Главная страница
Навигация по странице:

  • Обязательное медицинское страхование, его субъекты

  • Гражданин (застрахованный)

  • Страховая медицинская организация (страховщик)

  • Лицензирование – выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление определенных видов услуг медицинской

  • Аккредитация - определение соответствия медицинских учреждений установленным профессиональным стандартам.

  • Федеральный и Территориальные Фонды обязательного медицинского страхования

  • Целей медицинского страхования


    НазваниеЦелей медицинского страхования
    АнкорLektsia_1_OMS.doc
    Дата29.01.2017
    Размер264 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаLektsia_1_OMS.doc
    ТипЛекция
    #981
    страница1 из 5
      1   2   3   4   5


    Лекция 1

    Особенности медицинского страхования в РФ (история становления). Федеральная, областная Программы государственных гарантий по обеспечению населения медицинской помощью.
    Необходимость медицинского страхования вытекает из основных особенностей рынка медицинских услуг, одной из которых является «неопределенность».

    Для каждого человека болезнь чаще всего непредсказуема, поэтому «спланировать» ее наступление, а вместе с ней и необходимости финансовых затрат (на медикаменты, обследование, лечение, на повседневные нужды при утрате трудоспособности) невозможно. Более того, помощь может оказаться весьма дорогостоящей и недоступной при необходимости одномоментной оплаты. Противостоять финансовому бремени непредсказуемых и неопределенных затрат может страхование. При этом люди, как правило, страхуются не от плохого здоровья, а от будущих финансовых расходов связанных с этим.

    В качестве целей медицинского страхования можно назвать:

    1. Гарантию гражданам за счет накопленных в страховых фондах средств получения медицинской помощи определенного качества при возникновении страхового случая - заболевания, травмы, несчастного случая и др.;

    2. Гарантию производителю медицинской помощи оплаты затрат, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам.

    Поставленные цели могут быть достигнуты путем решения следующего комплекса задач медицинского страхования:

    • создание системы субъектов - юридических лиц, законодательно отвечающих за формирование медико-технических условий для обеспечения оказания высококачественной медицинской помощи населению;

    • децентрализация жесткой системы управления здравоохранением, предоставление права принятия решений учреждениям здравоохранения, обеспечив с правовой точки зрения их деятельность как самостоятельно хозяйствующих субъектов;

    • демонополизация государственной системы здравоохранения, обеспечение участия в системе медицинского страхования производителей медицинских услуг независимо от формы их собственности;

    • обеспечение правовой и социально-экономической защиты интересов потребителей медицинских услуг с использованием института квалифицированных посредников (страховые компании);

    • укрепление и расширение использования экономических методов управления: со стороны производителя - создание экономической заинтересованности в результатах своего труда, со стороны потребителя - воспитание личной ответственности за состояние своего здоровья, а также создание условий заинтересованности в сохранении и укреплении здоровья.

    Закон «О медицинском страховании граждан РСФСР» был принят 28 июня 1991г., однако он оказался не совсем работоспособен, так как не содержал четкого механизма реализации. Поэтому, законом от 2 апреля 1993г. «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» были внесены поправки в первоначальный закон от 28 июня 1991г., фактически положившие начало масштабному становлению системы медицинского страхования.

    Закон определил два вида медицинского страхования, каждый из которых имеет свои принципы и финансовый механизм реализации – обязательное и добровольное (сравнительный анализ представлен в табл. 1). Согласно ст. 1 закона «О медицинском страховании граждан в РФ» (здесь и далее по тексту даются выдержки и ссылки на закон в редакции от 2 апреля 1993г.) обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования, обеспечивающего всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. То есть, ОМС имеет государственный характер, является всеобщим и представляет собой форму социальной защиты интересов населения в сохранении и восстановлении здоровья в сложных социально-экономических условиях перехода страны к жестким рыночным отношениям. у Основные принципы ОМС:

    • сохраняются положительные стороны государственной системы здравоохранения - бесплатность медицинской помощи (в момент получения) в пределах программы ОМС, всеобщность и доступность;

    • используются принципы «социальной справедливости» и «общественной солидарности», когда « богатый платит за бедного»,« здоровый за больного» (такие принципы заложены в системы медицинского страхования большинства государств с социально ориентированной экономикой);

    • в связи с высокой степенью финансового риска данный вид страхования носит безвозвратный характер;

    • выбор пациентом врача и ЛПУ (в рамках договоров ОМС) предполагает по сути отмену участково-территориального принципа организации медицинской помощи, существенно возрастает роль первичной медико-социальной помощи.

    Обязательное медицинское страхование, его субъекты

    Как было отмечено ранее, обязательное медицинское страхование в РФ является составной частью государственного социального страхования. В структуру системы ОМС входят следующие субъекты: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение.

    Гражданин (застрахованный)

    Граждане РФ в системе медицинского страхования (ст. 6 Закона) имеют право на:

    • обязательное и добровольное медицинское страхование,

    • выбор СМО;

    • выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

    • получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

    • получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

    • предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

    - возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

    Лица, не имеющие гражданства, на территории РФ имеют такие же права и обязанности в системе ОМС, как и граждане РФ (Ст.7 Закона). Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, а также иностранных граждан, временно находящихся в РФ, осуществляется на основе двухсторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан, либо в порядке, устанавливаемом Правительством РФ.

    Медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между страховыми медицинскими организациями и страхователями. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор страхования, получает страховой полис. Страховой полис находится на руках у застрахованного

    Форма страхового медицинского полиса для ОМС утверждается Правительством РФ.

    Страховой медицинский полис ОМС имеет силу на всей территории РФ, независимо от места его выдачи, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

    Страхователь

    Страхователями при ОМС являются:

    • для неработающего населения (дети, учащиеся и студенты дневных форм обучения, пенсионеры, инвалиды, зарегистрированные в установленном порядке безработные) - органы исполнительной власти соответствующей административной территории;

    • для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий, т.е. лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

    Страхователь имеет право на (из ст. 9 Закона):

    • участие во всех видах медицинского страхования,

    • свободный выбор страховой организации,

    • осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования.

    (Предприятие-страхователь имеет право на привлечение средств из прибыли на ДМС своих работников).

    Страхователь обязан:

    • заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией,

    • вносить взносы в порядке, установленном Законом и договором медицинского страхования,

    • в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан.

    Страховая медицинская организация (страховщик)

    Страховщиками в медицинском страховании выступают юридические лица с любыми, предусмотренными законодательством РФ

    формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься указанным видом деятельности.

    Лицензии на право заниматься медицинским страхованием выдаются в настоящее время департаментом по надзору за страховой деятельностью Министерства финансов РФ (Ранее лицензии выдавались Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, которая позже вошла в состав Минфина РФ).

    Страховые медицинские организации (СМО) не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями СМО.

    Страховая медицинская организация имеет право (ст. 15 Закона):

    • свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования,

    • участвовать в аккредитации медицинских учреждений,

    • принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги,

    • предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине,

    • устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию.

    Страховая медицинская организация обязана:

    • осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе,

    • заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС,

    • с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы,

    • контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора,

    • заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительными социальных услуг гражданам по ДМС с любыми медицинскими и иными учреждениями.

    СМО не вправе отказать страхователю в заключении договора ОМС, который соответствует действующим условиям страхования.

    Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утверждено постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11.10.93 №1018. В соответствии с указанным Положением СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности. На право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия. Для осуществления ОМС СМО должна обладать уставным капиталом, равным не менее, чем 1200-кратному минимальному размеру оплаты труда, установленному в соответствии с законодательством РФ.

    Бухгалтерский учет в страховых медицинских организациях по операциям ОМС ведется применительно к Плану счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности предприятий и Инструкции по его применению, утвержденных приказом Министерства финансов РФ от 31.10.2000г. № 94н (признан не нуждающимся в государственной регистрации по письму Министерства юстиции РФ от 09.11.2000г. № 9558-ЮД).

    Медицинское учреждение

    Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются (ст.ст. 2,20,21 Закона) имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

    Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования, а также имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

    Для получения лицензии медицинское учреждение должно пройти лицензирование. Кроме того, для получения определенной квалификационной категории (I, II, III, IV), подтверждаемой сертификатом, медицинскому учреждению необходимо пройти аккредитацию.

    Лицензирование – выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление определенных видов услуг медицинской деятельности.

    Лицензированию подлежат медицинские учреждения независимо от форм собственности.

    Постановлением Правительства РФ от 21.05.2001г. № 402 утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности, установлены единые размеры платы за рассмотрение заявления о выдаче лицензии, за выдачу лицензии, ее переоформление. К Положению прилагается Перечень работ и услуг, входящих в медицинскую деятельность, осуществляемую на основе лицензии. Положение определяет порядок лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы, а также гражданами, занимающимися предпринимательской деятельностью без образования юридического лица (индивидуальными предпринимателями).

    Лицензирование медицинской деятельности осуществляют органы исполнительной власти субъектов РФ, определяемые в соответствии с законодательством субъектов РФ.

    Для этого, как правило, при органах исполнительной власти субъекта РФ создаются лицензионные комиссии (лицензирующие органы) с участием представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, ТФОМС, медицинских учреждений, страховых медицинских организаций, общественных организаций.

    В Положении о лицензировании медицинской деятельности представлен установленный перечень документов, представляемых соискателем для получения лицензии, при этом требовать иных документов не допускается. Устанавливается 30-дневный срок от даты приема заявления со всеми необходимыми документами, в течение которого лицензирующий орган должен принять решение о выдаче или об отказе в выдачи лицензии. В Положении также указаны конкретные основания для отказа в выдаче лицензии (1. Наличие в документах, представленных соискателем лицензии, недостоверной или искаженной информации; 2. Несоответствие соискателя лицензионным требованиям и условиям). Очевидно такие требования установлены для снижения уровня бюрократизации при проведении лицензионной деятельности.

    В соответствии с п. 14 Положения в лицензии указываются:

    • наименование лицензирующего органа;

    • для юридического лица - наименование и место нахождения, идентификационный номер налогоплательщика; для индивидуального предпринимателя - ФИО, данные документа, удостоверяющего личность, идентификационный номер налогоплательщика;

    • лицензируемая деятельность (с перечислением работ и услуг, осуществляемых лицензиатом);

    • лицензионные требования и условия;

    • срок действия лицензии;

    • дата принятия решения о выдаче лицензии;

    • номер и дата выдачи лицензии, идентификационный номер налогоплательщика.

    Надзор за соблюдением лицензиатом лицензионных требований и условий осуществляется государственными надзорными и контрольными органами, а также лицензирующим органом в пределах их компетенции.

    Действие лицензии может быть приостановлено лицензирующим органом в случае выявления лицензирующим органом, государственными контрольными и надзорными органами нарушений лицензиатом лицензионных требований и условий, которые могут повлечь за собой нанесение ущерба правам, законным интересам и здоровью граждан, а также невыполнения лицензиатом решений лицензирующего органа, обязывающих лицензиата устранить выявленные нарушения.

    Лицензия может быть аннулирована только решением суда на основании заявления лицензирующего органа или органа государственной власти в соответствии с его компетенцией в случаях обнаружения недостоверных или искаженных данных в документах, представленных для получения лицензии, неоднократное или грубое нарушение лицензиатом лицензионных требований и условий, незаконности решения о выдаче лицензии.

    Аккредитация - определение соответствия медицинских учреждений установленным профессиональным стандартам.

    Аккредитации также подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Проводят аккредитацию аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских страховщиков. На территории ряда субъектов РФ, в том числе в Иркутской области, действуют объединенные лицензионно-аккредитационные комиссии.

    Бухгалтерский учет и отчетность в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС, осуществляется в соответствии с Инструкцией по бухгалтерскому учету в бюджетных учреждениях, утвержденной приказом Министерства финансов РФ от 30.12.99г. № 107н (зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ 28.01.2000г. № 2064).

    Федеральный и Территориальные Фонды обязательного

    медицинского страхования

    Федеральный фонд ОМС (ФОМС) и территориальные фонды ОМС (ТФОМС) не относятся к субъектам медицинского страхования, но в системе ОМС играют исключительно важную роль.

    В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации (в редакции от 31.07.1998г. № 145-ФЗ) государственный внебюджетный фонд - это фонд денежных средств, образуемый вне федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ и предназначенный для реализации конституционных прав граждан на пенсионное обеспечение, социальное страхование, социальное обеспечение в случае безработицы, охрану здоровья и медицинскую помощь. Причем бюджеты государственных внебюджетных фондов относятся к первому уровню бюджетной системы РФ, а бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов - ко второму уровню.

      1   2   3   4   5
    написать администратору сайта