клинически, могут быть рецидивы in loco. Возможность возникновения новых опухолей после локального травматизирования (операций, повреждений) в смысле феномена Кебнера также требует сдержанности относительно оперативных мероприятий.

    Лучевая терапия. Саркома Капоши считается очень чувствительной к лучевой терапии опухолью. Степень регрессии для классической саркомы Капоши и саркомы Капоши с ятрогенной иммуносупрессией составляет 80-90%. ВИЧ - ассоциированная саркома Капоши также успешно лечится малыми дозами облучения. Поверхностную пятнистую и бляшкообразную саркому Капоши следует лечить Orthvolt-терапией (методика мягкого облучения) или же высокоэнергетическими электронами. Общая доза должна составлять 20-30 Gy с разбитием на фракции (по 3 в неделю). Энорально единичные дозы должны составлять 1,8 -2,0 Gy , в остальных случаях переносимы и более высокие индивидуальные дозы в 4-5 Gy, подобранные в зависимости от клинической ситуации. Облучаемый участок должен выходить за видимый край опухоли на 0,5-1,0 см, чтобы избежать рецидивов. Следует избегать перекрещивающихся участков облучения и защищать окружающие ткани свинцовой маской. Крупноразмерные саркомы Капоши с отеком и/или поражением лимфоузлов следует по возможности лечить с традиционным фракционированием (5 х 2 Gy в неделю) до достижения полной целевой дозы в 40 Gy в неделю.

    Химио- и иммунотерапия. Системная химиотерапия в случае классической саркомы Капоши вследствие малоагрессивного ее течения, редких и, как правило, поздних органных манифестаций при пожилом возрасте пациентов применяется лишь в единичных случаях с висцеральным поражением. На первый план выдвигаются локальные мероприятия. Для лечения эндемической (ВИЧ - ассоциированной) саркомы Капоши применяютя терапевтические схемы моно- или комбинационной терапии винкаалкалоидами. Саркома Капоши у пациентов с ятрогенной иммуносупрессией может регрессировать после отмены иммуносупрессивной терапии. Слабо прогрессирующие опухоли без вовлечения органов лечатся у таких пациентов как классическая саркома Капоши.

    Куративной терапии эпидемической ВИЧ-ассоциированной саркомы Капоши с явным удлинением времени выживания до сих пор нет. У таких пациентов существенным фактором риска является обусловленная химиотерапией супрессия костного мозга и, как ее результат, дополнительная имунная супрессия: угрожающие жизни оппортунистические инфекции (РСР, токсоплазмоз, СМV-инфекции и т.п.) при химиотерапии встречаются вдвое чаще, чем при нелеченной саркоме Капоши. Чтобы как можно дольше поддержать качество жизни пациента, в случае ВИЧ-ассоциированной саркомы Капоши химиотерапию проводят только при быстром прогрессировании опухоли и/или вовлечении внутренних органов.
    ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ

    • быстрый рост множественных опухолей

    • инфильтратный или эксульцерирующий рост

    • сильное внешнее воздействие опухоли (поражение лица, обезображивание, массивный отек и т.д.)

    • системное вовлечение с клинической релевантностью

    • желание самого пациента

    Сопроводительные медикаменты для профилактики оппортунистических инфекций должны приниматься только при еще хорошей исходной иммунологической ситуации (клетки CD4/l лишь немного ниже исходного диапазона). Прием котримоксазола (1 х 480 мг/день или 3 х 960 мг/неделю) считается в настоящее время стандартом для первичной профилактики РСР и токсоплазмоза. Из-за миелотоксического действия химиотерапевтических препаратов на уже поврежденную ВИЧ-заболеванием гематопоэтическую систему необходимо сопроводительное лечение G(M)-GSF, эритропоэтином или же переливания крови.

    Наиболее употребительные схемы химиотерапии приведены в таблице 3. Выбор соответствующего терапевтического препарата или комбинационных препаратов зависит прежде всего от общего состояния больного и профитля е побочных действий лекарственных веществ. При ВИЧ - ассоциированной периферической панзитопении следует предпочесть менее миелотоксические вещества, такие как винкристин или бломицин. При ВИЧ - ассоциированной периферической нефропатии следует избегать винкаалкалоидов. Комбинация химиотерапевтических прапаратов с антиретровирусным веществом зидовудином осложняется его дополнительным миелосупрессивным действием. Клинические исследования с химиотерапевтическими препаратами в комбинации с новыми частично менее миелосупрессивными антиретровирусными веществами (DDI, DDC, 3NC, d4T, невирапин, ловирид, сакинавир, ритонавир и индинавир) еще не завершены.
    Таблица 3

    ХИМИОТЕРАПИЯ САРКОМЫ КАПОШИ


    Монотерапия

    Схемы применения

    Викристин

    1,4 мг/м2 (макс. 2 мг) в/венно 1 раз в нед

    Винбластин

    4-6 мг/м2 (макс. 18,5 мг/м2) в/венно 1 раз в нед

    Блеомицин

    15 мг однократно или 5 мг/день в/мышечно в течение 3 дней 2-3 нед; или 6 мг/м2 в день 4 дня подряд в неделю в/венно в течение 4 нед

    Доксорубицин

    20 мг/м2 в/венно 2 недели

    Этопозид

    50-150 мг/м2 в день 1-2-3 дни недели внутрь или в/венно в течение 4 нед

    Липосомальный

    доксорубицин

    20 мг/м2 в/венно 4 нед

    Липосомальный даунорубицин

    40 мг/м2 в/венно 2 нед


    Полихимиотерапия

    AБВ-схема

    Адриамицин 20 мг/м2, Блеомицин 10 мг/м2, Винкристин 1,4 мг/м2 в течение 2 нед

    Винкристин + блеомицин

    Викристин 2 мг/день 1-й, 8-й, 15-й дни и блеомицин 0,3 мг/кг, 1-й, 8-й дни в течение 4 нед или винкристин 2 мг и блеомицин 10 мг/м2 в течение 2 нед

    Винбластин + блеомицин

    Винбластин 0,1 мг/кг; блеомицин 15 мг, чередуя каждую неделю


    Иммунотерапия. Для лечения саркомы Капоши применяются различные интерфероны класса I (IFN-alpha 2a, 2b; IFN - beta) в очень разных дозировках и с разными интервалами (таблица 4). Классическая спорадическая саркома Капоши имеет степень ремиссии на интерфероны класса I 60-70%. Стандартизированной схемы лечения в настоящее время не существует. Интерферон-гамма приводит к прогрессии опухоли и является противопоказанным. Монотерапией интерфероном-альфа и бета достигают при ВИЧ - ассоциированной саркоме Капоши при еще функционирующей клеточной иммуной системе (CD4 > 400/l) высоких степеней ремиссии. При уже начавшемся иммунодефиците (CD4 200 - 400/l) степень реагирования улучшает дополнительная антиретровирусная терапия (AZT, DDI, DDC). При прогрессирующем иммунодефиците (CD4 < 200/l, В-симтомы ВИЧ-инфекции, оппортунистические инфекции) интерфероны мало- или неэффективны. Возможно причина этому сильно повышенный в этой фазе заболевания эндогенный уровень интерферона-альфа в сыворотке.

    Существенными сопровождающими явлениями высоких терапевтических доз интерферона (до 18 Mio. I.E./m2) являются выраженные гриппоподобные симптомы общего состояния организма, которые вызывают необходимость терапии парацетамолом. К тому же имеется токсичность спинного мозга с анемией, нефропенией и быстро начинающейся тромбоцитопенией, а также потенциальная гепато- и кардиотоксичностью. Стоимость лечения высокая.
    Таблица 4.

    ТЕРАПИЯ ИНТЕРФЕРОНАМИ ПРИ САРКОМЕ КАПОШИ


    Терапия

    Схемы применения и дозировки

    rIFN-alpha 2a

    18 - 36 млн МЕ/день подкожно

    rIFN-alpha 2

    18 - 35 млн МЕ/м2/день или 3 раза в нед подкожно

    rIFN-alpha 

    90 - 180 МЕ/день подкожно

    rIFN-alpha 2 b + Zidovudin

    IFN-alpha 3-18 МЕ/день подкожно; зидовудин внутрь по 250 мг 2 раза в день

    rIFN-alpha + Zidovudin + GM-CSF

    IFN-alpha 10 млн МЕ/день подкожно; зидовудин внутрь по 500-600 мг/день; GM-CSF мгк/кг/день подкожно


    Местная химио- и иммунотерапия имеет в отличие от системной преимущество либо незначительных, либо и вовсе отсутствующих побочных действий. В опухоли можно достигнуть высоких концентраций прямо антипролиферативно действующих интерферонов и химиотерапевтических веществ. Местная терапия проводится амбулаторно и стоит значительно дешевле. Варианты местной противоопухолевой терапии синдрома Капоши приведены в таблице 5.
    Таблица 5

    МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ САРКОМЫ КАПОШИ: СТАНДАРТНЫЕ

    МЕТОДЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ ОПУХОЛИ


    Малые < 1 см2

    (пятнистые, нодулярные)

    криохирургия

    винкристин внутриочагово

    винбластин внутриочагово

    интерферон внутриочагово

    (эксцизия)

    Средние 1 - 4 см в диаметре

    (пятнистые, нодулярные)

    винкаалкалоиды внутриочагово

    облучение дермопаном (фракционное)

    Крупные > 4 см в диаметре

    (узелковые, инфильтрирующие, оральные)

    быстрые электроны, облучение кобальтом (фракционное)

    на голени: дополнительное лечение компрессами

    Все преимущественно пятнистые саркомы Капоши

    камуфляж


    Диспансерное наблюдение. Поскольку классическая саркома Капоши пожилых людей встречается редко, надежных данных о пользе регулярного диспансерного контроля до сих пор не имеется. Медленная прогрессия опухоли позволяет считать целесообразным проведение клинического контроля с интервалом в 6 месяцев.

    При ВИЧ-ассоциированной эпидемической саркоме Капоши интервалы диспансерного контроля определяет течение основного ВИЧ-заболевания с присущими ему оппортунистическими инфекциями. Так как в отдельных случаях даже при пока хорошо сохраняющихся остаточных функциях клеточной иммунной системы (CD4 > 400 l) следует рассчитывать на быструю прогрессию опухоли и вовлечение других органов, рекомендуется контроль степени клинического распространения через каждые 3 месяца (кожа, слизистые, лимфатические узлы), а также через 6-12 месяцев контроль легких (рентгеноскопия грудной клетки) и желудочно - кишечного тракта (при необходимости сонография, эндоскопия).

    Надежные данные по диспансерному ведению опухоли, которое привело бы к увеличению степени ее излечивания благодаря строгому контролю, для саркомы Капоши при ятрогенном иммунодефиците, а также для африканской и ВИЧ-ассоциированной саркоме Капоши до сих пор отсутствуют.

    ГЕНОДЕРМАТОЗЫ
    ИХТИОЗЫ
    Ихтиозы представляют гетерогенную группу наследственных заболеваний, характеризующихся чрезмерным шелушением кожи. Термин “ихтиоз” происходит от греческого “ichty”, означающего “рыба”. Наиболее часто встречаются наследственные формы ихтиозов, но не исключено возникновение этого состояния вторично по отношению к другим заболеваниям. Существует много форм ихтиоза и целый ряд редких синдромов, включающих ихтиоз как один из симптомов. Мы рассмотрим лишь четыре основные формы, которые встречаются чаще всего: обыкновенный ихтиоз, Х - сцепленный ихтиоз, ламеллярный ихтиоз, эпидермолитический ихтиоз.
    Таблица 2.
    КЛИНИЧЕСКИЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

    НАСЛЕДСТВЕННЫХ ИХТИОЗОВ


    Форма ихтиоза

    Тип наследования и частота

    Возраст манифестации

    Тип чешуек

    Локализация

    Сопутствующие признаки

    Гистологическая картина

    Вульгарный ихтиоз

    Аутосомно – доминант-ный 1:300

    В детстве

    Тонкие

    Обычно спина и разгибательные участки; ладони, подошвы

    Атопия, фолликуляр-ный кератоз

    Может быть диагностической

    Х - сцепленный ихтиоз

    Х - сцепленный,

    1:6000

    От рождения или в детстве

    Большие, темные

    На шее и туловище

    Помутнение роговицы

    Может быть диагностической

    Ламелляр-ный ихтиоз

    Аутосомно - рецессивный 1:300 000

    От рожде-ния

    Большие, грубые

    Вся поверхность тела; на ладонях и подошвах кожа утолщена

    Выворот века

    Диагности-ческая

    Эпидермолитический ихтиоз

    Аутосомно-доминант-ный

    1:300 000

    От рожде-ния

    Толстые, бородавчатые

    Большая часть тела; в кожных складках бородавча-тость

    Пузыри

    Диагности-ческая

    1   ...   35   36   37   38   39   40   41   42   ...   47


    написать администратору сайта